王影1 ，陈碧华1 ，李擎2 ，经铃1 ，王林创1

1．上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心

2．复旦大学附属中山医院徐汇医院康复科

中华全科医学 2021 年 8 月第 19 卷第 8 期

社区卫生与全科医学科研方法

目的 为总结和评价实践成效，本研究对机构参与心脏康复的业务人员进行深度访谈，了解心脏康复服务在龙华社区开展的现状，梳理“心脏康复在社区”开展的条件和要求，为心脏康复社区全科诊疗路径的构建提供参考。

方法 于 2019 年 3 月 25 日—3 月 31 日对本研究所在机构参与心脏康复项目建设并自愿参与访谈的成员共计 9 名进行一对一半结构化访谈，9 名成员全面覆盖心脏康复涉及到的全科、护理、康复、管理各部门，访谈提纲根据研究目标自行编制，共涉及服务对象、服务内容、资源配置三方面，访谈方式为电话访谈，历时 40 ～ 60 min，提前发放访谈提纲告知访谈目的，访谈过程经许可后全程录音，对访谈结果依据服务对象准入及入组前评估、服务干预措施、全过程相关资源配置目标及现状，进行结构化整理。

结果 448 d 的建设，已基本完成团队成员能力方面的建设，要切实落地和常态运行心脏康复，还需要完善相应的设备设施、软件系统支持及人力资源的配置。

结论 心脏康复适合在社区开展，相关参与成员合理搭配、通力协作可以胜任心脏康复所需的五大处方的干预，但正因心脏康复匹配了全科医学的特征，而具有相当的复杂性和综合性。要想常态运行，项目一开始的顶层设计和运行过程中的资源及时到位十分重要，决定了项目建设的速度和成效。

心脏康复; 社区; 技术引进再创新; 五大处方; 顶层设计

社区卫生服务发展至今，在完成功能定位、业务科室设立、团队条块结合组织架构的建设后，逐步进入到内涵建设期，也即需要根据社区和全科的特征，通过技术引进再创新或者原研自主创新等手段，来开辟新的社区卫生服务内容［1］。在这一进程中，以上海为例，一方面是三级综合医院的先进适宜技术下沉社区带来的技术引进再创新机遇［2］，另一方面是国家政策深化“强基层”带来的原研自主创新机遇，包括从重建社区医院诊疗系统角度，催生和促进社区卫生机构根据辖区的实际医疗需求开展各类小专科服务［3］，以及从做好社区重点慢病管理角度，强调和引导社区卫生机构应根据各慢病国内外诊疗指南、临床服务路径等，结合基层和社区自身特点以及全科医学学科特征和家庭医生制度要求，开发属于和适合社区自己的指南路径，进而指导社区落地重点慢病管理和问管理要成效［4］。然而，无论是哪一方催生的发展机遇，社区卫生服务都已经进入了专业的学科建设期和人才培养期，迎难而上，势在必行。

这一形势 下，顺应上海市政府力推分级诊疗举措［5］，本研究组所在机构于 2017 年底，选择“技术引进再创新”路线，在严密分析全科学科特征和技术内涵后，从众多病种和技术中，选择“心脏康复”作为社区深化发展的业务和技术抓手，进行技术引进再创新路径探索和社区学科建设与人才培养的路线图建设，历经 2 年探索，初步形成“心脏康复在社区”业务雏形。为深入而全面地总结和评价龙华社区 2 年实践的成效，本研究对机构参与心脏康复的业务人员进行深度访谈，具体报道如下。

2．1 心脏康复的服务对象 根据访谈对象的描述，心脏康复的服务目标人群包括: (1) 有明确冠心病史者;(2) 心脏支架手术后康复期人群; (3) 心功能Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级人群。根据龙华社区心脏康复服务的开展现状，目前服务人群的纳入标准: (1) 有较强烈意愿加入社区心脏康复管理者; (2) 龙华社区签约服务对象;(3) 有明确冠心病史者; (4) 心脏支架手术后康复期人群; (5) 心功能Ⅰ级和Ⅱ级人群( 目前第一批仅纳入心功能Ⅱ级人群，下一批开始同步纳入心功能 Ⅰ级人群) ; (6) 动脉粥样硬化性心血管病( atherosclerotic car-diovascular disease，ASCVD) 发病风险评估结果为低危或中危; (7) 病情稳定者。排除标准: (1) 高龄患者;(2) 自身运动功能较差，例如患有严重膝关节损伤、偏瘫等运动类损伤疾病; (3) 有活动性病变和急性病症，包括明显心绞痛、不稳定性心绞痛发作、梗死性心肌病、严重肺功能不全、明显心功能不全、感染状态、肿瘤患者。

2．2 社区心脏康复的服务内容

2．2．1 社区心脏康复服务的入组前评估 从综合访谈结果来看，社区心脏康复服务的入组前评估模块主要包括病史采集、体格检查、生化检查、量表评估、辅助检查、心肺功能和运动功能，具体情况见表 1。社区心脏康复服务的入组前评估流程如图 1 所示。

2．2．2 社区心脏康复服务的干预措施 综合访谈结果来看，社区心脏康复服务的干预措施主要包括五大处方( 药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟 /不良生活方式干预处方) 、随访管理和群组管理，具体情况见表 2

2．3 社区心脏康复的资源配置 根据目前开展的社区心脏康复服务现状，所涉及的资源配置包括人力资源、硬件设备资源和软件工具资源，具体如表 3 所示。

3．1 社区心脏康复的服务人群纳入标准与常规标准存在差异的原因 社区心脏康复服务对象的纳入标准对比心康服务对象有增删差异，主要是由于: (1) 心脏康复在中国，尤其在社区卫生服务机构的发展时间还不够长，开展经验还不够成熟，很多心脏康复服务的目标人群往往缺乏对社区心脏康复的认知与认可［8-9］，而社区心脏康复服务是一项持续、长期的管理过程，管理效果也需要一定周期才能让患者有明显体验感，因此患者的参与意愿对于初期开展心脏康复服务的社区来说是尤为重要的一项准入标准; (2) 目前社区心脏康复服务对象均为社区签约对象，一方面签约人群的依从性和对社区健康管理的认可度都比较高，便于心脏康复持续性的管理与跟踪，另一方面心康全科医生对于签约对象的整体慢病情况都能够及时掌握与跟进，其他慢病的稳定控 制与做好心脏 康 复 是 密 切 相 关的［10-11］; (3) 心功能Ⅲ级患者和 ASCVD 发病风险评估结果为高危患者，其病情都不够稳定，发生心血管病急性事件的概率比较高，需先转诊至上级医疗机构开展二级预防的药物治疗，心功能恢复至Ⅱ级或 ASCVD 发病风险评估结果为中低危以后，适合在社区开展长期康复服务; (4) 社区心脏康复的五大处方中，目前应用最广泛和成熟的是药物处方和运动处方，尤其是运动康复，在应用范围、应用效果、患者体感度等方面都具有明显优势［12］，因此自身运动功能较差或既往有严重运动损伤的患者暂时不纳入目前的社区心脏康复管理范畴。
      3．2 社区心脏康复入组前评估较完善，干预措施与流程有待完善，资源配置较多缺乏 社区心脏康复的入组评估项目、评估标准、评估结果的应对措施以及执行人和执行场地，已开展得比较成熟和全面。针对心康评估还存在的不足主要在于: (1) 硬件设备上，心肺运动试验设备有待落实，并在急救设备和急救团队配备齐全的基础上投入运行，以便在社区完成所有入组前的评估 项 目，协 助 心 康 医 生 开 具 精 确 的 运 动 处 方;(2) 人员上，入组评估需要测量的相关量表，目前没有专人负责施测，心康护士需要兼顾本职护理工作，常由于工作时间冲突导致没有足够的时间开展相关量表评估; (3) 工具上，吸烟量表和其他综合评估涉及的量表(如匹兹堡睡眠测量量表、饮食习惯调查表等) ，目前尚未开展系统、针对性的培训，医务人员在实际评估工作中尚未运用，也由此限制了治疗方案中吸烟处方、营养处方和心理处方的运用。社区心脏康复的干预措施和执行流程都有待进一步完善。干预措施以五大处方和群组管理为主，五大处方以药物处方和运动处方为主，相关软硬件工具配置较为齐全。综合访谈结果，社区心脏康复干预服务的主要不足在于: ( 1) 人员上，社区心康专病门诊的心康医生目前为轮班制，且不是固定在中心，入组患者前来运动当天可能出现签约医生不在，带来联络上、监测上的不便，影响运动处方及整体治疗方案的延续性; 目前没有专人开展心康服务，心康医生和心康护士均为兼职开展，难以避免很多服务内容会出现人力不足的情况，例如专病门诊的功率自行车没有专人负责操作;人员配置紧张，尤其是康复治疗师，康复科针对心康患者的运动康复都是一对一开展，目前共有 4 位治疗师可以提供心康服务，还需要兼顾站点、病房，每天最多安排 2 名治疗师开展心康运动( 中心 1 名、站点 1 名) ，理想状态每天至少需要 4 名治疗师( 中心 2 名、站点 2名) 以匹配现实需求。( 2) 硬件设备上，目前社区使用的心电监护仪需要放置 10 个导联线，患者反映不够方便，可在不影响安全性和监控度的情况下进行简化; 针对心康患者运动康复时急救药物和急救团队需要尽快配备齐全，例如硝苯地平和硝酸甘油片; 目前无法开展出凝血时间监测的凝血酶原检查，针对服用抗凝药物的心康患者难以定期监测。( 3) 软件工具上，心康患者的专病健康档案、随访记录、运动康复预约等缺乏信息化软件或标准统一的记录表单，导致数据需要手动输入，不利于数据管理、回顾分析和充分利用; 针对心康患者的随访频次暂无明确标准( 目前按照每个月 1次进行随访及复测) ; 缺乏有效性评价的相关工具和标准，例如患者体验度、社会效益、健康状态、风险改善情况、医生团队的成长，以及第三方团队对心康管理项目的质控等，有待进一步明确。( 4) 技术上，针对戒烟 /不良生活方式干预处方和营养处方，目前仅对患者作简单医嘱，缺乏开具专业处方的知识或相关资质，还需加强相关知识的学习; 柔韧性治疗包括练习瑜伽等手段，由于缺乏相关操作规范以及足够活动空间，目前尚未开展; 缺乏针对治疗方案的细化操作标准，以及针对个体化患者如何开具个体化治疗方案。( 5) 流程上，目前患者既可以到专病门诊又可以到康复科进行运动康复，服务内容和患者情况没有差异，后续可考虑根据患者风险程度进行分层; 针对心康患者的运动处方一般会连续开 5 次，患者在社区完成 5 次运动康复后多数转为居家康复，依从性难以监管和保障; 患者运动康复中后期主要依靠康复治疗师陪同与指导，医生无法一起陪同在旁观察和指导，患者对于康复过程和治疗效果不够信任，造成患者流失率高。(6) 培训上，针对心电图波形解读、治疗方案的制定、急救知识与案例

( 包括 量 化 的 危 险 前 兆 指 标、危 险 识 别 和 急 救 步 骤等) 、心内科相关实践知识( 例如不同种类心脏起搏器的优势、植入后的患者感受度区别等) 等还有待进一步开展培训; 目前培训内容比较宽泛，可增加实操类的技能培训，以及供医务人员参考的循证医学指南和案例，尤其是急救指南和案例。

综上所述，于 2018 年 1 月 1 日正式启动，推进至2019 年 3 月 24 日共计 448 d 的社区心脏康复项目，已经全面完成了医务人员方面的发动。访谈中所有参与社区心脏康复的成员，均是基于自主自愿参与的前提投入到心脏康复的项目建设中来，并在整个过程中投入了大量的个人休息时间来学习心脏康复相关知识与技能; 而从访谈中收集到的心脏康复团队的反馈来看，团队成员已经对心脏康复所涉及的各个环节、各个环节涉及到的技术内涵、该技术内涵要想实现常态运行所应该达到的能级状态，都有了十分清晰而具体的认知，表明龙华社区心脏康复团队建设已经基本完成。这得益于心脏康复的内涵符合全科发展的方向，而项目一开始时，对项目内的流程和要素等顶层设计也发挥了较好的提纲挈领作用。而另一方面，448 d 的学习、实践、探索试运行，对于落地心脏康复这样一个系统的、内涵丰富的、需要多科室多团队多层面多靶点干预的项目来说，投入程度是远远不够的，服务输出过程中设备设施等硬工具的缺失及专病信息化等软工具无法及时配套，很大程度上限制了项目的建设速度，上文中访谈对象的反馈，如部分评估无法实施、部分干预依然很泛化没有达到个性化的水平，基础原因是工具缺失，再往前推进，将会消耗大量人工来弥补工具缺失的问题( 如没有心肺运动试验设备，只能积极将患者群组转诊到合作医院，没有自动的信息收集系统和量表计算工具，只能花费人工来计算和电子登记，探索阶段小样本患者可以克服，但不能大范围覆盖) ，第二层原因还来自当前仍在技术建设阶段，要想实现和常态化运行个性化的服务，必须理顺服务包收费问题，同时落实员工绩效考核问题等。这些问题，也是当前社区进行学科建设时共同的难点和痛点［13］，加之如前言中所述，本社区心脏康复项目属于基于全科特征的技术引进再创新项目［14］，先进性较强，也就意味着政府相关的认知和配套远未到位，在这种情况下，获取相关的资源和支持是十分困难。不过，随着项目的持续推进，社区实践效果和效益的逐渐释放，政府及社会各界对项目的支持力度必然会越来越大，上文所述的技术物资等困难也会迎刃而解。而这一切的前提是，选择对的、适合社区的、适合全科的项目并进行了脚踏实地的先行先试和反思总结。

1 资料与方法

1．1 访谈背景和目的

“心脏康复”定义为使心血管病患者恢复适当的体力、精力和社会适应能力，使患者尽可能地恢复社会正常角色和地位，并能独立生活。当前，我国的“心脏康复”采用“治疗前期预防、治疗中期有效干预、治疗后期管理”的干预模式，五大处方包括: 药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟 /不良生活方式干预处方［6-7］。如前文所述，“心脏康复在社区”是本研究组根据全科特征和技术内涵，慎重选择的拟重点发展的全科业务。在技术输入上，采用“技术引进再创新”模式，与同济大学医学院附属同济医院脏器康复中心合作，使先进适宜技术最终在社区落地。本次访谈旨在对上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心( 以下简称“龙华社区”) 开展心脏康复的科室负责人及业务骨干进行深度调研，一方面了解心脏康复服务在龙华社区开展的现状，另一方面梳理“心脏康复在社区”开展的条件和要求，为心脏康复社区全科诊疗路径的构建提供参考。

1．2 访谈对象 

于 2019 年 3 月 25 日—3 月 31 日，采用目的抽样法，邀请龙华社区提供心脏康复服务的一线业务骨干及相应科室负责人参与访谈。访谈对象的纳入标准: (1) 在龙华社区卫生服务中心或服务站为居民提供心脏康复服务的医务人员; (2) 提供心脏康复服务的相关科室负责人; (3) 已获得心脏康复培训结业证书或心脏康复师师资证书; (4) 在了解访谈背景和目的后有意愿参与本次研究者。针对龙华社区所有符合纳入标准的对象开展访谈，最终共选取了 9 名访谈对象，其中男性 2 人，女性7 人; 硕士学历 1 人，本科学历 8 人，无大专学历及以下学历; 高级职称 1 人，副高级职称 1 人，中级职称 4人，初级职称 3 人; 办公室 1 人，全科科室 4 人，康复科3 人，护理部 1 人; 全科医师 5 人，康复师 1 人，康复技师 2 人，护士 1 人; 被访谈者的年龄为( 39．89 ± 7．32)岁; 工作年限为( 18．11±8．88) 年。

1．3 研究方法

1．3．1 访谈工具 访谈采用的工具为研究者自行设计的访谈提纲，访谈内容如下: (1) 访谈对象基本情况，包括姓名、年龄、最高学历、工作单位、工作岗位、专业技术职称、工作年限、专业领域; (2) 社区心脏康复的服务对象，包括心脏康复服务对象和社区心脏康复服务对象; (3) 社区心脏康复的服务内容，评估方面包括评估项目、评估涉及的医疗技术、药品和工具，干预方面包括干预措施、干预涉及的医疗技术、药品和工具;(4) 社区心脏康复的资源配置，包括社区心脏康复人
力资源、硬件设备资源、软件工具资源的配置现状和配
置目标。

1．3．2 访谈方法 采用一对一半结构化访谈的方式，通过电话的形式实施访谈。访谈开始前，提前将访谈提纲发给各位访谈对象。访谈实施时，由一位访谈员负责提问和记录，并在征得访谈对象同意后进行录音。每次访谈持续 40 ～ 60 min。

1．3．3 资料整理和分析 访谈结束后，以访谈对象姓名、访谈时间将访谈录音进行存档，并于访谈结束当天基于录音和访谈员现场记录的笔记转录为电子文档保存。访谈资料通过改写、编码等环节，最后形成描述性语言。

 综上，“心脏康复在社区”适合开展，能极大程度地开发社区医务人员的潜力; 而其复杂性和综合性，与全科和社区特征相匹配，能加快社区业务能力的建设和学科优势的建立; 项目一开始的顶层设计和项目运行过程中资源的及时配置是保障项目建设速度和成效的关键。