如何有效控制和管理糖尿病，是我国重要的公共卫生问题。国内外大量经验提示，以社区为依托开展糖尿病管理，是目前最为有效的手段［1］。因此，构建并落实社区糖尿病管理工作，成为糖尿病防治工作的重点。我国在 20 世纪 90 年代就已开始对社区糖尿病管理模式进行探索，随着我国基本公共卫生服务规范、糖尿病防治指南基层版等相关规范文件的发布［2-3］，社区糖尿病管理的实践单位扩展至所有社区卫生服务机构，单兵作战式、社区全科团队协作式、社区联合综合医院式等多种管理执行人组合模式［4-7］，借助互联网、健康小屋等各种软硬件环境的管理模式［4，8-9］，社区糖尿病管理模式种类繁多，而在社区推广应用时，又会遭遇社区与综合医院双向转诊渠道不畅通，社区信息系统由于区县统筹而难以独家变更，社区全科团队已有的工作任务繁重而缺乏动力新增糖尿病管理工作，社区由于收支两条线管理而难以激励医务人员多做事，等一系列问题［10-12］。最终使各机构所研制出的社区糖尿病管理模式由于限制条件太多而无法推广开展，而原研发机构在研发项目结束后也易遇到持续开展难的问题。
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