社区卫生服务已经进入到新一轮的服务能力提升和特色学科建设时期，开展适合社区和全科的业务探索势在必行。 自 2017 年 12 月起，上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心从全科医学学科发展角度，采用技术引进再创新模式，将心脏康复技术下沉到社区并初见成效。 但需要注意的是，对于心脏康复技术，尽管医院和社区都十分重视，但付诸实践的却极少，这背后有疾病风险的考量、社区资源配置的困境、多方利益统筹协调的困难，更有与综合医院建立紧密型协关系的挑战。
历经20余年的发展，我国社区卫生服务已进入学理念和技术，发展至今，其技术相对成熟，欧洲心脏病学学会（ESC）、美国心脏协会（AHA） 和美国心脏病学学会（ACC）均已将心脏康复作为心血管疾病治疗的Ⅰ级推荐，多数国家也将心脏康复纳入医疗保险范畴，且其五大处方的内涵，正是全科医生应该加强的慢病管理实践技能。在完成功能定位、业务科“强基层”带来的原研自主创新机遇，包括从重建社区医院诊疗系统角度，催生和促进社区卫生机构根据辖区的实际医疗需求开展各类小专科服务，以及从做好社区重点慢病管理角度，强调和引导社区卫生机构应根据各慢病国内外诊疗指南、临床服务路径等，结合基层和社区自身特点以及全科医学学科特征和家庭医生制度要求，开发属于和适合社区自己的指南路径，进而指导社区落地重点慢病管理和问管理要成效。 因此，心脏康复均十分适合在社区开展。
这一形势下，顺应上海市政府力推分级诊疗举措，本研究组所在机构于 2017 年底，选择“技术引进再创新”路线，在严密分析全科学科特征和技术内涵后，从众多病种和技术中，选择“心脏康复”作为社区深化发展的业务和技术抓手，进行技术引进再创新路径探索和社区学科建设与人才培养的路线图建设，历经 2 年探索，初步形成“心脏康复在社区”业务雏形。为深入而全面地总结和评价龙华社区 2 年实践的成效。
本研究以“心脏康复在社区” 为例，通过文献循证和龙华社区实践总结，1、阐述分级诊疗背景下，以专科先进适宜技术社区落地为技术来源，以技术引进再创新为承接吸收原则，探讨要想成功构建重点专病的社区全科诊疗路径，将要面对的挑战和重难点，以及解决系列问题时应把握的核心要素和基本原则。2、系统地阐述如何在学科建设的高度上系统化、结构化地梳理出“构建重点专病社区全科诊疗路径的实施对策”，其中包括：服务内涵与组织架构及科室设置、人员准入及培养策略、技术供应方筛选及合作机制建立、服务流程开发与配套设施配备、落地实施方案建立与质控及评价体系建；3、对机构参与心脏康复的业务人员进行深度访谈。
摘要
目的 明确分级诊疗背景下，以专科先进适宜技术社区落地为技术来源，以技术引进再创新为承接吸收原则，成功构建重点专病的社区全科诊疗路径将要面对的挑战和重难点以及应对策略的核心要素和基本原则。
方法 于2020年3月，以龙华社区“ 心脏康复在社区” 项目为依托，通过关键知情人回顾总结、科室历史资料查阅整理等方法，梳理该项目在2年建设周期中的预初决策、建设过程和建设成果，同时纳入文献检索和专家判断，对其中的实践经验进行总结凝练。
结果 得出4个核心要素：做好基础保障，让机构成员认识到发展业务引进技术的重要性和必然性；慎重选择技术，确保技术能够切实助力社区和全科的发展；重视技术接口，将专科优势做好翻译和转换融入全科范畴和社区环境中；做透技术渗入，让技术不只是解决心血管疾病问题而是解决所有同类慢病的管理问题。
结论 “ 心脏康复在社区” 这类符合全科特征的项目，完成从专科引进落实到社区是一个十分复杂而综合的特大工程，面对涉及角色多、所用技术复杂、社区资源配置不足的现状，唯有在识别所有需要及可用资源，通过科学、专业、周密的合作整合和协调获得这些资源，再有机整合后和盘向社区居民输出的基础上，重视内部动员、外部协调、过程管理、技术上举一反三等要素，才有落地可能。
决定了讨论的顺序
3.1关于做好基础保障 以龙华“ 心脏康复在社区”为例，项目组分别采用利益关联方［３］ 比对分析和鱼骨图分析［４］ 得出图 １、图 ２，社区在当前快速推进有潜力的业务建设，既是必须，也是必然。
3.2关于慎重选择技术 以龙华“ 心脏康复在社区”为例，一方面心血管疾病发病率不断攀升，患者逐年激增［５］，另一方面，存量人群不断变大，再次发生心血管事件的高危人群比例极速上升。 并且，心血管意外事件的发生与前期高血压、高血糖、高血脂、高尿酸管理失败密切相关，患者在未发生心血管意外事件时，对自身倾注度低、对全科医生管理依从性较差，管理过程中的动作在进行，但管理效果并不佳，全科医生如果能在该患者疾病期，密切接触并治疗患者，对其诊疗能力及后续向上向下延展的疾病管理能力，以及与患者之间形成健康委托的契约关系，都是一次很好的提升和改良契机。
在心血管疾病康复技术上，心脏康复已得到大量的临床研究验证，欧洲心脏病学学会（ ＥＳＣ） 、美国心脏协会（ ＡＨＡ） 和美国心脏病学学会（ ＡＣＣ） 均已将心脏康复作为心血管疾病治疗的Ⅰ级推荐，多数国家也将心脏康复纳入医疗保险范畴［６?８］。2012年，我国开展心脏康复的医院不超过 10家，截止到2018年已增加至700多家［９］ 。 同济大学附属同济医院在心脏康复领域有着技术的独特优势（ 发展轨迹如图 ３） ，是10家全国心脏康复培训基地之一，也是上海市康复医学会认定的唯一心脏康复教育培训基地［１０］ 。 经过前期沟通，上海同济医院也希望能够将心脏康复技术下沉到社区卫生服务中心。 因此，龙华社区选择该医院作为技术输出方。
在全科医生承接的适宜性上，心脏康复强调的五大处方，正是全科医生未来要重点掌握并用好的技术本领，在药物处方的基础上，学会和用好非药物处方，对患者及居民进行全方位的健康管理，是全科发展的必然趋势和必经之路，是彰显出全科技术优势的根本和管好健康与费用的利器。 在当前的各种慢病管理中，还没有像心脏康复这样引起国际重视，各国际指南明确提出应强制性执行，并与医疗费用的报销进行捆绑。 目前，国内心脏康复的重视程度虽未达到国际水平，但对于其中运动处方和心理处方的重视，因为疾病治疗手段的特殊性，被强制性得到临床医师的高度关注，特别是运动处方，必须在医师指导下进行精准定量的监测训练［１１］ 。 非药物处方正借着心脏康复的导入和发展，受到临床正式而严肃的关注，也一定程度加快了全科发展优势技术的进程。
3.3关于优秀技术资源遴选 以龙华“ 心脏康复在社区” 为例，在项目建设的初期，研究组成员基于对全市心脏康复技术开展的深度和服务经验积累的程度，最终选择排名第一的同济医院脏器康复中心，构建科室间的全专学科合作，而非医院和社区间的机构合作，此时，同济医院脏器康复中心已经在考虑将心脏康复的技术内涵和做法延伸到其他脏器如肺、肾等的康复上，因此，将心脏康复中心拓展为脏器康复中心，以整合医院其他相关临床科室协同作战，提高康复的范围和技术到位程度。 在此背景下，本研究组基于初期对全专联合开展心脏康复意义和价值的分析（ 图 ２） ，分别在专项技术输出方式、临床业务互动模式、日常技术带教形式上与同济医院脏器康复中心达成合作共识。 构建科室间的全专学科合作， 而非医院和社区间的机构合作。
3.4关于专项技术输出方式 首先，龙华社区根据技术内涵要求派出医生、护士与康复师等业务人员前往同济医院参加培训班学习和 ３ 个月门诊及康复中心进修学习，同期也参加其他省市的心脏康复技术培训，以加快技术人才培养进程。 其次，龙华社区在同济医院脏器康复中心指导下，配置设备设施，针对其中无法配置的技术设备，如心肺运动试验机器，在将患者集中送往同济医院进行检测的同时，同济医院脏器康复中心根据临床实践将 ６ 分钟步行试验修订成可用于指导社区开具患者运动处方的测量设备，其中，根据患者情况来计算步速的算法及对应的步速监测设备，由同济医院基于社区需求自主研发，后期社区可直接向同济医院脏器康复中心采购自主研发或推荐的软硬件设备和设施。 在以上与社区全科的合作过程中，同济医院脏器康复中心受需求激发，诞生了若干自主知识产权，并成功申报先进适宜技术项目，同时，在心脏康复的基础研究领域也取得进展，与社区全科的合作，有益激发了三甲专科的创新思维和创新需求，合作的获益显而易见，而龙华社区也基于心脏康工作的开展，成功申请到了徐汇区社区全科学科建设项目，以将“ 心脏康复在社区” 进行落地。 并于2019年12月积极申报“ 全国基层医院心脏康复中心” 审核认证并获通过［12］ 。
3.5关于临床业务互动模式 首先，龙华社区每月自下而上组织 ２ ～ ４ 次群组转诊，由社区医务社工全程陪同，以确保患者信息的准确性和完备性，同济医院脏器康复中心也专门为转诊患者建立单独的接待通道，以确保接诊的周到、快速和有序，全专完美互动和衔接，受到患者一致好评。 2018 年6月—2019年10 月共转诊患者 50余例，同济医院脏器康复中心也对患者转诊的有序和数量十分满意。 其次，同济医院脏器康复中心团队也到龙华社区开展业务指导，鉴于双方距离较
远，为提高专家的业务指导效率和效果，本项目组采取病例分析的方法，由全科医生带领对应的患者直接向专家汇报患者情况，再由专家向全科医生及患者一同解释病情和出具解决方案，该方式不仅增加了全科医生在患者心中的信任和地位，也使得患者对治疗方案的依从性大大提高，同时个案中分析和带教，成效远大于单向性观摩和授课。 同时在非药物处方的落实实施上，全科医生因为更了解患者情况，可以直接结合患者生活习惯和居家环境给出实操的改进建议，全专有机互动，体现了充分的技术合作优势。
3.6关于日常技术带教形式 基于一段时间的摸索，在前述基础上进行的总结，包括3种形式：培训班系统学习、三级医院进修实地观摩、月度患者全专共同诊疗。 在这 ３ 种形式的推进中，龙华社区医务人员尤其是全科医生能对心脏康复中的技术要点做到可够门诊使用的掌握程度。 总之，全专之间的合作是学科之间的合作，其本质是三甲较小的科室对接社区全科这一较大的科室，双方都是临床学科的层级和范畴，彼此之间更容易在临床业务增长、技术能级增长上形成合作联盟和协作共识，并面向居民，起到 1+1远大于2的管理效果。
3.7关于做透技术渗入 以龙华“ 心脏康复在社区”为例，在项目组逐步推进心脏康复五大处方对应的诊断干预设备、设施、耗材、软件和药品后，五大处方的解决方案也变得触手可及，其中药品配置上，对于心理处方的落实和戒烟处方的落实，再结合原有的心理干预和认知行为改变等非药物手段，使得对心理和戒烟的干预变得有力和可及；设备设施耗材的配置上，对于运动处方的落实，从检测设备到监测设备及治疗设备，以及阻抗运动训练的器材配置等，使得对运动强度与剂量的施加非常精准，可以目标性地训练某些运动技能和改善对应的生理指标。 在软件的配置上，对于营养处方的落实，变得精准便捷、可操作，还有其他生活方式的测量，都从书上的量表走入实际的应用中。 这些处方的落地实施，使得原来无法开展的工作，被逐一纳入轨道，并可用于其他慢病的管理，如糖尿病、高血压、高尿酸和心身疾病等，都可以用五大处方进行干预和调整。 全科五大处方中的 ４ 种非药物处方借助心脏康复项目，完美安全落地，社区慢病管理有了新思路和新技术抓手。 用心脏康复带动其他慢病的管理提升，达到预期的目标。 然而，在实际运行中，不可忽略的问题是，尽管五大处方已经可见可及，但离居民真正改变某些不良的生活方式还有一段距离，这需要漫长的、深入人心的健康教育与生活方式指导以不断影响和矫正他们的知识、认知和行为，其背后的工作量相当巨大，当前的全科医生队伍几乎是杯水车薪，必须借助外部第三方力量来解决和做到真正意义上的健康生活方式养成，以确保居民所有不健康因素被连根拔起，来巩固前述全专联合诊疗的疗效。 在本项目中，龙华社区充分发挥社区卫生服务中心作为平台积极整合社会第三方力量的身份优势，引入专注于社区健康服务、擅长社区居民健康教育和生活方式矫正的企业（ 心氧在线） 来落实这一任务。 他们具备了解居民心理、了解居民生活形态和决策方式、精通健康管理、健康教育、生活方式干预、并拥有医疗背景、服务可付费等优势，与社区全科团队完美互补。 同时在本项目中，借助上海市推进智慧健康小屋实事工程，心氧在线也得到龙华街道政府的支持，在免费提供场地基础上通过一定程度的服务购买，使得心氧在线完美运维智慧健康小屋的基础服务的同时，为居民提供进一步的专业付费服务，既减轻了企业运营压力，也保障了智慧健康小屋运营的专业性，居民也在政府购买的服务中有获得感，并寻找更高一级的健康需求满足，再由心氧在线进一步服务跟上［１３］ 。 同时，心氧在线作为社区卫生服务中心的最底层健康覆盖网络，还帮助社区全科医生促进了家庭医生签约和全科服务下沉。在全国上下共同推进健康中国的氛围中，心脏康复在社区，既提升了社区全科的服务能级，也促进了社区居民健康需求的满足。 在全专及第三方的无缝衔接和共同努力下，心脏康复必然会取得扎实的管理效果，并促进其他慢病的社区防控和有效管理。
3.8小结 社区卫生在业务发展过程中，较之每年跟随国家年度重点慢病的社区落地推行而有计划地开展业务，自主自发地从学科特征分析入手并主动引入专科技术的做法则面临诸多挑战，虽然能充分保证业务的先进性，但异常考验社区卫生机构整合多方资源的决心和能力。 在开展“ 先进适宜技术引入” 型的社区创新业务开立时，应考虑以下核心要素和应遵照的基本原则：首先病种的选择要基于社区居民的需求情况，疾病发病与患病数量，社区能够提供基本健康服务的医疗保健水平和基本环境条件，上级医院的专科技术如何在社区实现等都需要客观的科学研判。 其次选择社区可以承接适宜技术的上级医院合作单位，并在政府主推分级诊疗政策下，成功与医联体之外的医院建立合作关系，提示学科型合作与远程网络信息的建设更好地能跨越地域的限制。作为技术输出方的三甲综合医院，对社区所拥有的资源配置、日常工作内容及人员行动路线并不了解，诸多技术设备在社区卫生机构无法配置时，寻找乃至开发简易设备成为必要，涉及多技术维度组合的服务时，如何打破原有的组织架构，或者在原有组织架构上构建新的项目组织架构，源于用好社区的多点需求入口，将心脏康复变成全院的技术自信和品牌口碑。 其中，当所要引入的技术在细致解剖后发现，社区可以实施的部分，三甲综合医院的技术输出方并未涉足该环节的实施，或者缺乏充足的实践，难为人师，作为技术引入方，社区自己也是新手，如何弥补其中的断裂环节还需进一步研究［１４-１５］ 。
所以，社区不仅仅是学习与拿来，更多的是在边实践边探索边创新，充分利用社区的环境条件，尽可能挖掘可以调动与合作的资源配置。 例如当借助心脏康复的五大处方，将药物与非药物处方的综合思维灌输给全院医务人员时，借助国家对健康生活方式的政策倡导，一方面，举一反三，将技术的内涵进一步应用到其他慢病的管理上；另一方面，管理到底，将技术的外延进一步借助市场的力量把生活方式的干预执行得更到位，以观察到在社区进行药物处方联合非药物处方综合干预时呈现出来的全科独特疗效和优势［１６］ 。
简言之，其中的重难点在于：做什么？ 如何做？ 将怎样？ 做什么包括：病种的现有患病率和发病趋势，及对其他疾病谱的影响，解决该病种所涉及的临床技术能否在社区实行，及其与全科学科技术内涵的关联和影响。 如何做包括：如何与技术输出方建立技术合作关系，将已有的专科技术修订成社区版本，并在此基础上开发出适合社区独有的更完善的社区版本，从而确保常态化与有效可持续开展。 将怎样包括：在心脏康复社区适宜技术的开展基础上进一步带动其他疾病管理，例如肺部疾病的评估与康复等其他业务，形成不断完整的技术长板，打造出全科独有的学科优势。综上所述，在分级诊疗背景下成功构建重点专病的社区全科诊疗路径，是一个十分复杂而综合的大工程，其中涉及的角色多，要配置的技术复杂，又常受到社区卫生机构作为一级医疗机构在资源配置能级、金额和数量上的限制。 这时，非常需要管理者站在系统之外，秉承全科医学兼收并蓄、多元协作、“ 不求为我所有、但求为我所用” 的学科精神和思想意识，先打开思路，将所有健康资源，视为全科可用的资源，再通过科学、专业、周密的合作，整合和协调获得这些资源，并有机整合后和盘向社区居民输出，以获取良好的社区居民健康管理效果。 以上基于龙华“ 心脏康复在社区”项目实践，所提出的 ４ 大核心要素，对落地实操细节也进行了较为清晰的描述，希望供同行在实践社区重点专病建设时有所借鉴与参考。