创造一个学习的氛围

刚开始观看自己的问诊录像是会让人气馁的。在其他人观察你的诊疗过程时会令你紧张、害怕，为什么？有几个原因：你害怕表现出能力不够，被揭穿、被抨击，甚至被嘲笑。

医学院校的培训常常是没什么帮助的，因为教师习惯于用分数评判，脱离临床实际的教学方式。你必须比你的同事多了解些与疾病相关的知识，想到别人没有想过的血液检查，然后当面提出相当严厉的批评。

几年前，一个年轻、紧张的学生正在听一位好争吵、不耐心的主任讲解糖尿病性视网膜炎，在没有很好掌握检眼镜检查技术时，却拼命地试图在他那性情暴躁的老师面前维护个人名誉。

“好吧，你看到了什么？“面对所有的观察者、包括这位主任，检眼镜光束正明亮地照在患者头部左边的一块位置，很明显这个学生没看到视网膜的任何东西，他却一直在虚构描述他并没有看到的东西。主任对他大声吼叫，“你这个小傻瓜，如果做一次智商测验，你肯定是一个植物……”这样的反馈不可能让我们在一群医生面前揭示自己内心的秘密。

那么，我们怎样才能创造一个保护性环境呢？很简单，只需两个规则

规则1：好的见解。

规则2：没有建议就不要批评。

就这些，简单吧！事实上还有第三条规则，那就是总要执行前两条规则。

这些规则虽然简单，但并不意味着它们总是容易执行和遵守的。让我们先来看一下规则1。我已经和一些全科医生一道工作20多年了，但这些规则对他们中的多数人来说是陌生的。

因此，当他们看完自己的第一次诊疗过程录像后，我说：“好极了，现在说说看，你有哪些地方做得不错？”这时，往往会出现一种现象，我称之为“金鱼征”。他们的面部展现出一种果滞、无神的表情，嘴开始不由自主地张开又合上，不发任何声音。现在多数人习惯于自我批评，那我们用不断加剧的自我反省来观察一下吧。

“噢，看看，我完全错过了那些暗示。上帝，我真高兴教授没见到那次检查。多糟糕的解释，我自已都不懂，更不周说惠（病人名字）了。她永远不会再来了，我太蠢了…然后某些白痴还问我哪些做得好！我什么也没做好，一切都太槽了…”

实际上，你在很多方面确实做得很好。你可能需要更多实践来认识自己的长处。从观看自己的问诊学起，肯定是一个建设性的训练，而不是毁灭性训练。

如果你和一个老师或同事一起观看录像，边讨论边看会更好些。换言之，应从被观看医生做的好的地方开始讨论。弄清事实是必要的，但不能变成隐含的批评。

“开了什么药”这个问题很好。“你通常隔着衬衣检査胸部吗？”这个问题则不太好。如果你难于识别自己的长处，这时你的老师或同事可以帮助你，但不要做任何批评。只有当你完全了解什么地方做得好和已掌握一项成功的技术了，才能进入你认为做得不理想的领域。

医生非常擅长评论，毕竟医生都不笨。问题在于，我们应该提出支持性、建设性的建议，没有建议就不要批评。

“王医生，当你问她是否担心患癌症，她开始哭泣时，我认为你可以给地更多心理上的安慰，这样可能会发现地更多的恐惧。例如，让她哭一小会儿，触摸她的胳膊也许能表示出你的关心，询问她为什么哭泣，可以代替唐突地继续说下去。”

这样的评论就很不错。王医生可能不完全同意所有的评论，但王医生得到了一些可用、可不用的关于如何改进自己行为的有益建议。讨论可以是公开而慎重的，讨论中大家不会过分恐惧。

“王医生，当她开始哭泣时，你有点麻木不仁。下次你必须做哭泣这方面的工作，而且要做的好点。”

这个建议是没有意义的，因为王医生不知道该做什么，只是模糊地感觉到力不从心。

现在和你的朋友一起运用这些规则，并试着说服一些老师也这样做。以我的经验，最初有些人会对这些规则强加的一些限制感到不适应。

还有人会说“快点，皮特，别缩手缩脚地，告诉我你真正想的是什么。我哪里做得不好？”这样的情况下，老师往往会妥协，按照别人的要求去做。但这样做的后果是很明显的。

打个比喻，你用拳头击打一个人，如果你打得够重，他就会跌倒。同样，如果一开始就被狠狠地批评，被批评的医生也会气馁。这就是为什么把这些规则放在第一位的原因，不要打破这些规则。

当然，运用这些规则并不意味着你不能触及困难的私人区和特殊敏感区，而只是需花费时间来创造一个支持性、可信赖的环境，使得复杂的、有意义的讨论能真正地在此举行，而且对学习者，也就是你，有相当大的益处。

观察自己诊疗的过程，不需要高技术的设备。认真回顾一下自己与患者取得了什么默契，作为观察的开始是有用的。一位能给你支持性反馈意见的同事观看你的问诊，对你也是有帮助的，需要的只是多加一把椅子而已。上述观察就诊过程的方法，其缺点是没有动作重放，优点是患者的同意不需特别正式化——尽管总是要求这样做。

现在，采用较多的两种记录诊疗过程的方法是录音和摄像（DVD或硬盘）。录音很便宜，不引人注意、简单，但相当枯燥。

摄像有趣多了，可抓住患者的表情、非言辞的举止，这样更易于引起你的注意。然而，它比较复杂、难安放，更令人害怕，也易出错。现在许多家庭已在某些场所使用摄像机，并且这种技术已为大众所熟悉。现代化的摄像机对弱光也敏感，因此可在昏暗的门诊或社区诊室内使用。现今的摄像机都是彩色的，而且能标明具体的摄像日期和时间。市场上有各种类型的数码摄像机，选用那些小巧、便携、录制时间长并可以转录到DVD或硬盘上的是最佳选择。很多品牌的录像机都有这些功能，重要的是售价也越来越便宜。

现在摄像机本身的话筒相当好，但是如果想要更好的音质，应该外接一个好的麦克风。差的音质比其他任何东西更能破坏录像的效果。许多医院有视听科室可提供帮助。

最近，有些全科教师有了定期摄录的经验。有的全科诊室有固定的摄像机托架，但多数需要一个三角架。许多诊室空间相当狭小，可能会用到广角镜头。摄像时，要让患者和医生有清晰的面部瞬间表情。如果只能先清晰地拍摄一个人，然后再拍摄另外一个人的话，那么就只能拍摄患者的面部表情。

标准化患者

如果能与演员或健康领域模仿真正患者的专业人士一起工作，一定不要错过这个机会。医生可以从一个能说会道的、不被动的患者那里得到非常有用的信息反馈，包括他们对医生所用的不太有效的策略等方面的真正看法。

在真实的生活中，几乎不太可能知道患者的“脚本”是什么。而作为一种教学工具，模仿的好处就在于在模仿中“脚本”是清楚的，因此，可以根据”脚本”内容评估医生的能力。

由于模仿能根据需要营造出一个患特殊疾病的患者，这对缩短医生的学习循环也是非常有用的。在英国，特别是在美国有许多演员以模仿真实的患者为职业。在美国，有些演员已具备了模仿像患腹膜炎真实体征的能力，甚至能模仿异位妊娠的宫颈举痛！

模仿可能是医学培训的一个很好的发展领域，在某些医学院校中，标准化患者已经成为医学能力考试中的一个新增领域。单凭这一点，医生也必须熟悉模拟的诊疗过程。

角色扮演

角色扮演就是自己模仿患者，这是非常有用的方法。遗憾的是，很多人一听到它就尽快地逃开了，几天都不见踪影。我一直认为这种惧怕是不应该的。因为只要严格地实施一些规则角色扮演中就会嵌入许多安全阀。

首先，角色演习是模拟的，出现不稳定的表演，尤其是在初学期，那是正常的。

其次，各人的表演能力不同，并且一个演技糟糕的演员与医学水平差并非同义；反之亦然。角色扮演的最大优势在于ー一当医生扮演患者时，医生可以真正进入患者的角色，并开始理解患者的感觉，因窘和焦虑是非常值得的。

你必须抓住每一个角色扮演的机会，因为这可以帮助你成为一个更出色的医生。尽管摄像方法确实能提高效率，但与之相比，角色扮演方法更直观，且不需要什么技术。

总的来看，多数人不介意被别人观察、讨论或录像，但是必须态度严肃和尊重每一个人。

当患者去医院时，往往至少有两个医生，经常是一帮医生来看他们。在诊视时间医疗实践中，有个别医生当着患者的面旁若无人地讨论患者的情况，甚至以一种令人不快的高人一等的姿态，视患者如古钟一般。医生没有任何理由这样做。

医生应该尽可能让患者多参与他们病情的讨论，而具体的满是术语的推测应在患者听不到的地方进行。如果要做任何形式的交谈记录，应征求患者的书面同意。同意的患者自然会参加，但也要给他们随时退出的机会。录像和录音应该在教学后抹去。如果需要在更大范围内演示，最好在患者听完或看完这些教学材料之后，再次征得患者的书面同意

试比较一下：一个生硬的接待员正对新患者说“泰特医生今晚的诊疗过程要录像，你同意接受录像吗？你也可以不接受”；另外一个患者在预约时就被告知门诊在为内部教学摄制录像，甚至她到达诊所时拿到一份宣传单，对此作了进一步的解释，包括保证不摄录任何个人检查等。前者的拒绝率肯定更高。

奇怪的是，在实际情况中很难简单地解释患者拒绝的理由。为了保证精力免受太多的影响，最好在问诊室外解决患者是否应允的问题.

彼得·泰特，1968年毕业于纽卡索大学。作为一名全科医 生，在阿宾顿工作了30年。1976年至2003年期间，他还担任全科医学的教师，其中有8年时间担任全科医师培训项目课程负责人，在医患交流方面有着丰 富的教学经验。自1981年起，他被任命为皇家全科医学院会员资格考试考官，并自1996年起负责就诊录像部分的考试。2006年3月退休后被委任为考官 小组召集人。他曾主编《医患交流》和《新交流》（均由牛津出版社出版）。

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