你的感觉与你所知道的同样重要 

医生的认识循环

     实际上，医生的认识循环就是诊疗过程中患者学习循环的另外一面。大多数患者并不经常按照学习循环的内容去做，而医生却始终遵循认识循环。过去的30年里我每年平均看6000 个患者，总计已经看了180000个患者。我想在这么多的患者中，我从多少个患者那里学习到了东西？我们时常被告诫从经验中学习，大多数医生很快有了大量的看病经验，但他们从这些经验中学到了多少？ 医生的认识循环，如图5-1所示。

               图5-1  医生的认识循环

躯体及情感状态

     医生自身感觉的状态会影响医生的接诊。如果医生患了感冒却仍然要上班，那就很难保持大脑能够快速运转，并迅速作出判断。尤其是当大多数患者状态明显比医生好时，医生的积极性也将大受影响。很显然，医生自身的状态好，其接诊的质量也就好。但很多医生在内在目标的驱动下，常常长时间超时工作。其实，如果他们能够在适当的时候停止看患者，对患者只会更好。

    心理健康较躯体健康更加微妙，更加难以察觉。医生易患酒精中毒、抑郁性疾病和慢性紧张性疾患。呆板、孤单、像传教士那样的医学信条迫使他们在各种情况下都要坚持工作，很少向同行求助，否则会被视为弱者。有关医疗部门正逐步认识到医生在心理方面的需求。如果你发现你的心理有压力感，讲给你的朋友听，越早寻求帮助越好。

     价值、信念、态度和自尊：像患者一样，医生在问诊中，也具有因自身所受的教育、文化和经验而产生的信念、道德观和态度。这些思考和感觉事务的方式，将对医生如何接诊患者产生影响。下面举几个例子 加以说明。

•        如果我是一个无神论者，我就不可能让一个临终的患者去寻求上帝的安慰。
•        如果我崇拜生命的神圣，我决不会推荐终止妊娠或卷入安乐死的讨论。
•        如果我是政治上的左派，我会坚决反对把健康服务自由市场化的政策，并且还会在其他场合表达我的反对意见。
•        如果我相信主动给予他人以生活方式的劝告是对个人自由的侵犯，我就不会经常这样做。即使我这样做，也是三心二意的，或者因为只有这样做才能得到诊疗费。
•        如果我相信我的职责就是诊断那些严重的病例，我会认为患者的想法、担心相对而言都是无关紧要的。
•        如果我相信对患者隐瞒其病情的严重性是对患者的保护，我会这样做的。
•        如果我认为获知患者的想法和焦虑是很重要的，我就会尽力地去做。

     如此等等。

     想想你自己的信念和态度，它是如何影响你接诊或感觉患者的方式？你会偶尔妥协吗？你能判断对自己态度的正确性吗？对同行呢？你能说你具有接纳患者的观点、信念的态度吗？ 把患者的价值与他们的知识和信念等同起来，将你的观点凌驾于患者的观点之上，这是一个恰当的评判态度吗？

     自尊是相对的，对此可思考一些问题：我们的地位是什么？地位对我们有多重要，以及如何激发它？我们需要变得更强势以保护自身脆弱的自尊吗？在诊疗过程中，你是以这样的方式来增强自尊的吗？或者这对你是不太重要的因素？朋友或同行的赞同对你很重要吗？当你与患者交流时，如何维持你的自尊？如何培养你的自信？

     直觉和知觉

     两者都包含天生的因素和后天学习的因素。直觉的医疗行为可能基于经验——一种有效的短突触环路——但有些医生更擅长于此道，认为直觉越多越有经验。但你在学习时，不要太多地相信直觉。你要回溯、反复检查、整理你的直觉思维，直到你找到一条符合逻辑的路径。

     知觉一定要通过学习获得。柯南·道尔笔下的施洛克·福尔摩斯是知觉的典范之一，这个人物取材于一位爱丁堡的资深医学专家。接诊患者时，视、问、查体是你培养知觉技巧的基础。 仔细地看、认真地听患者说出来的（或没有说出来的话），并理解他们，你才能真正看到一个栩栩如生的患者。

   “医学化”倾向

     伊万·伊里奇创造了这个很难听的词，用它来描述一种倾向。即把模糊的症状归类，然后按照类别将其标上某种疾病的标签，再按照传统医学模式进行处理的倾向。在处理我们人类每天都会经历的情感创伤方面，这种倾向性尤为明显。例如，不愉快是人之常情，而“抑郁”却是需要治疗的疾病。

     这种方式会创造疾患。例如，当患者发现患有轻度高血压并知道这个事实后，会突然出现许多原先没有的症状，如阳痿的发生率增高、体育活动的参与率减少50%以上、恐慌发生率成倍增加、对自己的看法改变了等等，并且这些情况发生在任何一种药物的不良反应明确出现以前。想一想这其中的原因。突然告诉一个正常人有“血压高”不是核心问题，他或她对自身的理解才是导致情况显著恶化的原因。因此，你必须十分肯定你的诊断和随后的治疗是适宜的，并且会超过诊断本身对患者所造成的伤害。

     在日常生活中，也存在医学化倾向——包括鼓励人们为生 活和健康的微小变化而就医，个人的自主性逐渐丧失；依赖于医学专业，关于饮食、锻炼、恋爱以及日常生活方面建议的社会团体在逐渐产生。2002年4月，《英格兰医学杂志》在标题为“过度医疗”的文章中，就专门讨论了这种逐步蔓延的“医学化”倾向的危险性。

     下面是从中引述的两个例证。

     如果我们选择将自己的生存全部“医学化”就会发现我们的生活变成一个病理学过程，致命性的性病在出生时就可以预期诊断了。

                                                                                                                                                                    ——米切尔·欧丹尼尔

     我不吸烟、不喝酒，从不在外呆得很晚、也从不与陌生女人上床。我饮食健康、生活规律。但这一切就会改变——当我出狱的时候。

                                                                                                                                                                                       ——格拉非妥

    如果作为医生，有意无意地赞成这种广泛扩展的倾向，这将影响我们诊疗的方式和诊疗的结果。一个医学化的医生与一个躯体化症状的患者是糟糕的组合。 

    限制

    做到好的咨询并不容易，而现代的环境能够且已经使得咨询过程变得更加困难。那些鼓励人们奔向健康生活方式的健康促进策略，阻碍了开放的以病人为中心的诊疗方法，时间限制了多样性。在每次的咨询过程中，都隐伏着面对患者投诉的恐惧。 社区医疗服务的持续性也被打破了。社区需要利用其他资源的支持，但这些资源常常是稀缺的，很难满足患者的期望。疾病的诊断和预后的不确定性，给我们医生以持续的压力。但是，不要太悲哀——哪里都会有限制。如果你有心，就可以在大多数时 间里超越这些难题。

    知识、技术和理解

    这是一个与医学院校相关的传统领域。公众来看医生，是因为医生所拥有的知识，以及运用这些知识的技巧。医生学习疾病和诊断疾病的技术并治疗疾病，也听到过很多格言，如“诊断、诊断，诊断才是最重要的”。医生学习医学知识的过程是艰苦的，如在散发着“可爱”气味的尸体旁，为寻找变异的神经而苦干；死记硬背难懂的三羧酸循环，并被多项选择题搞得精疲力竭。我们被教导以超越敌手的方式学习，看小说都会使我们有犯罪感，因为应该看的是医学专业书。但有许多东西不是靠学习医学知识获得的，如果我们不认真对待，就不能理解他人及他们那样做的原因。

    医生必须通过接诊患者来增加知识、磨炼技术，尽一切努力增进对疾病、对人和对自身的理解，然后带着所有这些本领去接诊患者。经过与患者互动、交谈、触诊……到诊疗过程结束的时候，对我们而言，有些事情发生了改变，对患者也是如此。让我们看一下可能的结果吧。

    满意度

    我们都想做好一份工作，并引以为荣，这就影响了我们的行为。例如，有证据表明，对工作满意度低的医生给患者开镇静和抗生素之类药物偏多，问诊的时间也较短。为了在诊疗过程中获得较高而稳定的满意度，医生要热爱自己的工作，有合理、清晰、明确的目的，并且需要经常获得支持性的信息反馈，以便知道医生正在做什么、如何提高。估计能够获得这类信息的人不多。

    满意度也与医生的内在目标及针对这些目标的成就感有关。

“那是一次很好的问诊。她来时非常不高兴、我看出了这一点、我让她哭出来、然后她告诉我她真正担心的事。这个医生的目标就是通过增加观察力来提高治疗的效果。

“那是一次好的问诊，因为我诊断出了黏液性水肿。”这个医生的目标是做出了一个好的诊断"

“我对那次问诊较为满意，因为我感觉与患者达到了真正的相互理解。”想一想你在接诊患者时的一些目标，其中哪些使你满意呢？

     情感反应

     如果你的知识和技能能够帮助那些向你求助的患者，无疑是一种巨大的奖励，能令你兴奋、令你情绪高涨，这是其他职业不能相比的。当然也有不利的一面：你也会面对许多令你无能为力的患者，其中一些要忍受极端的痛苦，有些疾病患者从一开始就注定要一直疼痛，直至死亡，医生需要掌握处理这类情感痛苦的策略。许多医生用冷酷、职业化的面具掩饰自己，不体会患者的感受，也很少与患者交谈，把自己“有效地”封闭起来。其实 有许多比这更有效却并不极端的方法。

     如果处理得当，帮助患者患不治之症的患者安详地离开这个世界会得到满意的结果。虽然这样做感情上会很痛苦，但医生可以帮助这些患者度过他们的最后几天、几周或几个月——医生可以与患者分享有关知识，给他们以同情，帮助他们减轻疼痛，增强与其家人的交流，利用其他医疗技术维持患者尚存的机体功能直至死亡，不要抛弃他们。除非是临终关怀专业的医生，大多数医生不会经常看到临终患者，因此也不需要学习这种防护性的交流技术，通常情况下只要“放松些”就可以了。

     诊疗过程中会出现大量的情感反应，如悲观的患者也可以使医生染上悲观情绪。米歇尔·百林特提出，患者给医生的感觉也是发现患者感觉的最好途径。如果你在问诊结束时生气了，那么你的患者可能也会生气。大多数医生都有控制就诊时间的压力，这本身就会产生紧张和挫折感。在一个繁忙的诊所， 医生已经晚下班1个小时了，和善的张太太还在告诉医生她生活中的一些琐事，这样会让医生内心烦躁到极点。

     也有非常难缠的患者，经常以治不好的问题就诊，并要求医生采取措施。这种人被称为“失望者”，多数诊所至少有一个此类患者。医生必须学习如何持有一定程度的幽默感、同情心和如何避免愤世嫉俗的态度。有时看到将要接诊的患者名单确实让你感到沮丧，成为一名高年资医生有个好处——可以把这些患者交给你的下级医生。还有的患者需要你具备圣徒般的耐心，每个医生都应该找到处理这类患者的方法。

     你会听到许多关于“精疲力竭”的话题，这是一个复杂的问题。但从交流的观点来看，一个医生如果越来越厌烦自己的工作，会感到压力越来越大，进而会导致他越来越把自己的工作看得渺小而无价值，这样就会形成恶性循环。结果把患者看作整体的“人”的兴趣下降，不去听患者的讲述，不去探寻他们的担心或恐惧，手术变成类似于治疗喉咙痛、头痛的机械化过程。

     荣格在他很有启发性的《内在就诊》一书中，讨论了医生照顾自己的方式，他将其称之为“看家本领”。其要点是：我们医生应能很好地保持自己的情感平衡，否则不但不能有效地接诊患者，而且连个人生活也会受到影响。我们应该读一读这本书。

     对患者的承诺

     问诊过后，某种契约已经形成，它可以是单薄脆弱的，也可以是约定双方责任的真正合同。作为医生，必须作出承诺，否则就失职了。患者当然希望我们能按照他们的步调进行，并参与其中。在医生的认识循环中，要经历许多不同水平的承 诺， 例如：

•        对一个患晚期进展型乳腺癌的年轻妇女，你非常投入地照顾她和他困惑的丈夫，甚至把自己的电话号码给他们，让他们随时可以打电话与你联系。这就是一种承诺。
•        一个看上去开朗，但有慢性焦虑症的学校教师，惊恐发作越来越频繁。他在你非常忙的时候打电话给你 ，想要尽快看你，你答 应让他在你下班后过来，这是更高水平的承诺。
•        李太太隐瞒了她接受碘治疗的情况，她写信请你去跟她谈谈，你会去吗？她请你与她的丈夫联系并向他解释发生了什么事，你愿意吗？

     医生不可能向遇到过的每位患者作出过深的承诺，否则会陷入困境。但是，医生必须给予每一位患者一定程度的承诺。面对求助的个体，判断他们适宜何种承诺，也是医生认识循环的一部分。

     反馈

     从患者那里得到的反馈是凌乱的，需认真选择。满意的患者会复诊，会写信给医生，送给医生时令的礼物或夸奖医生，这也使医生对自己感到满意。那些治疗效果不好的患者 可能再也不会来就诊，可能从此不再与我们联系，所以我们很少得到磨练，也很少能听到他们中的某个患者在汽车前用不恭敬的语言谈论我们。这说明，来自患者的喜好反馈是会严重误导医生的，且很容易使其终生在这种虚幻的“乐境”之中生活。

     医生需要公正建设性的反馈，患者满意度调查问卷的出现对此有所促进。大多数的反馈都是一般性的，但我们发现针对某一具体问题的特异性反馈才是最有帮助的。

    患者的健康结果

     如果患者好转后感谢我们的治疗，这个反馈会被记忆在我们的知识储存中。同样，那些没有好转患者的反馈，也会进入我们的知识储存里。我们会自动从各种补救中学习，无论这种补救措施有无帮助。我们常常装作很专业的样子，生活在令人压抑的循证医学世界，但大多数医生更相信自己对某一药物在10例患者中的使用经验，而不是该药对 1000例患者的临床试验结论。“我见过，我知道那是怎么回事”是医学艺术的传统说法。这不是嘲笑某些知识的科学基础，也不是贬低双盲随机对照实验的优势，而只是承认人的行为习惯和个人经验的作用。

     我们生活在日益增多的大量方案和治疗计划的世界里。你会发现，表5-1所示对分析医生从每天面对面与患者的接触中学到了什么，具有启发意义。

           表5-1   医生从患者对诊疗方案反应中的学习效果

诊疗方案                         患者好转               患者未见好转

     例如，医生可能从与患者A和D接触的经验中得出结论：职业标准方案是有效的。然而，从患者C和D那里得到的经验，却会使他们对职业标准方案的信心产生动摇。

     确定患者是否好转对医生影响很大，但这种反馈是极其不可信的。本质上，这是一种迷信——医生的行为与对患者的疗效之间的联系不是偶然的。

     每个患者都有其特殊性，这也是医学学科难以教授和学习的原因。对这个患者有效的办法，对另外一个患者却未必有效。 如果医生仔细观察治疗结果，并去体会它，这将会增加医生的知识和理解，强化医生的直觉。在这个等式中，我们必须考虑：不仅是提供治疗或建议，而且必须注意问诊的方式；是以医生为中心，还是以患者为中心；是轻松的还是匆忙的，医患关系如何；等等。因为这些因素将影响患者的健康结果。

     回看一下医生整个的认识循环（图5-1），想一下你最近看过的5个患者，记下你的那些问诊结果，然后思考那些诊疗结果是如何反馈到你问诊前的各项内容的。再对照这个图，看看你的诊疗过程应该包括哪些内容。