李晓青，程磊，周云庆，徐昱，张杰，吴建平

200081上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心病房科(李晓青)，全科(程磊)，院长办公室(吴建平)；

200437上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心院长办公室(周云庆)，医务科(徐昱)，康复科(张杰)

中华全科医师 2017年3月第16卷第3期

社区康复中心实践与探索

通过焦点小组讨论、头脑风暴和文献回顾，对脑卒中患者居家康复工作流程进行问题梳理、流程细化和改良，并通过文献回顾细化三级康复网络图以明确居家康复工作流程的定位及与其他各级康复服务的衔接。改良版的居家康复流程图具体化了中国脑卒中康复治疗指南中三级康复网络中的社区居家康复内容，为目前实行家庭医生制度下的社区卫生服务中心实施社区脑卒中居家康复工作提供了参照工具。

脑卒中；康复；社区卫生服务

脑卒中是高致残率、高发病率的疾病，脑卒中后70％～80％的患者会出现不同程度的残疾，严重影响患者的生命质量，给家庭和社会带来沉重负担。致残后的康复治疗是一个长期甚至持续终生的过程，世界各国的政府资金开始逐渐向社区倾斜。有循证医学研究证实，三级康复可以使患者获得更好的运动功能、13常生活活动能力和生命质量，减少并发症。脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样有效。居家康复是指患者致残后在家中的继续康复治疗。在我国现有医疗资源有限的情况下，脑卒中患者回到社区，迫切需要在社区卫生服务中心或家中继续获得规范的康复治疗。但目前我国社区卫生服务层面的脑卒中康复网络服务体系尚未具体建立，其服务团队、技术特征与人员构成、开展服务的操作流程及指南尚没有可以参照的细化标准。

2015年4-8月，我们通过焦点小组讨论、头脑风暴和文献回顾，对脑卒中患者居家康复工作流程进行问题梳理、流程细化和流程改良，并通过文献回顾细化三级康复网络图以明确居家康复工作流程的定位及与其他各级康复服务的衔接，旨在为实行家庭医生责任制下脑卒中社区居家康复的实施提供参考。

1．现有社区脑卒中患者居家康复工作流程及其存在的问题：现有的社区脑卒中患者居家康复工作流程见图1。工作流程包括6个步骤：接到病例报告，初次上门评定，制定康复方案，实施康复干预，定期随访，6个月后评定。现有的工作流程过于简化，存在病例来源、各步骤由谁执行、执行工具、执行对象、定期随访的频次不清等问题，且家庭医生、社区护理人员缺位。

2．社区脑卒中患者居家康复工作流程的细化：细化后的社区脑卒中患者居家康复工作流程如图2所示。细化后的工作流程较现有的流程明确了病例来源由区疾控中心提供，社区急救、转诊随访获悉，社区居委会告知；进入居家康复后各步骤的执行人包括预防保健医师、康复医师、康复治疗师；定期随访评估的频率为每3个月一次，或者出现明显进步时的不定期随访评估。

3．社区脑卒中患者居家康复工作流程的改良：改良后的居家康复工作流程由家庭医生、社区护士全程管理，从居家康复提供方的视角，将脑卒中后居家康复工作具体细化为获取脑卒中患者资料、电话确认和预约首次康复评估时间地点等8个服务环节，每个服务环节的职责分工、信息流转、工具使用进行了具体罗列，并对每个服务环节的结果也做了具体归纳。见图3。

4．社区脑卒中患者康复三级网络图：根据检索的关于脑卒中诊治指南和最新康复指南《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》和《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》，梳理出脑卒中患者康复三级网络如图4所示。

本研究组经过焦点小组解读、头脑风暴及文献回顾等方式，讨论改进形成由家庭医生、社区护士、康复医师、康复治疗师共同参与的改良版居家康复服务流程。

改良后的流程以康复服务提供方为主体，对家庭医生、康复医师、康复治疗师、社区护士等在各个环节承担的工作进行明确，职责分明，同时对具体工作中的评估工具及干预方法予以界定，另外对于操作的具体工作结果也予以总结归纳，并纳人家庭医生居民健康档案信息化管理。

目前大多数的社区康复治疗均由专业的康复治疗师实施完成，或者是以社区医生为主导的干预模式，或者是以护士为主导的干预模式‘。与这些模式相比，本研究通过流程改良对社区各类医务人员进行了整合，并对各类医务人员在脑卒中患者居家康复中的职责进行明确定位，所研制的改良后的工作流程，可作为临床路径供社区卫生服务中心相关医务人员参考借鉴。

通过“家庭医生式”服务模式对脑卒中患者进行管理，可以提高脑卒中患者的生命质量。在目前社区医改的不断深化中，家庭医生及其所在的团队是脑卒中患者社区管理的主体，卒中后进入社区的患者需要家庭医生来进行评估和全程管理。确认以家庭医生为服务责任主体的情况下，进一步根据患者需要及《中国脑卒中康复指南(2011完全版)》等指南文件，打造社区卫生服务机构内的工作指南，配置康复服务资源(包括社区护理人员、康复医师、心理医师和社会康复机构等)，梳理和完善服务路径，进一步形成社区脑卒中患者的居家照护康复服务体系，是社区脑卒中康复服务的未来发展方向。

一、对象与方法

1．焦点小组的建立：于2015年4月邀请综合医院康复专家、曲阳路街道社会科管理者以及曲阳路街道社区卫生服务中心管理者、康复医师、康复治疗师、预防保健人员、全科医师共11人组建焦点小组。参与人员年龄27—54岁，平均(42±10)岁；工作年限4—34年，平均(21±11)年；博士1人，本科7人，大专3人；专业分布：康复5人，卫生管理1人，流行病学1人，全科医学1人，预防医学1人，护理学1人，其他1人；副主任医师2人，主治医师／主管医师／主管护师4人，康复师3人，医师1人，其他1人；三级医院1人，一级医院9人，街道管理人员1人。

2．焦点小组会议：焦点小组成员共同参与，以曲阳路街道社区卫生服务中心社区康复服务现状为基础，围绕社区脑卒中患者居家康复现存的问题，以及中心可为脑卒中患者提供的服务进行讨论，主要问题包括：①现行的服务模式怎样?②居家康复的定义是什么?③对谁提供服务?④提供什么服务和如何提供服务?通过讨论明确居家康复工作流程及其存在的问题。

3．头脑风暴：由于前期焦点小组会议反馈现有的服务流程过于简化以及家庭医生、护理人员缺位等问题，研究组于2015年8月10日邀请曲阳街道社区卫生服务中心管理者、全科医师、社区护士、康复医师、康复治疗师通过头脑风暴，对社区脑卒中患者居家康复工作流程进行细化和改良。头脑风暴以回顾研究背景、目的以及总结前期脑卒中患者居家康复准入准出研究结果为基础，围绕研究组自行编制的头脑风暴提纲，进行居家康复工作流程细化和改良。头脑风暴提纲的主要内容有：脑卒中病例来源，居家康复服务参与人及其资质要求、工作内容，初次评估地点、执行人、评估内容和工具，后续评估频次、评估内容和工具，康复方案制定者，康复手段执行者及适用对象，康复退出通知及其他服务衔接，服务质量监控和人才保障体系等。

4．文献回顾：在居家康复工作流程明确的基础上，为进一步明确居家康复服务的定位以及居家康复服务与其他各级康复服务的衔接，研究组于2016年6月以“脑卒中诊治指南、脑卒中康复指南”为主题词，通过中国知网、万方数据库进行检索，获得脑卒中诊治和康复相关的最新文献，基于该文献进行脑卒中患者康复三级网络图的梳理，并通过项目组会议审核确认终稿。

5．统计学分析：图形的绘制采用Microsoft visio2010完成。