如何利用时间是医生学习技巧的领域。时间的重要性不在于它的长短，而在于如何使用它。

在社区诊室，医生可能充分利用8分钟的时间就能够与患者在治疗方案上相互理解，并达成一定程度的共识。而在医院的门诊，因为你对想者不了解，通常可能要花稍长的时间。

在各种情况下花费在患者上的时间，已有了很多研究。有趣的是，研究显示花费时间的多少，好像没有明显影响患者的满意度。这就提醒我们，只有如何列用好时间才是影响满意度的因素。有些医生能毫不费力地址15分钟，而其他医生只用一半的时间就可围绕患者进行有的询间。

乔治教授和他的同事在《英格兰医学杂志》上发表的文章中说：“好的诊疗需耗费时间，这一点现在已经没有争议了。”我对此有些不同的看法。我认为，一个好的咨询师比差的更善于利用时间。很多咨询师在10分钟内所做的事，可以超过一个没有条理的咨询师在20分钟里都没有做完的事。

有研究认为，长时间的就诊比短时间的含有更多的健康促进信息。我对此也有不同看法。皇家全科医学院会员资格考试专家组在考查交流技巧标准的时候，我们发现在部分但不是大多数的案例中，医生所给予的健康促进信息是一个破坏性的过程。我们的医生撞长用自己的思维去覆盖患者的想法，因此所说的健康信息未必是患者需要的，想想李太太的例子就明白了。

在美国，护理人员在医生看患者之前，通常先要对患者完成非常综合性的问卷。如果用于交流的目的，这有利于采集病史。遗憾的是，在我所去过的一些诊所里，他们常常充当了代理人的角色。

一般而言，诊断过程中所做的任何检查都应该能够确定或排除初步诊断，没有必要为满足高年资医生的心血来潮做过多的检查。从为患者精打细算的角度讲，也是合理的。

如为某一特定患者所做的某项检查对疾病的断和疗没有意义，你就很难说它是正当的。要经常问，为什么要做这项检查？它能澄清、证实或排除我的怀疑吗？它确实需要吗？

我们做检查常常是为了告诉患者没有什么问题，使他们安心。但是，除非他们明确表达了对患病的害怕，否则诊断性检查可能使他们更加担心。

最近的几项研究也证实了这个道理。最近的一项5150例新出院患者的调查表明，有34%的患者没有被告知检查结果。

1996年，在“美玻恩”由心脏病专家所做的一项研究发现:许多患者尽管知道超声心动图的结果是正常的，但仍然担心他们的心脏。而且这当中有3/4的患者在做完因为保险或职业目的的常规检查之后，又要求做排除心脏病的检查，这说明对疾病的过分担心往往受医生的影响。

因此，告诉患者检查结果正常并非都能使患者安心。最好的做法是公开讲明患者的担心、害怕之处，比不必要的检査或转专科医生更妥当。

你必须考虑到其他专业人员，如护士、理疗师、其他医学专家等可能的参与。如果已确定了患者同意的治疗方案，必要时可以转诊。

“看病贵”是我们医疗体系的一个大问题，一直困扰着政府和患者。作为医生，每当你开处方时，要问自己这样一些问题：“这个处方真的需要吗？”“这是对该患者最好的药物选择吗？”“若能达到同样的疗效，是否可更节约些呢？”“我的患者会接受它吗？”

最后一个问题在许多方面都是中肯的。前面已经讨论了一些依从性的问题和其他与患者对所开药物认识有关的问题。

现在所有的药物包装盒里都有药物副作用的说明书，但是采用这种言辞来表达，使许多患者读后先是害怕继而发怒。他们不敢吃这些药，而急于要弄清医生为什么开给他像布洛芬这样有潜在致死性的药物。医生不会经常讨论赞成和反对各种处药物的依据。

另一方面，在文化传统中有迷信某种药物的习俗，因此还有部分患者喜欢开些不需要，但听起来或广告中说得神奇的药物，导致不必要的浪费。因此，与患者谈处方，恐怕这是我们必须与患者交流的另一个内容。解释药物副作用、花费与效益的概念和相对危险性是十分困难的，但我们必须去做，相信通过实践一定会做得更好。

这里“有效”是最基本的。你所期望达到的是一种能帮助你处理好与其他工作的关系。你必须找出患者就诊的原因，确定临床问题，详细解释患者的问题，总之要有效地利用问诊。

你也许很好地学习过个人内在的技术，如眼神的交流、触觉的利用等。这一切都很好。但如果你不加思考地运用，可能只会是那些沮丧循道宗牧师的克隆——他们只是富有同情，顶多只会给你5秒的安慰（向循道宗教徒致歉，并不想烦扰某些人）。

我们曾遇到过风趣、热情但没有效率的医生，也遇到过一些乏味冷酷但有效率的医生。如果你能够与患者一起制定治疗方案，并且相互了解，哪怕你接诊时穿带绿点的睡裤、戴愚蠢的帽子，这也没有什么关系。重要的是成功，而不是如何做的方法。

我可能夸张了一点。医生应该把患者看作是生病的人，面不是一部待修理的机器，只有这样才能建立有效的医患关系。但没有一种模式可以适合所有的情况。

在长期的医患关系中，医患之间在互相尊重基础上建立了互相信任，这种信任在治疗意义上是非常重要的。但是，即便有了这种信任关系，医患之间沟通依然可能有问题。因为非常信任医生的患者可能会停止参与诊疗过程，“医生，我相信你，你决定怎么办就怎么办，我听你的。”就是这类患者常说的话。

你应该专心于自己的强项以及感觉舒适的方式，并致力效果。如果你老是不能建立起有效的医患关系，采用下面的分析方法，可能会帮助你找出问题所在，并得到适当的修正方法。

作为医生，对预防行为中的有些内容还是相当相信的，如吸烟有害健康、接种疫苗、经常性适度锻炼，以及定期做宫颈涂片检査对健康有利等。

对其他饮食和生活方式方面的指导是否相信，则取决于医生的理念，如定期自我检查乳房的重要性、监测血脂，以及护土熟知的其他众多健康指导。

医生必须依据现有的证据作出最佳决定。现在的问题是，医生有没有在问诊中适时地给予这些指导，把对生活方式的指导同现在的疾病联系起来，可能是改变患者行为的有效方法。

简单地告诉患者戒烟，并给他们一张宣传单，只有5%~10%的人会戒烟。如果回忆下你看过多少患者，那么这是一个惊人的数字。

诊疗过程的确给患者提供了进行这类健康指导的机会，但并不意味着可以排除患者的思维程序。1998年，巴特勒教授和他的同事在《英格兰医学杂志》上登载的报告称，反复劝导患者戒烟可能是无效的，甚至可能起反作用；反之，如果能够以患者为中心，尊重患者的个人客观环境、态度和选择，戒烟的干预可能更有效。

最近几年来，是否给予患者健康指导已经成为全科医生日常工作的一个评估内容。但需要注意的是，如果健康指导被误用，会降低医患沟通的效率。

很显然，健康指导应该根据不同的对象及其文化背景、需求等因素综合考虑，有针对性地进行。

下面是几个不恰当的健康指导。

“我们不谈你的头痛，先说说你的血脂问题。”

“我认为吸烟比你腿的问题更重要，不是吗？”

“你妻子说你来是为了测血压，请把你的袖子卷起来。”

在诊疗结東时，你必须根据患者的病情与患者确认在什么情况下或间隔多久再来随访复诊。