——王女士是一个50岁、体重120千克的吸烟者，她憎恨医生。

王女士：“医生，我曾来看过膝关节病，也采取了一些措施， 但我已经痛得不能忍受下去了。”

医生（叹口气，内心却在抱怨）：“王女士，你知道问题所在，你真的应该减肥。除非你的体重减掉21千克，否则对您的关节我没有什么好办法。我打算送你去营养学家那里，然后我的护士将定期为你称体重，以保证你能一直严格地执行减肥计划。”

王女士想要的是解除疼痛的医疗魔力和一些相对容易做的事情。她非常清楚自己的体重问题，但并不认为它与疾病有关，当然也就厌烦了从20岁开始就一直在听的医生的老调。她认为，治疗她的疼痛是医生的职责，而非自己的责任。遗憾的是，你作为她的医生，一点也不同意她的观点。你与患者的观点不匹配，你认为她应为自己的疾病承担责任：她应该减肥，这样才能有利于她膝部疾病的好转。你认为她膝部的疾病是她自己的过错，这将导致诊疗的困难和一系列的就诊，直到其中一个医生打算改变她的观点。你能改变吗？你应该这样做吗？这位女士认为她的健康是医生的责任，显然是一个强词夺理型的患者。

下面是强词夺理型另外一个较普通的例子。张小姐，20岁，是一个严重的神经质患者；她有一些较大的笔记本，主要记录了一些小的疾病和症状，因使用过多已模糊不清。下面是关于一段她与医生交谈的叙述。

张小姐：“医生，我很担心，我总是全身乏力，男朋友说我一定有严重的疾病。你认为又是病毒感染吗？”

医生（无可奈何地带着顺从而世故的口气）：“不是病毒感染，这我们以前曾讨论过"是你太担心了，不要担心你的病，应该到户外去尽情地活动，你没有生病”。

你几乎完全正确，但第二天晚上你却看到她从你同事的诊所出来，为什么？也许是因为她想让你理解她的害怕，为她的不适负责，给她一个合适而不严重的小毛病的诊断，以此来引起她男朋友的关心，而你根本没想过这样做。

那你本应该做些什么呢？你可以将识别她的诊疗愿望作为一个良好的开端，然后用一些好的理由对诊疗加以控制。或许这是我们一厢情愿的想法，你可以识别她的愿望，但她可能既不接受也不希望成为你程序的一部分。没有什么商量余地，没有“给予与接收”，没有变好的可能，也许给予一些明智的同情才是有益的。

例如：

任何事情都要花费精力，这确是一种不适的感觉。告诉我你感觉怎样……你一定有这样的担心……你认为可能会怎样？……我发现，与你有同样感觉的人确实常常感觉很糟糕，你呢？

另一类常见的令人头痛的情况!你该怎样应付呢？朱先生是一个好反省、常为琐事担忧的人，患有许多小毛病，也有自己的一系列相应的对策，想与你讨论。

你认为我应该服用锌片治疗我的心脏病吗？上个月我的胆固醇水平是5.6mmol/,你能帮我复查一下吗？看看我的胡桃加鳄梨的食疗方法效果如何？

这个人的诊疗程序清楚地表明：他能控制自己的健康，是一个明显的内在控制型患者，但又希望医生多多参与，带有明显的疑病色彩。你应该如何对待？是让他尽快离开这个房间，还是帮他自我反省？ 抑或是训练他能以合理的方式接收你的 服务？

让我们再来看看你的诊疗程序，也许你是一个好心的、喜欢干涉的预防学家，尽一切可能阻止肥胖，反对吸烟和懒惰。雷先生是一个典型的外在控制者，因为喉咙痛来就诊，浑身散发出一股烟酒味，他摇晃着的屁股弄倒了你的血压计。

来吧，医生，不要讲你的那套道理了，给我用点青霉素。

现在怎么办？根据你自身的诊疗程序，你可以有许多应对策略，但哪一个有效？怎样做才能既满足你，又有益于患者？

影响控制点

李太太第一次去看她的全科医生时，有好多话要对医生讲。 但她既不想有被控制的感觉，也不是一个宿命论者。她希望医生能引导这次谈话，也确实想让医生能解释一下自己的病情，并给她开一个转诊单。她不能归类于上述所说的3类人中的任何一类，但或许最接近强词夺理型的。只有给予其支持#明智而审慎的同情以及教育，才能够帮助我们控制她对疾病的担心。

只要医生愿意，控制点是能被影响的，这是一件好事。这有点像政治游戏——我们中的大多数人，或支持左翼，或支持右翼，但有时也会受引诱而做其他的选择。同样地，大多数人的控制点是一种倾向性，而非其本身固有的一部分。进一步说，关于健康问题的外在或内在观念不是绝对一成不变的。例如，尽管从内心来讲我或多或少是一个宿命论者，但是我还是要买大而结实的汽车，因为我相信这样的车对我的家人或者我自己更安全。

如果从事医疗职业的人员的交流策略是对的，是朝着提高人们对自己健康的关心、为自己的健康负责的倾向发展的——我相信应该如此。但现在，只有内在控制型患者易于接受医生的建议。另外，有50%~60%的患者需要做些说服工作。然而，这种努力不仅在于可以使患者更好地遵从医疗建议，还有其他许多理由可以证明，这么做可能是值得的。2001年的一项回顾性文章提到，在5种行为中，外在控制型患者的不良健康行为发生率比内在控制型患者的高40%。宿命论者的健康得分与同样的6种健康行为下降20%有关，同时，强词夺理型患者的健康得分与健康活动的变化更相关。

现在要警惕另外一种控制。例如1型糖尿病，许多年轻的女孩子很快发现提高她们的血糖水平可以减轻体重——高血糖相当于小懒汉，因此她们有意作出一个危险的决定，为了眼前的好处而把自身的健康置于长期的危险之中。这种算是内在控制型，还是宿命论者？只要问一下你的糖尿病患者，就会发现这种情况相当普遍。

根据控制点的不同，每个患者都需要不同类型的交流。研究发现，医生的交流风格总的来说是相当不灵活的。那么，作为医生，我们能否不花费一生的时间学习交流技巧就能获得这种灵活性呢？

答案是不能，而且必须探索患者的想法。如果我们知道患者的愿望，并且对他们的内在控制点略有所知，我们就可以至少 理解他们的部分想法。如果不必要全部理解的话，就告诉他问题的所在，并提出我们的建议。那么，交流因此变得个体化，自然也就变得更灵活。

在第四版出版和本书第五版编写期间，我曾生病了一段时间，且病得很重，我自己在这方面也有些曲解。我用一位医生在《英国医学杂志》上描写自己患病时想法的话作为本章的结束语。

我想要知道的不是10个患者中有一个会受益，而是我是否属于这幸运的一个。

当我结束治疗回到我的诊所时，确信我会关注我眼前的患者，以及反思我的传统交流技巧。

——谢菲尔德·G.个人回顾.BMJ，2003

彼得·泰特，1968年毕业于纽卡索大学。作为一名全科医 生，在阿宾顿工作了30年。1976年至2003年期间，他还担任全科医学的教师，其中有8年时间担任全科医师培训项目课程负责人，在医患交流方面有着丰 富的教学经验。自1981年起，他被任命为皇家全科医学院会员资格考试考官，并自1996年起负责就诊录像部分的考试。2006年3月退休后被委任为考官 小组召集人。他曾主编《医患交流》和《新交流》（均由牛津出版社出版）。

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