下面要讲的不是传统采集病史的方法，虽然两者在某种程度上是一回事，但这里讲的方法可能更好。这些概念来自于前述章节中讨论的内容，以及在各种就诊环境下的示范性工作，主要有4个方面的内容：

•        找出患者就诊的原因：理解患者，理解患者的问题。
•        与患者分享你的理解。
•        与患者解释诊疗方案并明确责任。
•        有效地利用就诊。

    让我们依次“打开”每一项任务。

    找出患者就诊的原因：理解患者及问题

   在读本书之前，你可能觉得大部分患者的就诊原因似乎是显而易见的：患者的主诉。但是，希望你能清楚地意识到：患者不会因为发现自己患了肝病来看医生，而是因为感觉到自己的健康出了问题，并且带着一系列与这些健康改变有关的想法和期望来看医生的，最终告诉患者得了肝病的是医生。所以，理解患者最好的办法通常是从患者开始。

    听患者叙述就诊原因

    记得威廉姆·奥斯勒曾说过的名言：听你的患者说，他正在告诉你诊断。最简单的方法就是让患者自己说，积极鼓励患者在就诊过程中表达自己的想法。当患者说的时候，你要一直观察他们，寻找他们语言上和非语言上的线索，尽量不要过多地打断他们。同时，要发挥你的观察力和领悟力去“听”他们说，尽量找出隐藏在患者言语后面的信息。我们将在以后的章节中讨论一些与此有关的实用技巧，但现在，你要认真思考如何在就诊过程中更好地鼓励患者多说。

    在就诊开始时，要保证患者有1~2分钟不被打断的说话时间。这样做有很多好处，最重要的原因就是反而会节约就诊时间。因为患者谈话的内容首先与患者自己的想法有关，其次这些内容也是你想要知道的。

    患者，并且只有患者，才知道他们就诊的原因。如果你过早开始你的程序，你可能永远不会发现患者对癌症的惧怕或对即将开始的治疗效果的担心。更重要的是，你可能不会发现患者真正想知道的是什么。你可能浪费半个小时去检查患者原本正常的心血管系统，并让他放心，而患者真正担心的却是食管癌。患乳腺肿块的妇女在活组织检查后前来就诊，是想要告诉你她对此事的想法，恐惧以及她的期望，以便你能帮助她，确切地说是帮助你们双方制订最佳的治疗方案。

    医生开始诊断程序的时间是非常早的。很多调查发现，医生在问诊的早期就已经作出假设——通常是在最初的30秒之内，有时甚至更早。一旦医生作出一个假设，如“这个妇女可能是多结节性甲状腺肿大患者。”之后，他的全部精力都会转入去证明这个假设。同时，为了进行鉴别诊断，接下来医生会连珠炮般地问患者一系列直指结局的封闭式问题，只有在临床搜寻没有结果的情况下才会作出第二种假设。实际上，如果医生有意晚些时候作出第一个假设，只要推迟1分钟，你将得到很多有价值的东西。万事开头难，刚开始作出这种改变的确是有些困难，但很值得尝试。

    在就诊过程中，医生要尽早与你的患者协商确定你们的时间安排——哪些是你马上要做的，哪些是接下来要做的。这样，才能方便患者确定自己的日程。这是医生在职业生涯早期需要学习的非常重要的技巧，可以为你节约大量时间，也可省掉你很多不必要的麻烦。

    始终注意观察你的患者，你就不会漏掉任何口头上或视觉上的线索，但也不必总是按照他们的要求去做。当然，忽视了患者所提供的线索，你的效率就会下降。线索是指患者对医生的一种反应信号。这些线索或反应可以是语言方面的，也可以是非语言方面的。简单地说，语言方面的线索就是患者所说的内容，也可以是没有说出来的，包括他们的讲话语调，面部表情，姿势，以及他们的动作。

     下面是几个例子：

     一个头痛的患者说：“我最近开始出现头痛，我丈夫说我应该来看一下医生”。实际上这是在看你对她丈夫所关注问题的反应。

    回过头来看在门诊采集李太太病史的情况。你问：“你还有其他担心的问题吗？”她垂下眼帘，紧张无目的地拨弄着她的手袋，回答说：“嗯……我想没有了。”你是否注意到她脸上拒绝的表情？你若意识到她语言和行为上的线索，你可能会说：“你还有担心，对吗？告诉我你担心什么。”

    在随后给她检查身体时，你问到她以前怀孕的情况，她说她还没有孩子，但你注意到她讲话时眼睛湿润了，声音有点哽咽。你会忽视这些线索吗？你是否会说“你好像有点担心，为什么？”或“怀孕对你很重要吗？”这类的话。

    举个语言方面的线索被忽视的例子。患者说：“我又背痛了”，而你只顾关心这次发病的情况，却没有追问这个线索所暗示的以前曾发作的情况。

    反馈是对患者提供线索的反应。例如，患者说：“我这周感到很低落”。医生略有反应后说“低落？”或者，医生继续追问到：“你说你感到‘低落’，能说说看这是怎么一回事吗”？

    下面是其他的一些例子：

“你看起来有些心事，对吗？”

“我注意到你的病史里有去年患某病的记录，现在还有这个问题吗？”

“你提到你的家庭，你是怎么看待你的家庭的？”

“你在叹息，为什么？”

     识别患者所给的线索是所有医生需要提高的技术，这些线索都是患者隐蔽的或不太隐蔽思维程序的标识。全科医师若没有运用这些线索的能力，没有何时该听，何时该问的感觉，就别指望工作有效率或获得工作上的满足感，这需要花时间培养。

     2005年5月，《英格兰医学杂志》上发表的一项研究表明，在就诊过程中35个患者中只4个能够被探明全部的思维程序。常见的，未被探明的思维程序有：担心可能的诊断，将来的预后，发生什么事？有何不良反应？不想吃药，还有一些与他们社会背景相关的信息，等等。

     获取并利用相关社会及职业信息

     为什么不在刚开始就诊时就询问此方面的信息呢？如果在这时获得这方面的信息，你至少能够接下来把患者放在其特定的社会背景下去考虑，并开始认识到患者是一个有家可归，还是一个有工作，有情感的人。你需要把患者的主诉放在足够详细的社会和心理方面的细节中，或许你还可以获得引起这些问题原因的信息。

     你还需要了解疾患对患者的工作和家庭生活的影响。医生常常忽略这些影响，但对患者来讲，这可能是他们来就诊的最主要原因。一个“一支接一支”抽烟的矿工患有进展性肺气肿，他可能希望改善一下呼吸，以使他能够步行去小区会所活动，以及能够上楼梯去看他患残疾的女儿。尽管实际上我们不能帮他改善呼吸症状，但如果知道他前来就诊的原因，可以帮助对他的病情作一个现实的评估。我们可以安排其他一些机构帮助他，如为他提供轮椅，楼梯爬行器等，而不是假装我们会魔法。

     可以从两个角度看待这个任务。首先，随着持续性照顾的增加，在每次就诊中获得并利用相关社会及职业信息变得更加重要(其次，在你希望提供持续性照顾的情况下，你每次从患者那里获得的一些个人信息，都可以把它视作一块“砖”，时间久了，你就会建起一面“墙”。

     看完就诊交流录像带很惊讶，医生好像对把患者当作一个完整的人没什么兴趣，而且这种情况非常常见。例如，患者因鹅口疮发作，咽喉痛来就诊，提出想要原来吃的那种药丸，这一切很快就处理完毕。问诊结束时，医生并没有比问诊开始时更多地了解患者。如果这就是惯常的问诊方式，我们还能称自己是家庭医生吗？应该制定一个规则：在问诊结束时，你要比患者进来时更多地了解他。

     仅仅获得这些信息还不够——运用它才是关键。例如：

“既然如此，你的背痛多大程度上影响了你的活动？”

“你说你的丈夫在你乳房切除术后很不开心，能否说说这些情况对你们两个人的影响？”

“你说你工作上的好多事都是非常忙乱的，你是否感觉这对你是个压力？”

“你是如何管家的？”

“你有些紧张，是吗”所以，与我聊聊这个吧。”

“多谈谈关于这些压力吧。”

    探究患者的健康观

    如果你先让患者讲一会儿，他们的某些观点就会显露出来。但另一些观点，如他们的想法，害怕，担心和期望则需要你积极挖掘。在第三章中，你可能对患者的控制点有了初步认识，或者已经研究过神经语言训练项目，知道患者喜欢某种特定的交流方式，这反过来可能会帮助你选择一个更合适的交流方式。你必须对患者的健康观有足够，详尽的考虑，才能保证就诊能获得成功。记住，患者是他们自己生活的专家。

    以头痛的患者为例，医生可能会说：“你头痛已经几个星期了，我想知道你对头痛的原因有什么想法。”这等于是邀请患者与医生一道参与讨论他们的健康观，表明医生有兴趣并关心患者对他们自身症状的看法。在某些典型的情况下，当医生听完患者的叙述后，仅需简单地问：“你怎么看？”或其他类似的话就可以了。如果能恰当并得体地询问这类问题，那么任何情况下，这类问题都是适宜的（例外的情形是，患者已经明确地告诉你——例如，“我上午在削苹果的时候把手割破了”）。

    患者问：“医生，我是不是过敏症？”如果医生回答说：“当然不是”，或其他类似的回答，这并不是在探究患者的健康观；反之，如果医生回答说“你自己是怎么看的？”这才是在探讨患者的健康观。显然，这个任务带有很大的“态度”成分——患者的观念在他们理解自己的健康问题时起着重要作用。

    开始的时候，你想探究患者健康观的想法很容易被患者的诸如“我还没有想过”，“你是医生”等回答所阻滞。患者的这些回答并不是他们真实的想法，因为每个人都有自己的健康观，但是一开始采用直截了当的方式询问不太合适。

    下面是一些能帮助了解患者健康观问题的举例。

    “人们常常对自己的疾病有些想法，你是怎么想的？”

    “你最害怕的是什么？”

    “你今天来找我，最想解决什么问题？”

     再回到李太太的例子。你或许会问：“你还有什么担心吗？”你原本以为能探究出患者焦虑的原因。但李太太在考虑是否告诉你她对肿瘤的担心。她觉得要是告诉你的话，会使她看起来傻乎乎的。所以，她回答说：“不，没有。”显然这个信息是假的。如果你相信了她这个回答的表面意思，说明你在这方面的能力比较差。

    询问其他问题

    对患者或对你来讲，患者的主诉可能并不是最重要的。患者可能在慢性疾病的基础上还有其他急性症状，如糖尿病患者的急性肺炎，服用。受体阻滞剂的高血压患者的间歇性跛行，多发性硬化症患者的甲状腺毒性症状等等。你必须获取足够的信

息，来评估患者反复持续的主诉是否就是本次就诊必须解决的问题。

    现在你又向“真正”的医生迈进了一步。

    确定临床问题

     当你明确患者的就诊原因后，就可以作出一个医学上的假设，并运用你的临床技巧进行操作。

    获取关键症状的额外资料或详细病史

    首先，你必须取得足够信息，以确保没有遗漏任何危及患者生命的情况(其次，你询问的内容必须与你的假设相一致，而你的假设应该是在就诊过程中所取得信息的基础上形成的。尽管医学院校在这方面有着很好的教学内容，但你还是应该认真观摩你的上级医生是如何问诊患者的，他们有什么采集病史的技巧。你可能学习了怎样采集一份完整的病史，在你的工作生涯中却很少能够这样做。因为你要把所学到的东西加以修改，以适应具体情况。

    医生必须学会从患者的倾诉中识别与诊断有关的重要信息。典型的例子包括：抑郁症患者的自杀倾向；一个慢性咳嗽，大便习惯改变，吞咽困难以及体重减轻等症状的患者得恶性肿瘤的可能性。你可以通过一系列具体的，封闭式的问题获得这方面的诊断，例如，“你注意到你的大便（小便，痰）里带血吗？”或其他恰当的问题来明确患者自杀的想法。

    “严重”并不意味着威胁生命。孩子有咳嗽或中耳炎时，应该询问有关哮喘和听力情况。背痛的患者应该了解脊髓损伤的症状，除非你能证明它是一般性的背痛。

    在适当的情况下，通过体检评估患者的病情

    你选择的检查应该能够证明或排除你的假设，或其他基于目前证据推理的任何合理的假设。这可能有点困难，因为你经验越多，越是专家，提出的假设就越多，就需要更全面，合理的检查。下面的话听起来似乎有点匪夷所思——有些患者只是想通过检查获得安慰，以此缓解自己的担心。以一个间歇性胸痛伴焦虑的年轻妇女为例，通过问诊交流以及心电图等检查，其中99%的检查是治疗性的，而非诊断性的。多数优秀的内科医生都知道：如果你不能通过问诊交流作出大致诊断，那么也很少能够通过检查得出明确诊断。

    判断患者的健康“问题”

    以广泛使用的医学疾病模式来说，社区医疗很少能作出精细的临床诊断。健康“问题”是一个替代“疾病”的灵活概念，目的是便于制定合理，适宜的治疗计划。例如，咽喉肿痛，天，是链球菌感染吗？不，是病毒感染。患者没有生病，不急于用抗生素，只是需要给予安慰和休息。或与长期焦虑有关的且反复发作经常就诊的紧张性头痛患者，需要一些策略和治疗才能改善他的头痛症状。

    目前多数医院是以疾病为中心的模式，事实证明这是一种危险的排除性模式。例如，在医院，多发结节性甲状腺肿患者往往要接受很多化验检查，甚至医生可能给患者进行手术治疗。

    医生需要恰当地判断患者的临床“问题”，同时在这个“问题”的基础上可以做出诊断计划，且在必要时进行调整。对患者健康“问题”的判断也是制定治疗计划的基础。

    评估目前“问题”的严重性

    这方面你必须运用一定的判断力。最简单的例子就是分类——战场的外科医生以及星期六晚上的创伤急救科人员经常运用的方法。你必须将患者按病情的严重程度进行分类，然后按照轻重缓急给予适当治疗。在战场上，你不可能治疗患者的牙痛；在创伤急救科，你肯定首先处理危及生命的情况；在门诊，对一个长期患肠激惹综合征伴有恶病质，肝结节的患者，需要尽快进行有关恶性疾病的检查；在社区诊所，一个咽喉痛的妇女提到了她的冻疮，最后偶然提到她的颈部有点凹凸不平，你需要更多地考虑她的多发结节性甲状腺肿的问题。