方圆，张虹，张杰，周永祥，徐昱，吴建平

200434上海市虹口区江湾镇街道社区卫生服务中心全科(方圆)；

200437上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心康复科(张虹、张杰、周永祥)，医务科(徐昱)；

200081上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心院长办公室(吴建平)

中华全科医师 2017年3月第16卷第3期

社区单病种健康管理探索

根据研究主题，遴选16名专家，于2015年4一10月采用两轮德尔菲专家咨询法对社区脑卒中患者居家康复的准入退出标准进行研究，结果显示，两轮函询专家的积极性、权威程度均良好。完善后的脑卒中患者居家康复准入退出标准中，准入标准由居家康复介入时间、NIHSS得分、运动功能、触觉及本体感觉功能、交流功能、认知功能、日常生活能力、其他症状等8个方面，结合6个排除条件构成；其中，居家康复介入时间、NIHSS得分、6个排除条件为必要条件，在此基础上，运动功能、触觉及本体感觉功能、交流功能、认知功能、日常生活能力、其他症状等任一方面出现所限制的情况均可纳入。退出标准为以下任一方面：对应于准入标准中症状，运动功能、交流功能等症状达到平台期；病情恶化、深静脉血栓和脑卒中复发等其他状况的发生。该标准可信性较高，可供社区开展居家康复工作时借鉴及实际应用，也有助于脑卒中患者分级康复的实施。

脑卒中；康复；社区卫生服务

本研究组在前期进行脑卒中患者居家康复模式内涵和要素界定时即已明确，目前脑卒中患者居家康复工作难以开展的重要原因之一是，缺乏居家康复服务对象的准入退出标准。这一点在现有的指南中也并未得到解答。因此，上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心基于近十年的儿童与成人社区康复工作基础和脑卒中患者居家康复的实践经验，邀请与社区有合作开展居家康复经验的三级医疗机构专家以及社区康复治疗专家，通过德尔菲(Delphi)专家咨询法，制定基于居家环境和社区康复资源条件下，可供社区实践应用参考的脑卒中患者居家康复准人退出相关标准。

1．专家积极系数：第一轮专家咨询发放问卷18份，回收有效问卷18份，有效回收率18／18。第二轮发放问卷时，由于社区卫生服务中心有2名专家发生职位变动，因此仅回收有效问卷16份，有效回收率为16／18。

2．专家权威程度：专家对指标判断依据的量化值见表1。剔除变动专家后，专家权威系数根据专家自填内容对一级指标的判断影响程度及熟悉程度计算所得，第一轮咨询Ca=0．78，Cs=0．83，Cr=0．80；第二轮咨询Ca=0．85，Cs=0．83，Cr=0．84，提示专家的权威程度较高。

3．脑卒中患者居家康复准人退出标准：通过两轮咨询，所确定的专家建议标准无论是重合度还是众数统计均显示出较高的观点一致性，脑卒中居家康复的准人退出标准基本得以完善，尤其是对其中开放性的问题进一步得到精确的界定，最终确定了脑卒中患者居家康复的准人退出标准。

(1)准入标准：在居家康复的时间切点方面，二、三级医疗机构专家两轮咨询中选择的众数重合的地方为6～12个月，且对3—4个月、4～6个月的选择比例超过半数。考虑到居家康复的服务对象主要来自二、三级医院转诊，因此，在该方面时间切点的选取以尊重二、三级医疗机构专家意见为主，最终取为3个月及以上；在脑卒中患者的症状切点部分，以第二轮咨询结果为依据，遵循众数原则和安全原则设置各症状的取值范围。此外，为保证所考虑症状的完整性，研究组邀请专家在第一咨询中对运动功能、13常生活能力等其他可考虑纳入居家康复的症状、排除症状等进行进一步补充，该补充内容在第二轮咨询中获得了半数以上的专家的认可，因此该补充内容全部纳入。排序组合原则部分，大多数的专家认为，运动功能、触觉及本体感觉、交流功能、认知功能、日常生活能力中，只要有一个符合条件即可纳人居家康复；而社会支持度方面，第一轮咨询中部分专家指出无论社会支持度如何，都应将其纳入居家康复，而这一点在第二轮得到多数(10／16)专家的认可。因此，在设置准入标准时，以居家康复的时间切点、NIHSS得分、排除症状为必要条件，运动功能、触觉及本体感觉、交流功能、认知功能、日常生活能力、其他补充症状等6个条件中满足一条即可纳入。因此，对脑卒中患者居家康复准人标准设置如下：生命体征平稳、神经系统症状不再进展后3个月及以上，NIHSS得分15分及以内的脑卒中后患者，满足以下任一条件即可纳人：①运动功能方面，简式Fugl—Meyer的运动功能积分(上肢0～66分，下肢0～34分)低于85分，或Berg平衡功能积分40分及以内，或出现关节活动受限和痉挛等的运动功能障碍患者；②触觉及本体感觉功能方面，出现感觉减弱或迟钝者；③交流功能方面，轻度失语症和轻度构音障碍患者；③认知功能方面，轻度记忆障碍、轻度结构和视空间功能障碍、轻度执行功能障碍、轻度定向力障碍和轻度注意力障碍患者；⑤日常生活能力方面，出现家务困难的患者；⑥出现并发症、消极情绪和一些轻微的内科性疾病等的患者。见表2。此外，如果脑卒中患者存在如下任何一种状况，社区即暂不为其提供居家康复：①患者及家属不接受居家康复；②病情不稳定或功能逐渐下降；③有运动治疗恶化情况的患者；④有变异性心绞痛，或伴发心梗患者；⑤严重精神障碍疾病，精神分裂症等；⑥有严重并发症，如三级极高危高血压。

(2)退出标准：神经功能、运动功能、触觉及本体感觉、交流功能、认知功能、日常生活能力、社会支持度等方面，患者康复达到平台期即退出社区医务人员参与的居家康复，得到多数专家的认可。但同时考虑到，神经功能方面，触觉及本体感觉方面，因社区反馈其该方面难以发挥作用，因此放弃“神经功能方面：达到平台期”、“触觉及本体感觉方面：达到平台期”作为社区退出标准；社会支持度达到平台期，因与准入标准中的对“社会支持不设限制”相冲突，因此也放弃该退出条件。此外，专家对于社区卫生服务中心的康复护理人员退出脑卒中患者居家康复的补充条件，在第二轮咨询中，除了褥疮、老年性疾病外，其他情况如病情恶化、深静脉血栓和脑卒中复发等，专家认可率全部高于8／16，因此，病情恶化、深静脉血栓和脑卒中复发也作为退出标准的一部分。

由此，对脑卒中患者居家康复退出标准设置如下：脑卒中患者存在如下任何一种状况，即可退出居家康复：①功能症状方面：除了神经功能、触觉及本体感觉、社会支持度外，患者在其他各项症状达到平台期；②其他方面：除了褥疮和老年病外，患者出现病情恶化、深静脉血栓和脑卒中复发等情况。见表3。

此外，专家对于居家康复可扩展的人群也进行了预测，半数以上的专家认为，关节退化性疾病、脑外伤、脊髓损伤及其后期、脑瘫和截瘫患者等也可作为居家康复的服务对象。

1．研究的可信性：通常认为Delphi法咨询结果的精确度与咨询专家人数呈正相关，兼顾结果数据分析难易度，一般人数在15—50人为宜。另外，以问卷回收率反映专家对所调查主题的积极性，一般达到70％以上较好‘5引。本研究中入选咨询专家18名，两轮问卷的有效回收率≥16／18。经过问卷自评，两轮都参与的人选专家对所调查内容领域的权威程度均>0．8。本项调查问卷对脑卒中患者居家康复准人和退出判断标准的设置，多为多选题和开放式问题，不涉及指标排序是否一致，因此也无法通过Kendall协调系数进行咨询结果一致性分析。但通过社区与二、三级医疗机构的咨询结果频率统计折线图比较来看，第二轮咨询结果中，两方在多个多选题，如居家康复的时间切点，众数间距逐渐缩小，各选项的勾选比例较第一轮更为相近，表明两方意见渐趋一致。由此，总体判断本项研究最终所确定的脑卒中患者居家康复准入退出标准可信性较强。

2．脑卒中患者居家康复准入、退出标准的评价

(1)二、三级医疗机构与社区专家的分歧：在汇总第一轮咨询结果过程中发现对于社区居家康复的准人标准，来自于二、三级医疗机构的外部专家与来自社区的内部专家存在分歧，其中分歧较大的集中在几点：①居家康复介入时点，大部分外部专家倾向于生命体征平稳、神经系统症状不再进展后3个月以上的患者进人居家康复阶段，而中心内部专家则认为居家康复在患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展2周至1个月即可介入；②运动功能方面，大部分外部专家倾向于将Berg平衡积分2l一40分患者纳入较适宜，而中心内部专家则倾向于纳入≤20分也可纳入居家康复；③认知功能方面，大部分外部专家倾向于轻度记忆障碍、结构和视空间功能障碍、执行功能障碍、定向力障碍、注意力障碍患者比较适宜纳人居家康复，而中心内部专家则认为中度的认知功能障碍也可以纳入居家康复；④生活活动能力和生活质量方面，大部分外部专家倾向于Barthel指数61—84分纳入居家康复，而中心内部专家则倾向于纳人≤40分的患者。最大限度地减轻障碍和改善功能，是脑卒中康复的根本目的。而Berg平衡积分、Barthel指数得分越低，表明患者的相关功能越差。由此可见，来自于三级医疗机构的专家对于纳入居家康复的脑卒中患者的标准更为保守，而来自于社区的专家基于自身已经开展的社区实践经验，则更希望在安全可行的前提下，将脑卒中患者接受居家康复的时间切点前移，更多地接触一些功能状况较差的患者，以更好发挥自己的工作价值，这显示出对于脑卒中患者居家康复疗效的信心。上述意见分歧在第二轮咨询后已有所缓解。文献也有报道，即便是发病3个月内的新发脑卒中病例，利用简单设备与条件开展的社区和居家康复，依然具有安全性，并且对脑卒中患者的神经功能缺损具有明显的改善，同时，整体康复费用支出显著低于在医疗机构中接受康复的水平"J。客观来讲，我们并不认为脑卒中居家康复准人退出标准处于固化状态，而应当依据开展工作的社区卫生服务中心所具备的资源条件以及经验，包括社区康复治疗人员技术能力的逐步提高，而适当取舍调整。

(2)标准的界定有利于脑卒中患者康复分级诊疗的实现：脑卒中患者的康复是连续的系统治疗，不同阶段应有不同的康复重点‘8驯。指南对三级康复网络中一级和二级康复的重点问题有清晰的界定，而对三级康复即社区和居家康复阶段所需要具体解决的重点问题仅给出原则性的意见，对社区医疗实践适用性有限[10J。本研究通过比较两轮专家对问中各单项问题的勾选，归纳出其中超过勾选百分比均值的选项，从中可以初步反映参与调查专家对于在居家条件下开展脑卒中患者康复的侧重点方面的倾向：①运动功能障碍是居家康复的基础，限于居家康复启动时点建议在原发病病情稳定3个月以上，本阶段运动功能康复重点应在改善关节活动功能，兼顾其他的运动障碍；②日常生活活动能力和生活质量相关功能障碍的康复应当是居家康复的主要内容，如轻度失语、构音障碍、记忆障碍乃至家务困难，并且交流功能、认知功能、日常生活活动能力和生活质量与运动功能同等重要，任何一项出现障碍均可启动纳入居家康复；③居家条件下的康复治疗，并不拒绝脑卒中并发症后遗症导致的继发障碍，乃至情绪心理障碍的康复；④居家康复退出的标准也以前述重点问题达到康复平台期为主，同时家属及社会的支持度缺失情况下也应退出；⑤居家康复的禁忌证及绝对退出条件，包括伴有严重心脑血管疾病及并发症，严重精神障碍，严重感染，原有功能障碍病情恶化。由上可见，本研究所确定的脑卒中患者居家康复准人退出标准进一步凸显最大可能争取家属和社会力量共同参与的观念，同时也明确了以第三级康复——社区居家康复帮助患者恢复日常生活活动能力和社会交流能力，以期达到改善生命质量，实现患者回归社会为核心治疗目标的观点。同时，研究对于脑卒中患者居家康复六方面准人标准的评估界定，在厘清指南中三级康复网络不同层级机构中的康复重点的同时，有助于贯通基于脑卒中患者分级康复的流程，对于脑卒中患者运动功能、触觉与本体感觉、交流功能、认知功能以及日常生活能力等方面的康复问题，只要符合社区居家康复准入标准的即可下转至社区接受居家康复，经过一段时间居家康复如果出现康复效果不佳或其他新发严重并发症也可以依据相关退出标准及时上转至上一层康复网络接受重新评估及治疗，有序的分工协作与流转程序可以有效缓解病情相对稳定的脑卒中患者长期滞留于第一、第二层级的康复机构所造成的康复资源挤占，同时也确保接受社区居家康复的脑卒中患者的治疗安全与效果。

1．咨询专家：咨询对象由中心内部专家与外部专家构成，从长期与社区合作开展康复分级诊疗以及具有脑卒中患者居家康复合作实践的二、三级医疗机构中遴选外部专家，从曲阳路街道社区卫生服务中心中遴选熟悉脑卒中居家康复服务实践的医护人员作为内部专家。纳入标准包括：外部专家要求①心脑血管专业、康复治疗专业领域工作年限≥15年；②具备相关专业高级职称，在相关领域内具有一定权威性。内部专家要求①具有全科医疗(含中医全科)、社区康复、社区护理领域中级及以上职称，或具备上述专业初级职称且在社区相关岗位工作≥5年；②熟悉社区家庭医疗护理服务技术及规程。初始人选专家18名，其中5名来自三级医疗机构，13名来自社区卫生服务中心。全部完成两轮函询有效回答的有16名专家，其中三级医疗机构5名，分别为上海交通大学附属上海市第一人民医院2名，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院2名，上海交通大学附属上海儿童医学中心1名，上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心11名。其中高级职称5名，中级职称5名，初级职称6名。三级医疗机构专家从事相关专业年限均≥15年，社区专家从事相关专业年限均≥5年。

2．咨询问卷的编制：通过文献复习，参考《中国脑卒中康复治疗指南》中评价指标的推荐等级和证据水平，并结合中心康复科负责人和综合医院康复专家访谈，归纳出需要调查的指标内容，以此为蓝本设计第一轮咨询问卷，包含单选题、多选题和开放式问题3种形式，问卷包含4部分结构：①介绍本次函询背景、目的、方法。②专家基本情况：包括姓名、年龄、工作单位、职称、专业领域、工作年限等。③正文部分：由3个部分组成，第1部分是居家康复治疗的纳入排除标准，包括提供居家康复治疗时间切点，脑卒中患者的症状切点(包括神经功能、运动功能、触觉与本体感觉、交流功能、认知功能以及日常生活能力和社会支持度)，以多选题为主；居家康复纳入的排序组合原则(包括运动功能、触觉与本体感觉、交流功能、认知功能以及日常生活能力和社会支持度)，以单选题为主；专家补充纳人标准，专家补充排除标准，均为开放式问题。第2部分是社区卫生服务中心参与居家康复治疗的结局，包含退出居家康复治疗的症状切点(包括神经功能、运动功能、触觉与本体感觉、交流功能、认知功能以及日常生活能力和社会支持度)，为单选题；退出居家康复治疗的继发障碍，退出居家康复治疗的补充情况，为开放式问题。第3部分是社区卫生服务中心参与居家康复治疗的其他应用预测，为开放式问题。④专家权威度自评。专家完成第一轮咨询后，对其中开放性问题提出具体项目内容设置为封闭式选择题，并汇总专家第一轮的咨询结果，形成第二轮咨询的问卷。

3．数据采集办法：2015年4—10月，采取一对一面对面调查为主，函寄调查表为补充的方式，完成两轮专家咨询。调查员均经过统一的培训，熟练掌握问卷结构、选项含义、问询技巧及结果判断等主要技术要领后进行调查。咨询专家为匿名发表意见，专家依据自身知识与经验，对已拟定的指标进行独立分析评价，符合Delphi专家咨询规范。

4．服务对象准入和退出标准的判断基本原则：①符合康复诊疗常规及临床经验；②众数原则：封闭式问题的选项，以两轮专家勾选百分比≥50％选项且重合度较高的，或者<50％选项中勾选百分比最高且重合度较高的指标项为最终标准。开放式问题的选项，以第一轮专家提出的备选项在第二轮勾选百分比≥50％的为最终标准；③安全原则：基于居家康复的条件，7个方面评估指标的纳入切点的宽严尺度有所不同，神经功能指标的倾向于保守，即患者神经功能达到平稳后才纳入，运动功能指标倾向于积极和早期介入，而触觉与本体感觉、交流、认知、日常生活能力与社会支持度指标则严格遵循众数原则。

5．统计学方法：采用Excel 2007进行数据录入和统计分析。采用频数及百分率对结果进行描述性分析。根据Delphi统计分析方法，采用问卷的有效回收率表示专家积极系数，专家权威程度(Cr)基于以下公式计算得到：Cr=(Ca+Cs)／2(ca为判断系数，Cs为熟悉程度系数)。Ca分别从实践经验、理论分析、国内外同行了解、主观判断4个维度的影响程度按大、中、小分别赋予不同量化值，Cs分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5个等级，分别赋分1．0、0．8、0．6、0．4、0．2。

本研究的价值和不足之处：本研究以脑卒中患者为例，通过组织熟悉脑卒中康复治疗的权威专家以及具有多年从事居家康复实践经验的社区康复治疗师、全科医师及社区护士，运用Delphi法探讨基于居家条件、社区康复资源供给和医疗安全综合前提下的可量化、可操作的脑卒中患者居家康复的准人退出标准，同时，也对由社区医护人员为主体的居家康复服务在脑卒中之外的可能拓展其应用的病种进行预测，为今后更多相关病种制定居家康复标准时提供一种有益的方法学上的参考。

本研究通过两轮的问卷调查、归纳、修改与完善专家对问卷所提出问题的看法，产生脑卒中患者居家康复准入退出标准，其结论具有一定的代表性与可靠性。但是，本次通过专家咨询所涵盖的脑卒中患者居家康复的准人退出标准，仅以曲阳路街道社区卫生服务中心康复提供水平为标准，所有的指标尤其是其中一些在社区临床实践较少的认知与言语交流障碍、记忆障碍等，如何开展，如何评价效果，尚需要社区积累更多的实践案例及经验，并不断加以修正和完善。