顾文娟 1，陈旭波 2，姜敏敏 1，刘杰 1，张铭 1，范亮亮 1，叶建花 1，马溢欣 1，范擎松 1*

1.200433 上海市杨浦区五角场镇社区卫生服务中心　

2.200090 上海市，上海市市东医院康复科

中国全科医学杂志

社区卫生与全科医学科研方法

背景　以社区为依托，是目前慢性病管理最为有效的手段。社区慢性病管理主要以门诊为主，但全科医生门诊仍以开药为主，缺少健康咨询、患者随访等服务，服务质量也是参差不齐。对于糖尿病等常见的慢性病病种，社区也缺少相关人群管理的绩效考核体系和医生操作行为规范。

目的　构建以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式，为社区糖尿病管理融入社区医务人员现有工作奠定基础。方法　2017 年 7—9 月通过文献回顾、专家咨询和实践总结，对社区糖尿病管理服务内容进行盘点；通过头脑风暴，对以门诊为中心的社区糖尿病管理流程进行梳理。

结果 以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式的服务内容有健康档案、普通门诊诊查、转诊、药物治疗、用药指导、饮食指导、运动指导、自我血糖监测指导、随访、健康教育，及相关体格检查和实验室检查服务。服务流程以门诊为核心，在居民就诊挂号后增加糖尿病风险识别、建立健康档案，其他流程与现有门诊流程一致。

结论 以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式的有序运行，需要以健康档案的建立、共享为前提，此部分已由中心慢性病科予以保障；还需要以任务的合理分工为基础，此部分通过头脑风暴会议在社区各类医务人员已达成共识，且与其现有的工作少有冲突。

糖尿病；社区卫生服务；基层卫生保健；门诊管理

如何有效控制和管理糖尿病，是我国重要的公共卫生问题。国内外大量经验提示，以社区为依托开展糖尿病管理，是目前最为有效的手段［1］。因此，构建并落实社区糖尿病管理工作，成为糖尿病防治工作的重点。我国在 20 世纪 90 年代就已开始对社区糖尿病管理模式进行探索，随着我国基本公共卫生服务规范、糖尿病防治指南基层版等相关规范文件的发布［2-3］，社区糖尿病管理的实践单位扩展至所有社区卫生服务机构，单兵作战式、社区全科团队协作式、社区联合综合医院式等多种管理执行人组合模式［4-7］，借助互联网、健康小屋等各种软硬件环境的管理模式［4，8-9］，社区糖尿病管理模式种类繁多，而在社区推广应用时，又会遭遇社区与综合医院双向转诊渠道不畅通，社区信息系统由于区县统筹而难以独家变更，社区全科团队已有的工作任务繁重而缺乏动力新增糖尿病管理工作，社区由于收支两条线管理而难以激励医务人员多做事，等一系列问题［10-12］。最终使各机构所研制出的社区糖尿病管理模式由于限制条件太多而无法推广开展，而原研发机构在研发项目结束后也易遇到持续开展难的问题。

要解决上述问题，必然离不开协调社区糖尿病管理各项工作与相关执行人现有工作有机融合，而门诊作为社区卫生服务中心与辖区居民的主要接触方式，则成为社区糖尿病管理融入社区医务人员现有工作的关键。因此，本研究立足上
海市杨浦区五角场镇社区卫生服务中心，通过文献回顾、专家咨询和实践总结，对社区糖尿病管理服务内容进行盘点；通过头脑风暴，构建以门诊为中心的社区糖尿病管理流程，最终形成以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式（以下简称“门诊模式”），为社区糖尿病管理融入社区医务人员现有工作奠定基础。

本研究通过全科医生、护士、公卫医生代表，以及中心管理层代表的头脑风暴，确认了各自日常工作的饱和度，以及“门诊模式”与其现有工作的重合度，并结合门诊服务流程，确认各项服务的主要负责部门：全科门诊负责机会性筛查机会性筛查、普通门诊诊查、分类干预，执行人以全科医生为主，护士协助；预检台、收费处则是继续开展其原有工作；分诊台除了原有的工作外，还需做好糖尿病风险识别，确认其符合本次“门诊模式”准入对象的，引导其先至慢病科建立和调取健康档案，由护士执行；慢病科负责为来访居民建立、调取和更新健康档案，可由全科医生、护士、公卫医生轮岗执行；防保科负责为来访居民提供人群筛查，执行人以公卫医生为主；慢病科组织为居民提供电话随访和上门随访服务；而面向社区全人群的健康教育，则由全科医生、护士和公卫医生轮班执行。此次“门诊模式”中，除了分诊台需要新增糖尿病风险识别、慢病科需要建立纸质档案外，其他各项工作均为各部门的本职工作，与其现有的工作冲突较少。因此，具有一定的可行性。

3.3　科学的质控体系和绩效考核是“门诊模式”有效运行的保障　社区卫生服务中心开展糖尿病防治工作，旨在防止未发病的居民转向糖尿病患者，以及防止糖尿病患者病情加重。“门诊模式”是在归纳汇总社区卫生服务中心现有以及可开展的糖尿病防治服务内容的基础上，对服务流程和任务分工进行了重新构建。相比于以往的管理模式，该模式是否能有效运行，需要科学的质控体系和绩效考核方案的引导。其中，质控体系，需实现对服务行为执行与否、执行是否符合规范，以及执行后对糖尿病相关人群的管理效果如何；在这方面，上级单位对社区卫生服务中心的考核指标，糖尿病风险评估指标及糖尿病并发症风险评估指标［18］，均可成为质控体系构建的基础。绩效考核，需实现对糖尿病防治工作的相关执行人和管理者工作量的合理评估，以及工作质量的合理评价，并为其分配与工作量和工作质量相匹配的报酬，此处则可以借鉴上海市社区卫生服务综合改革与发展中的绩效工资制度［19］，通过核算标化工作量的方式，明确各项工作的报酬。而这些也将成为本研究下一步要完成的内容。

本研究通过文献回顾、专家咨询、实践总结和头脑风暴，分别对社区糖尿病防治的服务内容和服务流程进行了梳理，最终形成了以门诊为中心的社区糖尿病综合管理模式，为社区糖尿病管理融入社区医务人员现有工作，以及社区糖尿病防治工作的有序开展奠定基础。而要保障该模式的持续有效运行，还需要科学的质控体系和绩效考核方案的建立，而这将成为本研究的下一步研究方向。

1.1　社区糖尿病管理服务内容的盘点　社区糖尿病管理服务内容的盘点分为两部分：一是确定社区可开展的糖尿病管理服务内容，二是确定本研究所在单位——五角场镇社区卫生服务中心能开展的糖尿病管理服务内容。具体盘点过程如下。

1.1.1　社区可开展的糖尿病管理服务内容盘点　首先通过研读《糖尿病防治指南》《上海市基本公共卫生服务规范》等政策文献，并以“糖尿病”“社区”“管理”“防治”等关键词进行组合搜索，搜索来源主要为中国知网，检索时间范围从 2010 年至今，回顾分析社区糖尿病防治开展现状，包括防治内容、防治流程等。再通过专家咨询明确社区可开展的糖尿病管理相关服务。于 2017 年 7—9 月，邀请综合医院专科医生和社区卫生服务中心管理者和糖尿病管理相关执行人代表，共 9 人参与咨询。其中，工作单位方面，上海市中医医院内分泌科 1 人（11.1%），上海市市东医院内分泌科 1 人（11.1%），其他 7 位来自本中心及本中心周边社区，包括殷行、定海和平凉；学历方面，本科学历 7 人（77.8%），硕士研究生 2 人（22.2%）；职称方面，初级 1 人（11.1%），中级 3 人（33.3%），副高级 4人（44.4%），正高级 1 人（11.1%）；专业领域方面，公共卫生 2 人（22.2%），临床医学 7 人（77.8%），护理 1 人（11.1%），管理 3 人（33.3%），其中有 3 人涉足 2 个及以上专业。9 位专家平均年龄为（39±5）岁，平均工作年限为（16±7）年。咨询所采用的工具为访谈提纲，由项目组基于文献回顾后自行编制而成。访谈内容主要包括：糖尿病防治服务对象有哪些？可为各类服务对象提供的服务内容有哪些？各项服务的内涵是什么？各项服务是否可以在社区开展？咨询采用一对一半结构化访谈方式通过电话开展，访谈员由本中心全科医生担任，每位专家咨询时间控制在 30 min 以内。访谈结束后，由专门人员梳理记录访谈结果，整理成文字，并发于咨询对象进行审核，确认无误后进行定稿。

1.1.2　本社区卫生服务中心能开展的糖尿病管理服务内容盘点　于 2017 年 9—12 月，由五角场镇社区卫生服务中心业务副院长和公共卫生副院长，以及全科医生代表、公共卫生医生代表、糖尿病专病护士各 1 人，组成审核小组，将经专家咨询所获得的社区能开展的糖尿病管理服务内容与中心能开展的基本医疗和基本公共卫生服务对标，确认中心能开展的糖尿病管理服务项目。

1.2　社区糖尿病管理服务流程的构建　社区糖尿病管理服务流程的构建，是通过头脑风暴完成。具体过程如下：（1）对象：于 2017-12-14，由五角场镇社区卫生服务中心业务副院长，以及全科医生代表、公卫医生代表、糖尿病专病护士各 1人，第三方医疗卫生咨询机构代表 2 人，组成头脑风暴小组，通过会议讨论社区糖尿病管理服务流程现况和改良方向。（2）方法：会议以汇报社区卫生服务中心糖尿病管理服务内容的盘点结果为切入点，对社区糖尿病管理服务对象的服务流程现况和改良方向分类进行讨论，讨论的问题主要有：①如何获取服务对象？②谁能为其开展哪些服务？③各项服务的先后顺序和频率是怎样的？④各项服务的适用对象是怎样的？每完成一类服务对象的服务流程的讨论，均由第三方医疗卫生咨询机构代表总结中心围绕该类对象所期望的社区糖尿病管理服务流程，并由小组表决是否可行。所有类别服务对象的社区糖尿病管理服务流程均通过小组表决后，由第三方医疗卫生咨询机构用 Microsoft Visio 2016 绘制成服务流程图。

2.1　“门诊模式”的服务内容　基于文献回顾和专家咨询结果，社区糖尿病综合管理的服务对象应包含健康人群、糖尿病高危人群、糖尿病前期患者和糖尿病患者。而结合本中心的服务能力，最终确定的重点服务对象为糖尿病高危人群、糖尿病前期患者和糖尿病患者，健康人群可参与社区卫生服务中心开设的健康教育，但不作为社区糖尿病综合管理模式的重点服务对象。社区糖尿病综合管理的服务内容包括健康档案、普通门诊诊查、转诊、药物治疗、用药指导、饮食指导、运动指导、自我血糖监测指导、随访、健康教育，以及各项体格检查、实验室检查项目。具体各项服务的服务对象、项目内涵见表 1。

2.2　“门诊模式”的服务流程　根据头脑风暴结果，社区卫生服务中心获取各类服务对象的方法，主要通过门诊机会性筛查时获取，少部分会在上级单位发起的筛查工作中获取。“门诊模式”的各项服务中，普通门诊诊查、转诊、药物治疗是由临床医生执行；各项检查既可以作为社区人群筛查中的项目，由防保科组织免费为居民提供，也可以作为门诊的机会性筛查，由门诊临床医生组织为居民提供；除此之外的其他各项服务，临床医生、护士、防保科均可执行。检验、超声、放射、心电和药房作为辅助科室，为中心开展的各项服务提供技术支持。

“门诊模式”中各项服务的先后顺序，可排列为健康档案→门诊（同步按需开展体格检查、实验室检查等）→转诊、药物治疗、用药指导、饮食指导、运动指导、自我血糖监测指导→随访；一对多形式的健康教育，可以由社区定期组织辖区居民参与，与前述服务之间无顺序要求。“门诊模式”中各项服务的服务频率，则参照相关政策要求和指南建议执行［3，13］。“门诊模式”中各项服务的适用对象准入准出标准，则参照相关指南［3］执行。

综上所述，社区糖尿病综合管理的各类服务对象，均可在就诊时获得与其需求匹配的所有服务；而随访除了门诊随访的形式外，还可以电话随访、上门随访的形式。因此，结合中心门诊平面布局（见图 1），梳理出的“门诊模式”的服务流程如图 2 和图 3 所示。其中，分类干预部分，所包含的内容有转诊、药物治疗、用药指导、饮食指导、运动指导、自我血糖监测指导，这些服务按需执行，同步必须执行的内容是门诊随访。

3.1　健康档案的真实性和及时更新是“门诊模式”运行的前提　健康档案，是一个人从出生到死亡整个过程中其健康状况的发展变化及所接受的各项卫生服务记录的综合，是连续、综合、个体化的健康信息记录资料，是社区卫生服务中心动态掌握居民健康状况，系统、高效地开展慢性病防治工作的重要工具［14-15］。上海市社区健康档案建设从 2000 年起，经历了从纸质健康档案向电子健康档案的转变，并随着 2011 年以来政府对建档率要求的提升，社区健康档案数量激增，但在社区卫生服务中心后续的临床应用中又面临健康档案管理系统独立于医院医院信息系统（HIS），居民新增诊疗信息无法与居民健康档案融为一体，信息采集不完整、查找不方便、数据更新难、信息共享难等诸多问题，使现有的居民电子健康档案成为死档［16］，难以为社区慢性病防治工作发挥实质作用。此外，由于上海市社区卫生服务中心的卫生信息系统实行区县统一规划，近年来上海市行政区划的调整、信息系统的升级换代，以及原有电子健康档案频繁更换存储格式，致使原本就难以发挥作用的健康档案信息丢失现象严重。由于上述各种问题的存在，社区卫生服务中心现有的健康档案，对于中心开展糖尿病防治工作难以发挥作用。

而在此次的“门诊模式”中，以社区卫生服务中心原有的慢病科为健康档案的负责人，为符合糖尿病防治服务对象集中进行健康档案的建立、调取和更新维护，且调取和更新维护嵌入社区卫生服务中心与居民发生互动的门诊和随访中，保障了糖尿病防治服务对象健康档案的真实性和更新的及时性，同时也避免了信息的重复统计所带来的资源浪费，满足了“门诊模式”运行对服务信息载体的需求。目前，获得社区卫生服务中心各医务人员一致认可的健康档案载体形式为纸质健康档案，待区域信息系统与电子健康档案的衔接问题解决后，可以将这些纸质健康档案电子化，从而进一步提升糖尿病防治服务效率。

3.2　合理的任务分工是“门诊模式”持续运行的基础　围绕社区糖尿病相关人群开展社区糖尿病防治工作，是原上海市卫生计生委赋予社区卫生服务中心的重要职责［17］。而在一个社区卫生服务中心内部，可以为糖尿病相关人群提供糖尿病防治服务的人员，则以临床医生、护士、公卫医生为主，如何协调三者之间的任务分工，以尽可能减少对其现有工作的干扰，从而保障糖尿病防治服务的有序和持续开展，成为“门诊模式”要解决的重要内容。