运用质控工具得到的学科建设内容，５ 个维度。
2.1重点专病社区全科诊疗路径的构建之服务内涵与组织架构及科室设置 在确定选择心脏康复作为引入技术，并选择与同济医院脏器康复中心进行技术合作时，研究组首先盘点了技术的服务内涵、所涉及的相关技术、技术输出人员应具备的学科背景和最基本的准入条件，以及被心脏康复整合在一起时，共涉及多少个业务科室的合作？ 应该由哪个部门进行统筹和协调？ 如何确保每个科室都能激发活力、直接向居民推介心脏康复服务，并进一步整合其他团队成员集约式输出服务？
最终，笔者根据五大处方内涵（ 药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟 ／ 不良生活方式干预处方） ［１２?１３］ 整合门诊医生、病房医生、参与家庭医生工作的全科医生、康复科治疗师、门诊护士共同参与心脏康复项目建设，并再将心脏康复的内涵细分为 ３ 个环节：信息采集、处方开具、处方执行。 信息采集由经过培训的护士执行，处方开具由经过培训的医生执行，处方执行除药物外，涉及运动干预的由康复科执行，涉及营养、心理和戒烟的由护士优先执行，医生根据精力和兴趣参与执行。
在完成组织架构设计和分工后，项目组进一步开发部署专业提供心脏康复的场地，具体在中心最便利的门诊位置，设置门诊接待室一间，其中布局五大处方干预的宣传字画与视觉工具，诊室被命名为“ 心脏康复专病诊室” 的同时，又称为“８ 号诊室” （ 好记顺口，吉利幸运之意） 。 该诊室在后续运行中，既接待了心脏康复患者，还成为全院开展综合看诊医生的患者接待处，同时也是全专远程联合诊疗的诊室。 ８ 号诊室经过多种要素注入，成为中心最能反映全科特色的诊室。 同步以中心诊室为旗舰，在各站点把握五大处方核心，因地制宜地开辟各具特色的心脏康复诊室。 一中心四站点的心脏康复诊室科室设置，使得心脏康复的理念快速而深入人心。 开展业务不到３个月，便有其他区域居民闻名前来就诊。
2.2重点专病社区全科诊疗路径的构建之人员准入及培养策略 在确定心脏康复项目所涉及的各个业务科室和工种角色后，项目组采取自愿报名的策略，向全院招募，并将所有学习时间都放在休息时间进行，以筛选出真正有兴趣并愿意坚持和投入的员工来参与。
同时设置了2轮培养周期：第一轮，基于前期对技术输出方使用一次开发核查清单梳理后，发现合作的技术方主攻药物处方和运动处方，而在营养处方、心理处方和戒烟等不良生活方式干预上，则未开展深入的服务和实践，这与三甲医院接触的心脏康复患者疾病状态有关。 在此情况下，项目组借助第三方医疗科技咨询公司的调研结果，选择上海市在营养、心理、戒烟、睡眠、运动等方面有丰富临床实践的科室进行技术合作，在联络拜访专家当事人之后，由甄选出的科室和相应专家进行第一轮的基础培训［１４］ ，一方面使项目组成员逐步进入状态，另一方面对当前各种技术的发展和应用现状有了最新了解，并建立了与专家的学术合作网络。 第二轮，则在第一轮基础上，由技术输出方进行系统的心脏康复培训班教学和 ３ 个月的进修教学及每月一次的案例教学［１５］ 。 经过重重筛选，最终坚持下来的项目组成员也是当前心脏康复的主力军。 无论医生、护士、治疗师都在此过程中选择了一个技术专长和找到了一个跟随的专家老师，如其中 １ 名规培全科医生将心理处方的心身疾病诊疗作为自己的兴趣和技术专长进行主攻和发展，参加了对应的学术组织，也在该方向上屡中课题，还有 １ 名全科医生则选择戒烟作为自己的技术专长。
总之，需要通过合适的方式选出合适的人，再通过合适的方式培养出想学想干的人，既是为机构培养人才节约彼此双方（ 机构和员工） 的资源，也是为想发展的员工搭建最大的舞台。
2.3重点专病社区全科诊疗路径的构建之技术供应方筛选及合作机制建立 本项目是在上海市分级诊疗背景下开展［１６］ ，在分级诊疗政策下，综合医院和专科科室对社区全科的支持是空前的，区域医联体的概念深入人心，然而，本项目却试图找到全市最好的技术输出方，而不是医联体内，在这种背景下，亟需转换思维，将分级诊疗的政策理解得更为透彻。 最终，笔者将分级诊疗理解为2个层次，一个层次是科室之间的技术分级诊疗，重在研发合作，合作双方之间，诉求和满足诉求的能力匹配最重要，且合作是短期的，完成合作目标后，项目即告结束，重在将技术学到手，即使中间涉及患者的远途跨区域转诊，也是为了更好地构建科学完整的全专联合心脏康复体系；另一个层次是患者在诊疗流程上的分级诊疗，在区域医联体内从一级转到二级再转到更高级别能解决问题的医院，重在业务协作，协作双方是长期的对患者全生命周期的联合照顾，协作关系会持续存在。
在解决此问题后，笔者建立了与同济医院脏器康复中心的合作，以期尽快学成归来为辖区患者和居民服务。 在筛选技术供应方时，临床实践时间是第一优先指标，即查看完成了多少例患者的服务，其次看教学带教体系，即查看完成了多少人次的培训，特别是接受培训的人员回去后是否开展相应的业务，以判断培训体系的成熟程度，最后看科研体系，是否有与技术相关的临床研究，是否从临床研究中找到基础研究的线索，是否有独家的科技成果，未来可以输出给基层，科技成果输出这一点至关重要，其可以直接影响技术输出方的合作积极性，是一个十分独立且敏感的预测指标。在经过以上问题的层层核查后，同济医院脏器康复中心是十分合格的合作伙伴。 而进一步地，双方也在前述 ３ 个维度（ 医、教、研） 若干方面建立了合作约定，并签署正式的合作协议，以明确双方的合作关系和合作成效约定，特别是合作过程中所产生的知识产权归属，进行清晰的界定。 在协议的声张和约定下，双方进行了愉快而顺利的合作。 而双方的合作又进一步带动和加快了项目组医联体内综合医院对心脏康复业务
的开立进程［17］ ，也即在完成技术引进后，上述第2个层次的心脏康复分级诊疗即将开启，造福一方居民。
2.4重点专病社区全科诊疗路径的构建之服务流程开发与配套设施配备 整个龙华社区“ 心脏康复在社区” 项目开发，在完成前期的基本准备工作后，要进行内部技术流程的开发，以确保所有学习过的员工按照相同的技术流程输出服务，以确保服务的质量和效果。服务流程的开发共经历 ２ 个阶段，第一阶段是项目组成员在完成心脏康复整个学习过程后，通过若干轮的焦点小组会议［１８］ 和社区试运行，开发出的适合社区运行的1.0版本；第二阶段是将开发成果1.0版本提交技术输出方，由他们进行审核，并通过全专现场会议咨询进行现场的修订和完善，最后形成符合技术标准并可在社区运行的心脏康复在社区服务流程，流程中所涉及的软硬件设备设施，则由技术输出方分享购买和使用经验后，由社区自行采购，其中由技术输出方自主
开发的工具设施则直接购买引入社区。
2.5重点专病社区全科诊疗路径的构建之落地实施方案建立与质控及评价体系建立 在完成服务流程的开发之后，从一定程度上确保了服务的均质化和同一性，能够有效地保证服务质量和临床疗效，然而流程距离一线真实应用仍缺乏细节的提示和经验的分享，为了更好地促进服务质量，同时为后期的临床效果反馈收集数据，本研究组进一步开发了3件工具和1套流程。3 件工具分别是医生手册、患者手册、社区培训教程。 其中，医生手册旨在进一步提供技术细节和实施流程，重点加注重要原理和重要决策原则及流程，以保证心脏康复执行人员更深入更持久地掌握心脏康复技术，并将团队的组织过程资产不断记录、累积和升级，以分享给所有人；患者手册即患者病例报告表［１９］ ，既是一人一册患者管理的工具，也是患者了解整个治疗流程的工具，同时是工作数据存储的工具，及医患进行沟通和互动的介质；社区培训教材旨在技术引进后再创新、技能学习后再输出，由第三方医疗科技咨询公司组织心脏康复小组成员共同编写，作为机构培训新人的教材，整个教程因地制宜，是社区的技术引进后再创新和二次开发的产物，是十分实用和珍贵的培训教材。１ 套流程是指，为了实时了解项目推进的程度和在机构受一线欢迎和被一线接受的程度，而开发出的一套访谈提纲、访谈方法及资料分析流程，旨在与传统的社区干预效果评估方法互补，社区干预效果评估需要完成较长的实践后进行测评，其只能反映最终的成效，而本项目开发的实施过程评估体系可以随时、快速地进行评估，以了解一线运行的情况，毕竟没有好的过程，就没有好的结果［２０］ ，实时评估和改进运行流程能够有力地确保社区干预效果的实现，并有助于及时发现问题和随时改善纠正，以减少时间和资源的浪费。
３ 件工具和 １ 套流程有效地保障了流程的落地和顺利运行，是社区进行技术开发时十分推荐的工具和技巧。