程磊，吴建平，张虹，吴冬笋，周永祥，李晓青

200081上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心全科(程磊)，病房(李晓青)
200437上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心院长办公室(吴建平)，康复科(张虹、周永祥、吴冬笋)

中华全科医师杂志 2017年3月第16卷第3期

社区卫生与全科医学科研方法

以上海市曲阳路街道社区卫生服务中心脑卒中患者居家康复服务现状为基础，通过焦点小组会议、文献研究方法，明确社区脑卒中患者居家康复模式的内涵为：在安全性和有效性原则的指导下，以社区卫生服务中心为依托，由康复医师和家庭医生担任社区责任人共同拟定康复方案，由康复治疗师、社区护士担任主要执行人执行康复方案，为脑卒中后的居家患者及其家属提供以辅导性为主的康复服务，并根据病患家庭经济状况匹配辅具、爱照护等社区服务资源。同时对社区脑卒中患者居家康复模式所包含的要素进行了界定。为社区脑卒中患者居家康复服务模式进一步明晰化和可操作化奠定了基础。

脑卒中；康复；社区卫生服务

中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70％～80％的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。循证医学研究证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。而由于目前医疗资源不足以及患者、家属对疾病的认识局限，出现了卒中患者的康复脱节，患者急性卒中后康复往往未能及时跟上，且二、三级医院与具备康复能力的社区卫生服务中心存在衔接问题。居家康复作为脑卒中患者康复网络的第三级，对患者回归家庭或社区、继发障碍的预防起到重要作用。然而，居家康复的内涵是什么?所包含的要素有哪些?在现有的规范性文件中均未能有明确界定，国内外文献也较多是一些临床实践。本研究通过焦点小组访谈以及文献研究方法，对社区脑卒中患者居家康复模式内涵和要素进行界定。

二、结果

1．脑卒中患者居家康复模式的内涵：经焦点小组讨论认为，脑卒中患者居家康复是应以患者及其家属知情同意为基础，由家庭医生与患者直接对接，综合社区所有的人力(康复医师、社区护士等)、物力(辅具)等资源，为患者提供辅导性的康复服务。经文献检索，共获得14篇关于脑卒中患者居家康复的文献，其关于脑卒中患者居家康复模式的主要观点如下：

(1)服务对象：中国脑卒中康复治疗指南(2011版)中指出，居家康复应以脑卒中患者和／或其家属为服务对象，并得到国内相关康复专家的认可。

(2)服务执行人：一类观点认为，应由社区康复医生执行；一类观点认为，家庭、社会、家属和护工、家庭照顾者也应参与到脑卒中患者居家康复中，这也反映了越来越多的人认识到多方面合作的重要性。

(3)服务内容：有研究提出应对脑卒中患者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能；有研究发现，除了接受常规的内科药物及物理治疗外，康复还包括作业治疗、中医针灸、心理疏导、健康教育，辅助技术用具也是脑卒中后的居家患者及其家属所需要的内容。

结合社区实践，本研究组对脑卒中患者居家康复模式的内涵界定如下：在安全性和有效性原则的指导下，以社区卫生服务中心为依托，由康复医师和家庭医生担任社区责任人共同拟定康复方案，由康复治疗师、社区护士担任主要执行人执行康复方案，为脑卒中后的居家病患及其家属提供以辅导性为主的康复服务，并根据病患家庭经济状况匹配辅具、爱照护等社区服务资源。

2．脑卒中患者居家康复模式所包含的要素：关于脑卒中患者居家康复模式所包含的要素，本研究组通过焦点小组会议和文献回顾，从确定居家康复模式是什么(what)、服务对象是谁(who)、如何进行技术和服务输出(how)3个方面进行剖析。

(1)脑卒中患者居家康复模式是什么(what)：经焦点小组讨论，脑卒中患者居家康复模式包含2个重要的关键词：脑卒中、居家康复。经文献回顾，明确了脑卒中的概念，对居家康复的概念解读为“以患者及其家属知情同意为基础，由家庭医生与患者直接对接，综合社区所有的人力(康复医师、社区护士等)、物力(辅具)等资源，为患者提供辅导性的康复服务”。

(2)服务对象是谁(who)：经焦点小组讨论，目前中心的脑卒中患者居家康复的服务对象，主要通过区疾控中心、社区随访获得，只要患者有需求，即为其提供居家康复服务，因此，服务对象的准人标准和准出标准并不明确。通过文献回顾，目前国内同行虽未对参与居家康复的脑卒中患者的准入和准出标准作出明确回答，但对相关评估维度和评估办法／工具进行了诸多探讨，而这是描述服务对象的基本要素，并是研究组下一步明确服务对象的基础。见表1。

(3)如何进行技术和服务输出(how)：经焦点小组会议讨论，对人力安排、资源安排、工作流程、成本控制、风险控制等内容进行明晰化，并参照我国关于服务规范类文件的介绍方法[34-35]，对脑卒中患者居家康复模式如何进行的框架进行进一步修订，见表2。

脑卒中患者居家康复对脑卒中患者回归家庭或社区、继发障碍的预防有重要作用。国外文献也显示进行社区康复有助于患者功能的恢复以及康复治疗的连续性。目前社区卫生服务中心在脑卒中患者居家康复工作开展方面存在以下问题：

1．服务对象不明确：二、三级医院和社区卫生服务中心针对脑卒中相关的服务对象各不相同，涉及的治疗也是各有不同。二、三级医院就诊的大多为急症患者，如需要进行溶栓、血管介入等治疗，社区卫生服务中心接诊的绝大多数为卒中后的病情相对稳定的患者或后遗症患者，其治疗包括药物的二级预防以及康复方面的三级预防。胡永善等一1观察发现一部分患者并未得到相应的康复治疗，一方面是因为二、三级医院有相应的住院时间限制，不可能继续收治相对稳定的卒中患者；另一方面没有相
对应的康复中心或者康复科可以收治，或者即便有，但能接收正规康复治疗的时间并不长，从而延误宝贵的康复时机。因此只有把服务对象界定明确，才能按需为康复的三级治疗提供相对应的服务对象。

2．社区进行康复治疗服务提供流程不清晰。流程不清晰具体体现在以下两个方面：一是机构内部工作流程不清晰，很多是经验治疗，对于相同的卒中康复患者可能会有不同的康复治疗方案，这样既不规范，又得不到好的效果。缪金萍等H“认为社区康复体系尚不健全，专业人才及投入经费不足，在开展社区常规工作的基础上，还要再进行正规的卒中康复治疗工作流程，对于目前确实有困难。因此急需一套简易并能推广的流程。二是二、三级医院与社区卫生服务中心的双向转诊流程仍未健全，我国自2006年开始的双向转诊工作，目前在操作中仍存在较多问题。王乃信等H纠研究显示双向转诊认可度及居民社区就诊率较低，转诊单位之间存在经济壁垒，缺乏有效的监管机制及转诊流程等。而针对大量卒中康复人群，一方面二、三级医院不知道把那些需要进行下一步康复治疗的卒中患者转向哪里或者不愿转出；另一方面社区医院对于如何接收康复对象没有一个明确的操作流程，这也是导致社区卒中康复工作停滞不前的原因。因此加强双向转诊的认可度，医疗行政主管部门的调控以及优化双向转诊的流程是解决的途径。

一、对象与方法

1．焦点小组的组建：于2015年4月，邀请上海市三级医院康复专家、曲阳街道社会科负责人，曲阳路街道社区卫生服务中心管理人员、康复科负责人、全科医师、护理人员等1 1人共同参与焦点小组。参与人员年龄27—54岁，平均(42±10)岁；工作年限4～34年，平均(21±11)年；St士1人，本科7人，大专3人；专业分布：康复5人，卫生管理1人，流行病学1人，全科医学1人，预防医学1人，护理学1人，其他1人；副主任医师2人，主治医师／主管医师／主管护师4人，康复师3人，医师1人，其他1人；三级医院1人，一级医院9人，街道管理人员1人。

2．焦点小组会议：会议以曲阳社区卫生服务中心康复科负责人汇报的曲阳社区卫生服务中心社区脑卒中患者康复服务现状为基础，围绕以下问题进行探讨：现行的社区脑卒中患者康复模式是怎样的?脑卒中患者居家康复的定义是什么?脑卒中患者居家康复对谁提供服务?脑卒中患者居家康复中提供哪些服务以及如何提供服务?

3．文献回顾法：2015年4一6月，以“脑卒中康复、居家康复、home—based rehabilitation、rehabilitationat home”为关键词，通过中国知网、万方、Springer、Pubmed数据库检索脑卒中康复相关文献，对社区脑卒中患者居家康复模式内涵和要素进行进一步界定。

本研究发现，虽然相关文献已有说明，居家康复的对象中应包含患者家属，但在实际工作中，卒中患者家属的作用未得到充分重视。而患者家属应该在康复过程中起重要作用，照顾的好坏直接影响着患者的康复。因此建立一个符合社区实际情况的、易于操作的卒中患者居家康复模式，以作为院内指南指导社区医务人员执行，势在必行。本研究以上海市曲阳路街道社区卫生服务中心脑卒中患者居家康复服务现状为基础，通过焦点小组、文献研究，明确了脑卒中患者居家康复模式的内涵和要素，为社区脑卒中患者居家康复服务模式进一步明晰化和可操作化奠定基础。基于模式界定阶段发现的问题，本研究组的下一步研究方向为厘定脑卒中患者居家康复服务对象的准入和准出标准，并对机构内工作流程和机构间转诊流程进行梳理。