1980年，大卫·宾德莱顿第一次向我谈及这个想法，并且在《问诊——教与学的方法》（牛津大学出版社，1984年出版）一书中运用了这个概念，接下来又在《新交流》（牛津大学出版社，2003年出版）一书中使用了这个概念。

        当患者来到医生面前并进行一定的交流后，他们被改变了——不一定是医生所希望或期待的方式，但对健康的理解的确发生了改变。有一点对我们是非常重要的，那就是应分析医生与患者接触后，对患者随后产生的有关健康和疾病的行为与信念的影响。

        上一章我们已经讨论了一些影响患者决定是否去就诊的问题，以及他们理解健康的影响因素。现在让我们思考一下，作为一个教育者，医生在患者学习循环中的作用。

执行计划

         患者就诊之后，他们会立刻作出决定是否听从你的建议，且可能有很多原因使他们可以听从你的建议。首要的，也是最重要的原因是他们信任你、理解你，并且他们对病情的诊疗想法很接近你的建议，也包括出于对你职业的尊重而听从。这样可能产生以下的情况：你的建议虽然不是患者期望得到的结果，但因为你是医生，他们愿意一试，或者他们被吓得不得不服从。

        问题是，正如在第二章末尾提到的那样，50%以上的患者不能很好地听从医生的建议，并且不执行计划。最可能的原因是，这是你的诊疗计划，而不是他们自己的。请看下面的例子。

        一位50岁的男性患者，被他的家庭医生转诊到医院的心脏科门诊。全科医生在转诊信中写道：“该患者近3个月出现间歇性胸痛，胸痛有些冠心病的特点，如胸痛与活动有关并向左臂移动等。休息时心电图正常，血压150/85mmHg其他无明显异常。他每天吸20支烟，是汽车厂装配线的工人，既往病史无特殊”。

        心脏科门诊像往常一样忙碌不堪，但你依然会详细地询问他的病史，并做了全面的体格检查。与他的家庭医生一样，你认为患者有心绞痛的可能性，就给他预约了运动平板试验，并给了他一些疼痛发作时放在舌下含化的硝酸甘油片。之后，你发现他并没有来做踏车试验，为什么？

         上述例子的答案很简单，他认为你和他的家庭医生建议的诊疗计划是错误的。他因为胸痛去看家庭医生，担心医生告诉他患了早期食管癌，因为他父亲是因胸痛而发现患食管癌的。他也想过胸痛可能与心脏有关，但又感觉不太符合想象中的心绞痛。他不明白家庭医生为什么没有提及癌症，也没有问起喉咙的问题。此时他担心家庭医生确实认为他患了癌症，因此把他转诊到了医院。他如约到了医院，他以为医院的医生会给他做排除肿瘤的检查。当他发现你和家庭医生一样只关注他的心脏时，他感觉不必执行你的计划。他认为你没有考虑他可能患癌症，而他也不担心自己的心脏，所以不打算做任何检查，除非有其他原因使他回到医生那里。

        再举个哮喘的例子。2006年Chest杂志上登载的一篇文章提示，一个简单的问题就能识别那些认为哮喘不是一个慢性疾病，也不必进行长期治疗的患者：“你认为你的哮喘一直存在，还是仅仅在有症状时你才有哮喘？”结果，此研究中的53%的住院患者认为，“没有症状，就不是哮喘”。

 改变焦虑程度

        大多数人马上想到的是看医生会减少患者对疾患的焦虑。然而，这种想法并不总是正确的。我们举一个关于头痛的简单例子。

在我工作的城市，大约有100人每天晨起时头痛，只有一两个人来就诊，而他们并非总是这100个人中最担心的人。

第一个患者是一位25岁的女性，她担心自己反复发作的头痛可能是得了脑肿瘤，希望能得到认真而适宜的检查及治疗。她今天来是因为头痛得特别厉害，昨晚还同男朋友因为一个关于癌症误诊的电视节目吵了一架。短促的交谈，我虽未能明了上面所发生的一切，但我发现她确实很担心脑肿瘤。当允许她谈及脑肿瘤时，我看到她如释重负。我为她做了详尽的检查，包括眼底等。当然，这样做既是为了诊断，也是为了治疗的考虑。经过讨论、解释、建议，并告知今后必要时需随访的安排后，她的焦虑感已比来时明显减轻了。她的健康观已有所转变，但这种转变是脆弱的，她回家后不会有太大的改变。

         第二个病人是一位56岁的银行家。他说他不太担心最近开始出现的偏头痛，因为他母亲在他这个年龄时也开始有偏头痛。他想要一个新的注射的止痛剂，或者一些类似于在晚报上看过的药物。经过常规的问诊、检查等程序后，我发现他的左侧眼球震颤、左眼视神经乳头水肿、右眼眼底视盘模糊等，这些情况引起了我的重视，他需要立即咨询神经科专家。当然，这增加了他的焦虑程度。

        在全科医师诊所这是比较少见的例子——大多数头痛并非是由肿瘤引起的。这个例子是为了说明一个显而易见的道理：一次成功的就诊会提高患者的焦虑程度。虽然这个道理较为浅显，但请牢记在心，特别是当你阅读有关改变焦虑程度文章的时候。

        再回到第一章李太太的例子。当李太太第一次去看家庭医生时，医生仔细检查了甲状腺，并做了血液检查，医生和李太太都没有提及癌症。医生是否认为她患了癌症，但不想让她害怕才没有谈论肿瘤吗？血液检查是有关癌症的吗？医生确实提到了去医院的事，这是否为了去看肿瘤科专家？她离开时的焦虑程度并没有减轻。

        还记得在医院时的交谈吧。你认为她的焦虑程度会怎样变化？如果她非常担心可能要进行的治疗，而你的解释丝毫没有减轻她的焦虑，她对自身健康的理解也就不会有变化，很可能不执行你的治疗方案。

尽管医生的谈话方式对患者焦虑的影响有时是短暂的，但仍值得反复强调。令人尊敬的医学权威有减轻患者焦虑的本领，但代价却是降低了患者的自主性。然而，给患者太多的自由性也可能加重患者的焦虑。这是一个值得你付出努力去平衡的困难的等式。与患者分享诊疗信息并理解患者，似乎是最好的折衷方案，这个方法最有可能提高患者的自主性，又抑制焦虑的增加。

        关于焦虑，最后要说的是被心理学家所钟爱的著名的焦虑相关曲线，在到达某点之前，随着焦虑程度的增加，执行的程度也逐渐提高。到达某一点后，开始变得平稳，然后逐渐降低。这个曲线同样有益于医生。如果患者过于焦虑或担心，他不会去做哪怕是对己有益的事。这也许是为什么把装在玻璃瓶子里的癌变坏死的肺展示给吸烟者，以此来帮助他们戒烟的方法常常无效的原因，因为这个方法把大多数吸烟者推过了曲线的顶点。对肿瘤的过度恐惧会使患者呆滞而不为。

满意度

        在许多医患交流的文章中，满意度是一个常用的评价指标。非常简单的等式是：满意度高=好，满意度低=不好。但在生活中往往不是如此的直接简单。即使很多健康信息得到了一些专家的赞成，但其中很多信息并不令人满意。例如，目前对生活方式的建议成为一种持续的时尚。某患者因咳嗽看医生，医生告诉她应该先戒烟、减肥、做宫颈涂片、检查乳房、验血胆固醇等，然后告诉患者不能开给她任何止咳药。社区的大部分人对这样的做法十分不满意!但大部分医学专家却认为这样做是正确的。

使大多数患者满意的一个简单方法就是满足他们的需求。大多数替代治疗就是基于这个原理。传统的烤豆疗伤策略就是建立在这个原理之上的：医者总是能够找到一个让患者满意的说法。

        老王，很高兴你的情况好转了，我们会再给你加些烤豆的剂量。

        你的情况还没有改善。别担心！我们给你换一种在非洲可哇克山上用手工采摘的烤豆。

        我相信只要你减低那么一点点烤豆的剂量，你很快就会好转。 

        总之，不外乎正确的剂量、剂量过多、剂量过少，或者种类不对几种情况。有些医生也不能免俗，有时也会用这个伎俩，只是好像不太擅长而已。

        事实上，患者的治疗要求往往也有不合理的，如使用不必要的抗生素、超长时间的诊疗、毫无必要的手术及超出你所能提供的要求等等。这说明，单纯满足患者的目标不是一个好目标。我们需要更加完善的诊疗方式，而不是简单地满足患者。很显然，患者的满意度是一个错综复杂的指标，需要仔细地加以探讨。

        有关满意度的一些事实是很清楚的。一个患者在就诊过程中的满意度与所给予他的信息的多少密切有关。1998年，一个综述在总结分析了40个有关患者满意度的研究后得出结论：医生提供的信息与患者的满意度正相关。尽管过多使用封闭式问题似乎产生更多的负面结果，但在就诊过程中，医生的友善、客气、温暖等正面的情感表达与患者的满意度正相关；而负面情感（如恼怒、生气等）的表达，则与患者的不满意程度密切相关，这丝毫不奇怪。

        1997年，一个初级保健研究分析了716个就诊过程，包括喉咙痛、同事的表现等，结果发现越是满意的患者，病情恢复得越快。而且医生处理患者所关注问题的好坏程度与患者的满度紧密相关。研究指出：做到这点不容易。

        有证据显示，满意的患者更易于接受医疗建议。因此，让我们的患者满意好像很重要。没有证据显示时间会对患者的满意度产生什么影响，而交流的内容及交流的风格则会影响患者的满意度。似乎热情、和蔼的医生较那些冷淡、商人味的医生更会令患者满意，其中“正面形象”起到很好的作用。研究同样显示，医生讲得太多会降低患者的满意度，而能认真倾听与理解患者的感觉则可提高满意度。所以，让患者满意并不困难，因患者喜欢微笑的、能友善而认真倾听他们诉说的医生。在这样的氛围下，可能乐于接受一些不太令人愉快的健康信息。

 中期结果：一致、顺从与信奉

        立刻作出坚决执行有关计划的决定，与完全、持久地履行全部计划是有区别的。前者可能会随时中止履行计划，其中患者对医疗建议的误读是医生面临的主要挑战。但也有争论认为，患者对医疗建议在理解上持有的隐隐怀疑态度是有益的。如果医生真的希望患者能履行我们认为对患者有益的方案，最好先要确定我们的建议是非常正确的。

        如果患者理解并相信你的解释，那就会坚持治疗。有些患者可能仅仅因为这是医生的建议而听从，但大多数患者则是因为他们的理解与医生吻合，并且能够在具体安排上与医生步调一致——这就是所说的“一致性”。与患者分享对医疗建议的理解，应该是医生的基本目标。《英格兰医学杂志》中一篇题为《从顺从到一致》的文章，讨论的就是这个问题。

        有一个医生了解甚少但非常有趣的领域，即患者从他们是否依从医生的建议中学到了什么

        约有99%的患者依据自己的健康信念理性地行动，尽管他们的信念可能不合理。例如，患者A因为喉咙痛向医生要青霉素。医生用青霉素给他治疗，并且使他恢复了健康，这更加巩固了他的信念——青霉素能治疗喉咙痛。患者B与A情况完全一样，却没有好转，他从中得到了什么体会？青霉素不能治疗喉咙痛吗？这种抗生素不是强力有效的药物，还是医生没能正确选择好药物？比如，以前我总是吃绿色药丸，而这次医生给我开的是红色药丸，所以没有作用。医生总是正确的，可能是病毒感染，所以对青霉素治疗没反应。医生可能忽略了对其他严重疾病的诊断？这个医生水平差，下一次看别的医生，等等。患者B的另一种可能是听从医生的部分建议。约1/3的患者偶尔服用一些药物，但达不到有效的血药浓度（但他认为已听从指导），患者B可能就是其中的一个。

        患者C会是怎样呢？他来医院是想开病假条的，结果医生却给了他一些不想要的药片，他没吃药也好了。“我真搞不懂，现在的医学院怎么教的，医生总是不分青红皂白就给患者开药。”患者D，也开给了她青霉素，但她没有吃。因为上一次青霉素治疗后，她患了口腔霉菌感染，现在她感到既不适又内疚。如果她再去找医生，只能撒谎说吃了这个药物。这仅是患者履行或不执行医生建议的部分例子，像这类信息我们又知道多少呢？

        回到李太太的例子，把她放入以上4种角色，假若她患有毒性甲状腺肿大。

        情况A，她同意治疗，消除了对生育的担心后接受治疗，虽然这个治疗不太令人舒服，但她对此已经有了心理准备。她感觉稍好些，感激你的关心。她还是担心甲状腺的那些肿块，但现在能接受任何进一步的建议，比如手术。

        情况B，她对治疗感到非常沮丧，感觉糟糕透顶。她知道得很少，甚至没有得到有关治疗方案的任何解释，因此，完全没有做好治疗的准备。她不得不一个人呆在偏僻的小房间里，远离他人。这使她感到非常恐惧，甚至她的丈夫也只允许通过铅窗看她。在她住院的3天里，没有人和她说过什么话，每次用完餐后也是由戴着口罩和橡皮手套的工作人员收拾的。她更加确信她不能生育了，质疑你的诊断是否正确，或者你的治疗是否错误。她在医院很不开心，极有可能拒绝任何随访。

        情况C，因为害怕，她没来做治疗。至少她现在感觉还好，认为你的治疗方案是危险且不必要的。关于是否需要手术，她不相信你的建议，而可能回去向她的全科医生咨询。由于她的全科医生一开始就把她送进这家医院，全科医生在她心目中的印象也褪色许多。

        情况D，与情况C同样的原因，李太太拒绝做治疗。但发现自己越来越瘦，这使她更加害怕。她不敢去找她的全科医生，因为她没有听从医生的建议。

        当然，疾病过程的转变很容易使患者从一种情况转到另外一种情况。她从这些经历中学到的东西也在不断更新，她的健康观会随着每次她所见到的医生以及就诊结果的不同而改变。

         医患交流的一个主要问题在于医生和患者的参照体系不同。医生被科学化地训练，学习数以千计的新词汇，将有关疾病的诊治模式深深地印在脑海里，而患者不是这样。医生和患者都是有理由才相信并做他们所需做的事情的——问题在于，他们的理由是不同的。以高血压为例，在便宜的电子血压计出现以前，只有医生才能诊断高血压。医生坚持告诉他们的高血压患者：高血压可以是没有症状的，而且唯一有效的治疗就是规范用药，经常测量血压。多数患者不能理解这个说法，而是用更加通俗易懂的解释来帮助理解和处理高血压，结果是依从性问题提早浮出水面。多数患者认为，高血压是一种描述，应依据自己的感觉好坏决定是否服药。如果他们感觉头痛，有点紧张，就认为自己明显血压高了，需要吃药了；当他们感觉比较平静、放松的时候，则认为不需要吃药。这也很有逻辑性，但他们用的是非医疗参照体系。

        患者是否依从治疗导致学习循环的最终结果，正如斯蒂芬森和韦伯（1975）所指出的： 

要的悖论：

         在就诊过程中，医生作决定，而就诊结束后，患者自己作决定。 

 共同决定

        我的好朋友戴维·史密斯是美国医学伦理学方面的教授。他在研究英国、美国、澳大利亚，各国家的患者关于就诊过程中的喜好时发现，大多数的患者愿意与医生共同作出治疗决定，而不是单纯向医生表达自己的决定或独自作决定。后来的许多研究也证实了这个观点。

        1990年，李斯磊进行了一项研究，把患乳腺癌的患者分为3组，分别由3组外科医生实施治疗：第一组进行乳腺切除术，第二组进行保乳手术，第三组患者可以选择手术方式。3组患者术后3个月、12个月时都存在着不同程度的心理问题，并且在乳房切除组与保乳组之间没有显著性差异。但在第三组，即使包括那些实际上没有什么选择余地的患者中，仍然显示比其他两个组有显著减低的焦虑和抑郁的情况。最近，布瑞恩·麦克·肯思——一位聪明的苏格兰全科医生，用录像带片段的方式显示了患者参与决定的5种不同的方式。他发现，患者参与共同决定的意愿程度是不同的，这种不同取决于患者存在的健康问题。有心理方面问题的患者更愿意共同作决定；患者的疾病越严重或躯体的问题越多，就越喜欢直接了当的方式；社会地位和教育水平越高，参与决定治疗方案的愿望越强烈。他们之间的差异是巨大的。因此，医生必须了解每个患者能在多大程度上愿意参与共同决定。

         无论对医生还是患者来说，共同作决定都不是一件容易的事，但它能够并且应该在绝大多数的就诊过程中体现出来。我们在后面的章节中还会反复提到这个话题。

 长期的效果：健康的变化

        我们都想弄懂自己健康的变化，并试图把这些健康的变化与之前的某些改变联系在一起。例如，某患者患了重感冒，如果在喝了一大杯某种饮料后的第二天早晨症状有所改善，她就可能相信这一大杯饮料是治疗感冒最好的措施。而如果医生给另外一个患者开了抗生素，并且没有向患者解释它的作用，这个患者就会认为抗生素能治疗感冒。这两个患者所得到的信念属于盲目相信的范畴，这无论对患者还是对医生都没有什么帮助。

        慢性患者反复固定的就诊，可以导致有益的或无益的健康策略。例如，哮喘患者依赖吸入剂治疗，糖尿病患者容易形成异乎寻常的饮食控制信念，高血压患者害怕进行锻炼，等等。

躯体化症状

        就诊过程的最终效果是医生正在开始重视的领域。躯体化症状这个词虽然不太好听，且很难说清楚，但它指的是一种患者在超出情感反应之外产生的躯体症状的倾向性。医生面对患者的大量主诉而竭力诊断出的所谓疾病，会助长或诱导患者的这种倾向性，而且患者一旦形成自己患有某种疾病的想法就很难消除。有躯体化症状的患者一般很少公开谈论他们的情感，常常把模糊零乱的故事联系到固定的奇怪的躯体症状上去。这样的患者也总想有一种外在的控制力。大多数患者都不能用器官的病变来解释躯体的不适。低级的躯体化症状很常见，特别是在社区基层医疗过程中。2003年的一项研究显示，全科医生至少要花20%的精力去处理这类问题，他们很需要一些不太复杂，且能够有效解决躯体化症状的方法。

          记住你能影响患者健康观的机会并不多，除了一些极端的例子之外，患者并不经常找医生就诊，特别是年轻人和中年人。这也正是我们相对很少能够改变大多数患者健康观的原因之一。

彼得·泰特，1968年毕业于纽卡索大学。作为一名全科医 生，在阿宾顿工作了30年。1976年至2003年期间，他还担任全科医学的教师，其中有8年时间担任全科医师培训项目课程负责人，在医患交流方面有着丰 富的教学经验。自1981年起，他被任命为皇家全科医学院会员资格考试考官，并自1996年起负责就诊录像部分的考试。2006年3月退休后被委任为考官 小组召集人。他曾主编《医患交流》和《新交流》（均由牛津出版社出版）。

本文经译者许可后转载！