一、社区医疗服务产品属性分析
社区医疗是我国自1997年以来持续探索的一种新的医疗卫生服务提供形态，功能定位是“全覆盖、保基本、管健康、控费用”，服务范围由开始的“六位一体”旧1到“双基”"j，演绎至当前的“基本医疗卫生制度”。由于运行时间不长，其服务属性、与原有医疗卫生体系的关系，亟须重新审视，以实现与现有医院医疗系统的有机融合。现有的医院医疗运行体系中，从业的是专科医生，其核心是疾病诊疗，需要掌握精湛的专科疾病诊断治疗技术，而在医疗技术的诞生和应用过程中，专科医生参与了科研技能培养与研究经验积累，从事大数量、高频率、问题类型集中的临床实践，从临床实践中发现新现象、新规律，进一步发明、开发成新的诊疗技术，引进、开展新诊疗技术，将新诊疗技术进行服务定价，熟练应用新诊疗技术等环节。在医院医疗体系从业的专科医生都在相对明确的领域(不同学科)和高度集中的场所(医院)输出医疗技术。在医疗技术的输出中，由于供方的医疗产品明确，优势突出，不需要对外宣传，需方就可以很快识别其服务优势，完成精准选择；患者人院后，服务需方如同生产线上的工业任务，被流水线式地完成诊断、治疗直至离院，整体呈现出集约、高效、精准的特征。其中，明确的服务产品和与服务产品(现阶段按项目或计件式收费)适配的定价逻辑，是医院医疗能够良好运行的关键保障。尽管存在着单个技术不同程度的低价，但医院医疗已培养出通过压缩成本、组合治疗方案等方式来获得收支平衡的能力。此外，即使后续推行基于病种分组付费(diagnosisrelated groups，DRGs)一1的按病种收费模式，医院医疗由于深谙每个服务包中的基本项目组成，并有参与定价的权利，其服务优势将继续保持。
而社区医疗则面对全新的问题。首先，其服务产品内涵过于宽泛(管健康)，与服务产品对应的服务技术尚未形成(疾病管理与健康管理)，其次，服务提供的场景全然不同于医院医疗，社区医疗将在至少十倍于医院医疗的地域范围和时间范围内提供服务。具体表现为，由于服务内容(公共卫生)的宽泛和特殊的民生政策(上门服务、家床服务)，社区医疗从业者不再是以技术为核心、以自身供方为中心，而是以患者为中心，主动为患者提供广泛、连续、便宜的卫生服务。面对服务时间和空间跨度的考验，社区医疗从业者不得不重新建立服务流程，确保患者从医院医疗离开后，在其居住地所属辖区内享受到连续的医疗服务，以保障治疗目标的达成。也即，社区医疗从业者将必须按照新的服务情境，将现有的、明确的医疗技术(由专科医生开发的)，以最低的成本组装成一个个连续的医疗服务流程——即医疗服务产品包，以适应新的功能定位和服务情境。这样一来，现行医疗服务价格中适合医院医疗集约式服务提供(各种技术输出之间的时空缝隙小、技术协同少、有协同时时空范围也较小)的医疗技术定价，已无法适配社区医疗服务产品的属性(需要考虑克服时间和空间障碍提供连续服务所产生的成本，协调多种医疗技术所产生的成本)。社区医疗进入了一个与多学科诊疗模式(multidiseiplinary team，MDT)叫和DRGs内涵相似、但服务时空范围更大的发展阶段，而这一阶段，医院医疗也尚未真正介入或有好的实践经验，与之相比，社区医疗不仅面对更大的时空挑战，还要适应大量新的服务内容，其推行难度可想而知。
二、社区医疗服务产品的核心特征与开发中的
技术难点
面对现行的以医院医疗运营为背景的医疗服务技术价格目录，社区医疗要想获得长足发展，必须解剖医疗服务定价逻辑，结合自身产品内涵和特点，在定价逻辑指导下重新制定符合社区医疗运行背景的医疗服务价格，而要想获得新的服务定价，首要问题是回答：社区医疗服务产品“新”在哪里?如上文所述，社区医疗产品的属性，并不在于其中所用的单个医疗技术之新，而是在于“输送各个医疗技术的流程之新”；其背后的原理是，服务提供者基于洞悉现今适宜的、成熟的乃至先进的医疗技术，以患者问题和病痛解除为目标，建立合理的服务流程与支持体系，以确保服务提供者能够且愿意跨越较大时空提供持续的服务(必要时上门)，直至问题解决；并建立与之匹配的以结果为导向的考核与支付体系，而不是现有的以单次医疗操作的完成进行计件式的考核与支付。要建立什么样的服务流程来持续、稳健地输送医疗技术至需方直至问题解决?这就是社区医疗服务产品的研发核心与创新之处。如何开发出科学合理的医疗服务流程，也即医疗服务产品包?其应具备何种特性?实现其特征，并符合科学原理的、稳健可重复的开发流程是怎样的?一个医疗技术或一个医疗服务产品的开发，涉及到科学研究的5个阶段：描述，解释，预测，控制，评价。医疗服务产品的开发要做到科学、实用，其研究历程是严谨而漫长的，而社区医疗服务产品还融合了许多非医疗的内涵，比如社会普适性，要讲究需方满意且能消费得起，还要确保供方愿意提供，这些都构成了社区医疗服务产品开发中的技术难点。
三、社区医疗服务产品的开发路径示例及对应的科学原理分析
社区医疗如何建立起自主开发医疗服务产品的路径呢?上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心基于既往脑卒中居家康复实践经验，初步梳理出开展脑卒中居家康复的流程，其整个研究探讨的过程对社区医疗同行有很强的借鉴价值，具体内容可参考本刊2017年第3期相应研究报道。我们基于曲阳经验启发，结合自身探索经验，提出一个理论上可行的社区医疗服务产品开发路径，供同行参考。如图1，在临床研究或临床流行病学方法论中，研究者需要把握研究的三大要素和三大原则，三大要素是指研究因素(intervention／exposure)、研究对象(patienL／population)、效应指标(outcome)，三大原则是进行效果(病因、诊断、治疗、预后、预防)验证时要设置对照、随机、盲法。三大要素，是一种客观存在和共同的逻辑认知，也可以用how、who、what或input、action、output或自变量、变量受者、因变量或S一0-R(stimulus，organism，response)来与之对应。三大原则，则是为了全面屏蔽对因变量产生影响的其他非研究因素，而纯化和凸显待研究的白变量在约定条件下对因变量的影响所采取的策略。如上文所述，开展科学研究，开发新技术或产品是为了获得更多更好的干预手段(自变量)，来实现想要获得的效应、效果(因变量)。在研究的初期，即“描述”阶段，常常是出现了让研究者满意的效应，才开始对产生效应的原因／干预过程进行分析和后续研究。开发社区医疗服务产品的路径也是如此，研究者首先需要界定社区医疗服务产品需要实现的效应目标是什么(what)；对谁提供服务(who)；之后才能得出对应的自变量(how)。针对what，社区医疗服务产品应满足安全、有效、可持续这3个特征。安全、有效是医疗技术一贯的核心，而可持续则是社区医疗服务产品的独特属性，是个复合概念，其包含了：①空间上的可获得，即供方愿意提供，也即医疗服务价格是合理的，彰显了供方的劳动价值；②经济上可支付，即绝大多数人可以享受，也即医疗服务价格是较低的，符合了需方的消费水平。而医疗服务价格合理又足够低的前提是，该医疗服务的提供过程足够精益，在保障质量前提下，做到了没有浪费，实现了成本最低，这个要求是精益生产的要求。
在这样的效应指标调节下，对可获得社区医疗服务的对象who，需要设置一定要求：第一，社区医疗服务产品强调以患者为中心，向需方提供连续的卫生服务；其次，是经济、适宜、便宜的医疗卫生服务；第三，社区医疗由于要管费用甚至降费用，还要尽可能多地解决患者的医疗需求，将患者留在社区，而少去医院医疗系统。在这样的约束条件下，我们认为，对于who的判断，要设置准人条件和退出条件。其中准人条件，不是一个固定的答案，而是根据社区医疗服务能力发展，可以持续生成新服务范围的决策程序；退出条件是指当患者达到一定条件时，应退出社区医疗服务流程，而防止不当或蔓延使用，造成医疗资源浪费。
在what和who的限定下，社区医疗服务产品本身，也即how，包含了3类构成要素(图2)，即单个技术的难度、技术之间的时空缝隙、多种技术的组合协调统筹。要实现what所要求的技术安全有效、服务流程连续、服务成本最低，结合其构成要素，应该考虑人、机、物、料、环五大自变量，转换成医疗服务场景，也即需要考虑服务机构(上海现推行“平台”概念)、服务技术团队、服务工作流程(需方侧、供方侧)、服务操作规范、服务平台保障与支持，5个部分的具体应用和演绎，可参考曲阳社区卫生服务中的脑卒中居家康复模式。作为社区医疗服务产品的开发者，需要基于因变量(目标)，反复调试自变量(5个基本要素，如图2)，在其中借鉴生产企业的精益思想和六西格玛(60")理论，将自变量与因变量之间明确的数量关系建立起来，以达到精准调试和控制，如此，才能实现对服务产品提供过程的持续改进，来达成技术安全有效、服务流程连续、服务成本最低。
在完成社区医疗服务产品的开发后，即进入控制应用阶段，在较大范围内对其效果进行验证。此时，往往会面临第2个困境，即如何实现RCT(假定所有医疗问题的解决方案，都需要应用RCT来精准地验证其性能)，要设置对照，就需要现实中有恰当的和有意义的对照组可用，要做到随机和盲法，在单中心开展研究几乎不可能达成，而开展多中心研究时，由于每个社区都具有特殊的现实环境，且社区的服务时空地山人，对偏倚和混杂的控制难度较人，没有专项支持，单个社区几乎不可能发起RCT研究。如果能克服技术和资金困难而开展RCT试验，由于社区医疗服务产品的核心是构建最优的服务流程，以确保医疗技术可被正确持续地抵达需方，对于效应指标的验证，可将“可持续性”作为近期结局指标，而将治疗效果作为最终结局指标。