浙江省全科签约和分级诊疗信息化建设
需 求 指 南
（试行）
根据省卫生计生委、省财政厅《关于做好全科签约和分级诊疗信息化试点工作的通知》（浙卫发〔2015〕27号），绍兴市、杭州市江干区、宁波市鄞州区、长兴县、三门县等5个地区经过一年多努力，责任医生签约和分级诊疗信息化试点取得初步成效。为总结推广试点经验，我们组织编写了《浙江省全科签约和分级诊疗信息化建设需求指南（试行）》（以下简称《指南》），主要适用于基于县域卫生信息平台的签约服务和分级诊疗等信息化应用，也可供市级平台参考；县域医疗机构与省市级医院的预约转诊主要通过浙江省预约转诊服务平台进行对接。本《指南》供管理部门、建设运营单位在新业务应用系统（或模块）建设和提升现有系统功能、接口改造和运营优化等提供参考。
《指南》分区域卫生信息平台、责任医生签约、预约诊疗、双向转诊、公众互动平台、综合管理应用等六个部分，每个部分从需求特性、支持资源、接口、主要业务流程（或架构）等方面进行需求阐述。为提高《指南》的操行性和适应性，业务需求分必选和参照（标注*）。
一、区域卫生信息平台
区域卫生信息平台是以居民电子健康档案为核心载体和纽带，实现各项服务的连续记录、数据共享和业务协同的基础性平台；是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享中心；是责任医生签约、预约诊疗、双向转诊、公众互动平台、综合管理等功能应用的基础支撑体系。区域信息平台主要通过对不同业务应用系统的支撑间接服务于居民个人、医疗卫生服务机构、公共卫生专业机构和卫生计生行政部门等。按照基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治等需要，区域内医疗、社区卫生、健康服务、公共卫生管理等信息系统间存在广泛的分工协作和信息共享关系，与分级诊疗相关的各项业务需求参见后续章节。
（一）需求特性
1.基础性存储服务
1.1 居民主索引
平台应建立以身份证号为唯一标识的居民主索引，以解决跨区域及不同信息系统间居民身份识别的唯一性问题，保证进入平台的居民信息真实可靠，实现数据共享和业务协同。居民主索引应经过实名比对而形成。居民主索引服务应包括主索引数据的批量采集、同步更新和运行维护机制，并有安全性和可靠性方案。
1.2个人电子健康档案（EHR）
个人电子健康档案是卫生计生管理部门和医疗卫生机构依据国家法律法规、卫生制度和技术规范的要求，用于记录服务对象的有关健康信息以及卫生服务操作过程与结果信息的医学技术文档。个人健康信息包括个人基本信息、主要疾病和健康问题摘要、主要卫生服务记录等内容。个人电子健康档案的信息主要来源于医疗卫生服务、健康体检、健康评估和疾病调查等服务记录，并将其进行数字化存储和管理。
个人电子健康档案通过主索引关联到区域内所有相关的信息系统如医院信息平台、区域影像系统、实验室信息系统等，实现区域内不同机构之间“以人为本”的连续服务。
电子健康档案的存储可以集中存储，也可以根据实际情况分散存储在多个子平台（系统）中。如果采用分散存储模式，应按照相关的规范要求，实现不同平台（系统）数据的即时、安全、可靠同步。
1.3医疗机构主索引
平台应建立以医疗机构全国唯一识别码（标识于医疗机构执业许可证正、副本）为唯一标识的医疗机构主索引，解决跨区域各级各类医疗卫生服务机构信息识别的唯一性问题，以满足分级诊疗对医疗卫生健康服务的真实、连续记录，以及实现对服务主体的资质管理和质量监管。医疗机构主索引应经过实名比对而形成。
医疗机构主索引服务应包括主索引数据的批量采集、同步更新和运行维护机制，并有安全性和可靠性保障方案。
1.4卫生技术人员主索引
平台应建立以身份证号为主，辅以医护人员执业证书编号为标识的卫生技术人员主索引，解决跨区域具有执业资格的医生、护士、技术、药剂等专业人员身份识别的唯一性问题，以满足签约服务和分级诊疗对医疗卫生健康服务的真实、连续、可追溯的记录，以及实现对跨机构服务的资质管理和质量监管。卫生技术人员主索引应经过实名比对而形成。
专业人员主索引服务应包括主索引数据的批量采集、同步更新和运行维护机制，并有安全性和可靠性保障方案。
1.5医疗资源数据库
建立区域内相对集中的医疗卫生资源数据库，通过数据交换平台，能够实时动态地反映各医疗机构医疗资源的使用情况和状态信息，实现可视化管理。医疗资源数据库具体可根据资源类型分为门诊号源数据库（“号源池”）、床位资源数据库（“床位池”）、医技资源数据库（“检查池”）等。
在实际运作过程当中，不同途径发起的同类资源利用申请必须统一调用同一个资源池，资源状态必须实时刷新，避免同类资源被重复占用。
1.6共享业务数据库
建立标准化的公用业务数据库，减少重复建设，有利于实现跨区域和不同信息系统之间的数据交换和互联互通。这些数据库包括：
l 疾病诊断编码（ICD10）；
l 药品标准目录；
l 医用耗材标准目录（可选）；
l 检验检查项目标准目录（可选）；
l 药品知识库；
l 临床知识库等。
公用数据库服务应包括数据的加载和下载、公用数据与本地化数据同步更新和运行维护机制、数据完整性保证机制，以及安全性和可靠性保障方案。
基础数据库的设计应参照相关的国家和行业标准，至少包括：
（1）卫生部2009年《健康档案基本构架与数据标准(试行)》
（2）卫生部2009年《电子病历基本构架与数据标准(试行)》
（3）卫生部2011年《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》
（4）卫生部2011年《基于健康档案的区域卫生信息平台技术解决方案(试行)》
（5）卫生部2011年《基于电子病历的医院信息系统建设技术解决方案》
（6）WS/T 448-2014 《基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范》，等等。
2.数据共享、交换和业务协同
数据共享、交换和业务协同通常由中间件平台（数据交换平台）产品提供，采用企业服务总线（ESB）体系结构来实现面向服务的架构（SOA），满足分级诊疗在现有的异构存量环境下实现数据共享交换、业务协同和应用集成等需求。
数据交换平台包括适配器管理、数据封装、数据（消息）传输、数据转换、数据（消息）路由、数据推送、数据订阅发布和传输监控等功能组件。为确保数据质量，应建立数据核查校对机制，定期更正数据错误。
3.数据仓库（*）
在区域平台上建立数据仓库，有利于管理部门和医疗机构对区域范围内产生的医疗卫生数据进行整合、优化、分析和运用，不断优化资源配置，实现区域统筹管理，提高管理决策水平。数据仓库包括数据获取、数据处理、挖掘分析、展示应用等功能，统筹考虑与基层医疗卫生机构补偿机制改革等信息化需求相衔接。
从功能结构划分，数据仓库系统至少应该包含数据获取、数据存储、数据访问和数据质控等四个关键部分。从组成结构来分，包括数据抽取工具、数据库、元数据、数据集市、数据仓库管理系统、信息发布系统、数据访问工具、数据质量管理等部分。
4.网络安全
全科签约和分级诊疗系统的网络与信息安全建设须与区域卫生信息平台同步规划、同步建设，按照信息安全等级保护三级标准建设。重点做好物理设施安全、网络安全、主机安全、应用安全、数据保护、用户管理等安全管理工作。
（二）支持资源
为实现区域范围内的签约服务和分级诊疗，需要区域卫生信息平台与区域内以下各种信息系统进行交互。这些信息系统都是相对于平台的外部信息资源，通过区域卫生信息平台实现统一的资源规范、开放、展示和管理；各资源项则提供后台的业务服务。
l 医院信息系统（HIS）或医院信息平台
l 医院或第三方实验室信息系统（LIS）
l 医院电子病历EMR数据资源库
l 医院或第三方体检数据资源库
l 医院或第三方的医学影像数据及文件资源库
l 卫生资源数据资源库等
（三）接口
区域卫生信息平台与上述各项医疗信息资源通过接口进行交互、协作，实现分级诊疗相关的应用服务或公众信息服务。主要接口包括：
l 居民电子健康档案系统接口
l 医院HIS接口
l 医院EMR接口
l 医院或区域医学影像数据及文件系统接口
l 医保系统接口
l 全科签约系统接口
l 双向转诊系统接口
l 其他系统接口（如体检、支付结算等）
l 与省预约转诊服务平台对接
区域卫生信息平台与省预约转诊服务平台的对接。相关区域业务应用系统通过区域卫生信息平台与省预约转诊服务平台联通，促进实现全省二级及以上各级各类医院之间的转诊服务与资源共享。省预约转诊服务平台向区域卫生信息平台开放县域外二级及以上医院门诊、医技、住院的预约接口，以提供更加广泛的转诊服务。区域卫生信息平台向省预约转诊服务平台开放县域内医疗机构门诊、医技、住院的预约接口，向县域外二级及以上医院发起转诊时提供更加多样的转诊服务。区域卫生信息平台与省预约转诊服务平台对接信息传输相关接口，实现转诊医院之间文字、影像、视频等形式的诊疗信息交换共享功能，并为转诊医院、医师和患者提供转诊信息提示服务。
二、责任医生签约
1.责任医生签约
以电子化协议形式明确以责任医生（或家庭医生、全科医生，下同）服务为主的医疗卫生服务契约。签约应明确服务对象、服务项目和范围、服务提供者、提供方式、服务费用等。
签约管理系统应设立统一管理入口，方便签约医生对签约居民进行管理，方便管理层对签约工作进行跟踪和考核。
该功能还具有以下需求特性：
1) 实名制签约。
2) 支持预签约、续约、转介、委托、解约。
3) 支持各类提醒功能。
4) 支持多种创新性的团队服务签约形式（*）。
5) 支持套餐签约等（*）。
6) 支持个性化签约（*），任意组合服务项目。
7) 其他功能。
主要业务流程如下：
主要数据（信息）：（输入）居民信息、医生信息、（输出）签约信息等。
主要接口：居民、医生信息库访问等接口。
1.1 签约。通过诊间签约、上门签约等方式进行直接签约。诊间签约指在医生诊间的签约管理系统设置“签约键”，如果居民同意签约，签约医生可直接点击“签约键”。通过读取居民的医保卡（或市民卡、健康卡、身份证等介质）后，以电子协议形式保存至数据库，完成签约备案工作。之后选择点击“打印”签约协议，责任医生与居民签订纸质协议。上门签约指医生上门并采用移动签约服务系统的方式进行移动签约备案。由签约医生出具已经打印完成的纸质版协议，经居民确认同意后进行签约，该服务主要针对确实存在行动不便的签约服务人群。
1.2 预签约。居民通过互联网、电话、手机APP等各种形式进入公众互动平台的签约服务模块，进行有效注册，选择意向的基层医疗卫生机构，了解签约医生具体情况（也可以与意向签约的医生在线沟通），再选择相应的签约医生选择“签约申请”。被申请医生工作端提供提醒功能，由被申请医生根据申请资料进行审核（如拒绝要写明拒绝理由），完成审核后系统以短信的方式告知申请用户申请结果，并以电子协议形式保存至签约数据库。
1.3续约。针对已经完成签约的居民，因协议到期需要续约的，系统具有签约服务到期提醒功能，在达到签约服务提醒日期后，系统通过短信和系统提醒等方式提醒居民和责任医生。在医生端的续约，签约管理模块提供续约功能，通过读取居民医保卡（或市民卡、健康卡、身份证等介质）的方式进行续约确认。居民也可利用公众互动平台的续约功能进行续约，并在其签约医生收到续约申请后，点击同意，完成最终的续约。
1.4转介（由签约医生发起）。在一个签约周期内，因责任医生离岗（或离职），或者因签约对象流动，责任医生可以提出转介建议，将签约对象转介给其他责任医生（转介以后需告知该签约居民），并在系统内进行签约医生的修改。转介医生的审批程序按当地规定执行。
1.5委托。签约医生在一段时间内因进修、出差、旅游等特殊原因，不能提供签约服务时，将团队下的签约成员委托给其他医生个人或者签约团队（需要确认）进行管理。可根据需要进行委托起始时间范围的设置，到期后自动归到原签约团队进行管理，也可手动取消委托。委托期间，签约居民在原签约团队和被委托签约团队中就诊都能享受相关的优惠。
1.6解约。包括期满自动解约和有效期内解约等两种类型。期满自动解约指服务到期限后，居民若不准备续约，签约管理平台自动完成解约工作。有效期内解约指服务未到期，需要中途取消服务协议。有效期内解约需要面对面操作，通过读取医保卡（或市民卡、健康卡、身份证等介质）的方式，在签约管理系统中进行操作，修改协议终止生效时间，并填写解约原因，医患双方确认同意后完成最终解约。
1.7提醒。系统具备对签约医生和签约居民的相关数据归类和统计功能，便于根据签约服务包自动提醒签约医生需要开展的工作任务，如次数、服务项目、服务时间等。系统也可以根据签约时间自动提醒已经到期的签约服务对象，进行新的签约申请、续约变更等操作。
1.8个性化签约套餐。在保证签约服务基本服务包的基础上，允许基层医疗卫生机构针对不同人群设定针对性的服务套餐，如老年人套餐、慢性病套餐、孕妇套餐、儿童套餐等，满足不同人群的不同需求。
1.9协议条款维护。提供对签约服务协议条款的拟定、修改功能，为责任医生与居民之间建立签约服务提供依据，可以纸质打印，签字并存档。系统提供的具体功能包括：①新建协议维护。在协定模板的基础上，为首次签约居民提供个性化服务条款的修改、增减功能；②续约协议维护，对续约内容有更改的，提供相应的维护功能。
2.全科签约服务
2.1基本诊疗服务
对常见病、多发病和慢性病的基本诊疗服务进行信息化支撑。可由基层医疗卫生机构信息系统或责任医生工作站等系统实现。交互需求包括将诊疗结果记入电子病历，并按照平台提供的接口规范同步至区域信息平台的个人健康档案库。
主要业务流程如下：
主要数据（信息）：（输入）电子病历信息；（输出）EHR信息等。
主要接口：基本诊疗服务系统（如社区HIS/EMR）对EHR的访问等接口。
2.2.健康检查与监测
可由执行体检或监测服务机构的信息系统或经过认证符合相关标准的设备实现。最小化需求包括按照平台提供的接口规范，将经确认的结果记入区域平台的个人健康档案。
执行服务的机构、进行操作和记录的人员，或者独立的检查和监测设备应该获得相关资质，并事先在平台作为资源进行登记。
主要业务流程如下：
主要涉及数据（信息）：（输出）健康监测信息至EHR。
主要接口：数据采集系统至EHR的访问接口等。
2.3.家庭随访服务
由家庭随访服务机构的相关信息系统实现。最小化需求包括按照平台提供的接口规范，将经确认的随访结果记入区域平台的个人健康档案。
主要业务流程如下：
主要涉及数据（信息）：（输出）随访记录到的信息（至EHR）。随访计划信息假设已经由外部相应系统完成。
主要接口：家庭随访服务信息系统对EHR的访问接口等。
2.4.家庭/社区康复（含家庭病床）
由家庭随访服务机构的相关信息系统实现。最小化需求包括按照平台提供的接口规范，将每次康复服务的记录记入区域平台的个人健康档案。
主要业务流程如下：
主要涉及数据（信息）：（输入）电子病历、健康评估信息、康复计划信息；（输出）康复治疗记录信息至EHR。
3.支持库和接口
3.1签约医生库。为签约管理平台提供符合资质的责任医生数据库，通过该功能，可设置责任医生及其团队信息。通过公众互动平台，签约居民可以查询责任医生信息，进行网络预申请签约。
3.2签约居民信息库。主要包括签约居民基本信息、签约服务内容信息、签约服务变更记录、签约服务记录等，为签约服务的综合管理系统提供统计分析数据。
3.3短信系统。提供短信单发、短信群发、发送短信、已发短信、待发短信、接收短信等功能；具备立即发送和定时发送等功能，主要用于居民与责任医生签约完成后短信提醒等。
3.4 其他支持库和接口。
三、预约诊疗
本《指南》中的预约诊疗指被服务对象（患者、家属等）作为预约诊疗的发起人，没有通过医疗机构或医生为中间人（如签约医生、基层医疗卫生机构、县级医院等）直接预约相关诊疗服务的行为。根据预约诊疗服务的内容分为：签约服务预约、公众门诊预约。
1.预约流程
2.功能模块
2.1签约服务预约。签约居民根据签约服务内容（基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务、居家医疗等）、个人需求等，通过网络、手机、电话等各种形式预约相应的健康服务。完整的预约服务过程包括可预约资源的展示、对资源项的预约、预约提示、履约情况记录、预约后服务评价等。
涉及至少医生、居民两种角色，展示、预定、修改、提示、履约确认、评价等多个步骤或活动，以及网站、医生工作站、短信、论坛（沟通评价平台）等多个信息系统。
本功能模块还有以下特性：
1) 预约项目来自签约服务的结果。同时也允许用户预约未签约服务，但根据签约的约定计费方式可能不同。
2) 可预约服务资源的展示包括资源基本信息、可预约时间段及各时间段预约情况等。
3) 资源项预约情况的可视化展示（*），类似于日历和排班表。
4) 预约被接收后，提供短信（邮件、微信）提醒服务。
5) 有限的预约修改功能，如设定可进行调整的有效时间段。
6) 履约确认功能由系统自动完成。
7) 履约确认后医保实时结算（*）。
8) 预约后的服务评价，以及其他方面的评估信息，可以作为资源项的附加信息供后续公众参考（*）。
9) 完整的预约服务记录记入区域信息平台，用于全面、连续反映服务经历。
10) 其他功能。
2.2.公众门诊预约
2.2.1.门诊预约
患者可直接在医疗机构门诊挂号处，通过刷卡调用平台接口，读取患者就诊卡号、身份证号、签约信息（签约机构、签约医生、签约周期、签约服务包等），选择预约医疗机构及预约医生，输入预约的日期，即可完成预约。门诊医生也可通过门诊医生工作站帮助患者预约自己的门诊号。预约成功后，通过短信平台将预约成功信息发送至签约对象手机。
2.2.2.公众预约
居民可通过公共服务网站、手机APP、微信、医院自助机、电话、数字电视等方式，查询医疗机构、医生基本信息及出诊信息，通过选择日期预约就诊医生。已预约的信息，居民可通过公众平台进行查询，并可对预约单进行变更、取消等操作。完整的预约服务过程包括可预约资源（上门随访、咨询）的展示、就诊引导、对资源项的预约、预约提示、履约情况记录、预约后服务评价等。
本功能模块还有以下特性：
1）可预约资源来自在区域卫生信息平台注册医生对其未来开诊计划进行排班所形成的门诊号源库（号源池）。
2）可预约服务资源的展示包括资源基本信息、可预约时间段及各时间段预约情况。
3）资源项预约情况的可视化展示（*），类似于日历和排班表。
4）就诊引导。根据居民的签约和就诊进程进行科学引导。引导内容包括签约引导、就近首诊引导、复诊引导和院后服务引导等。可由系统自动化（就医知识库）实现，或由就医咨询服务人员进行交互。
5）预约被接收后提供短信（邮件、微信）提醒跟踪服务。有限的预约修改功能，如设定可进行调整的有效时间段。
6）履约确认后医保实时结算（*）。
7）预约后的服务评价（*），以及其他方面的评估信息，可以作为资源项的附加信息供后续公众参考。
8）完整的预约服务记录记入区域信息平台，用于全面、连续反映服务经历。
9）其他功能。
3.数据库和接口
主要涉及数据（信息）：（输入）号源信息库、排班信息库；（输出）签约服务预约记录（至EHR）。
主要接口：号源库访问接口；短信平台访问接口。
双向转诊分转上、转下和其他（可选*）等三类情况，由专业机构和医生（授权）完成。上转包括：门诊上转、医技上转、住院上转、日间手术上转（可选*）等。下转包括：门诊下转、住院下转、出院随访（含康复）下转等。其他（可选*）包括：跨院医技检查、跨院会诊、远程培训（远程教学）等。
各种转诊分转上、转下和其他（可选*）等三类情况，由专业机构和医生（授权）完成。上转包模式上有较高重用度，在软件设计时应尽量提高其重用度和通用性。
1.转上和转下
1.1门诊转诊
功能描述：通过医生客户端软件入口实现。完整的门诊转诊服务过程包括可预约号源的展示、预约、提醒、履约情况记录，以及服务后评价等步骤。涉及至少转出医生、转入医生和居民三种角色；以及医生工作站、网站、短信、论坛（沟通评价平台）等多个（种）信息系统。其中门诊下转也可以按照签约服务关系自动推送给对应的责任医生（或签约医生）进行门诊随访，具体流程在此不做详述。
业务流程如下：
1.2医技转诊
功能描述：通过医生客户端软件，实现对区域内医技检查项目的预约。主要业务过程包括选择医技项目信息展示、预约申请、通知提醒、履约情况记录等。
涉及至少医生、检查医生（技师）两种角色以及医（技）师工作站、网站、短信、论坛（沟通评价平台）等多个（种）公共信息系统。
业务流程如下：
1.3住院转诊
功能描述：医生根据患者个人意愿并综合患者病情、转入医院学科特长和床位占用情况等信息通过医生客户端软件以自动推送或人工选择的方式获取可利用的床位资源，同步传送电子病历、检验检查结果信息和（或）电子健康档案信息，经转入医院医生（或床管人员）审核确认同意后实现住院转诊。系统能自动更新床位信息、自动识别签约人群、自动跟踪转诊状态、自动进行转诊状态干预提醒等。主要业务过程包括床位信息展示、住院申请提交、住院申请审核与确认、通知提醒、履约情况记录、入院处理等。
涉及至少转院医生和床位管理人员（如护士）两种角色；以及医（护）师工作站、网站、短信、论坛（沟通评价平台）等多个（种）公共信息系统。
业务流程如下：
1.4出院随访（含康复）
功能描述：适用于上级医院对住院病人进行治疗后，适宜转至家庭由责任医生进行随访（含康复）的情况。由住院医生客户端提供功能，按患者户籍（居住地）或签约关系实现对区域内出院随访（含康复）任务的自动下发或指派。上级医生为患者制定出院随访内容，同步下发电子病历、检验检查结果等信息。责任医生通过责任医生工作平台接收任务并完成出院随访。主要业务过程包括出院随访（含康复）计划制定、任务自动下发或指派、通知提醒、任务接收、随访过程记录、反馈等。
出院随访（含康复）涉及至少转出医生、出院随访（含康复）管理人员和随访医生等三种角色以及网站、医生工作站、短信、论坛（沟通评价平台）等多个信息系统。
业务流程如下：
1.5模块特性
1）门诊可预约号源来自在区域卫生信息平台的门诊号源库（号源池），号源池信息来自平台注册医生的开诊计划；医技可预约资源来自在区域卫生信息平台注册、并经排班所形成的医技资源信息库；可预约床位资源信息来自在区域卫生信息平台注册并保持状态更新的床位资源信息库。
2）平台应保持最新可用资源的实时信息。
3）资源信息的展示包括医生基本信息、资源基本信息、可预约时间段及各时间段预约情况。
4）资源项预约情况的可视化展示（*），类似于日历和排班表。
5）预约被接收后提供短信（邮件、微信）提醒跟踪服务。有限的预约修改功能，如设定可进行调整的有效时间段。
6）履约确认功能由系统自动完成。
7）履约确认后医保实时结算（*）。
8）预约后的服务评价（*），以及其他方面的评估信息，可以作为资源项的附加信息供后续公众参考。
9）完整的预约服务记录包括转院服务记录、随访服务记录、检查申请信息、检查结果及报告（链接）记入区域信息平台，用于全面、连续反映服务过程。
10）其他功能。
1.6数据库和接口
主要涉及数据（信息）：（输入）号源信息库、医技资源信息库、床位信息库、电子病历数据库、排班信息库、居民档案信息库；（输出）签约服务预约记录（至EHR）、转院服务记录（至EHR）、随访服务记录（至EHR）、LIS、PACS等数据库。
主要接口：号源库访问接口、医技资源库访问接口、床位信息库访问接口、短信平台访问接口、医保系统接口、HIS、LIS、PACS系统接口、责任医生签约服务接口、居民档案库访问接口、EHR访问接口。
2.其他（*）
2.1跨院医技检查
跨院医技检查指检查申请方与医技服务方不是同一家机构（如其它医院或独立第三方医技机构）的情况。跨院医技检查过程包括检查单开具、检查实施、诊断报告等环节。因其业务流程、涉及的数据库和接口等均与医技转诊类同，不再详述。
2. 2远程会诊
远程会诊是借助医生客户端软件，实现点对点的跨院即时通讯，包括视频传输与互动、个人健康档案信息和电子病历信息抽取等环节，为患者完成病历分析、病情诊断，并进一步确定治疗方案的会诊方式。远程会诊过程包括会诊发起（申请）、会诊实施、会诊结果报告等。远程会诊涉及多个机构的多名医生（可能还有药师、技师、护士等）多种角色，因此远程会诊不是一个孤立系统，而是一个集成协作系统，能够实时调用临床、医技等相关信息系统的数据，所有远程会诊相关信息存储于区域信息平台。
业务流程如下：
主要涉及数据（信息）：电子病历数据库、个人健康档案；会诊过程中的图像、视频记录等。
主要接口：EMR、EHR访问接口；协作沟通平台访问接口等。
2.3远程培训（远程教学）
远程培训是一个以互联网通讯系统为基础，利用多媒体编解码技术和传输技术实现交互式的学习、审视和指导的过程。根据参与模式、交互方式等不同，远程培训又可以分为讲授、观摩、讨论（如病例讨论、视频会诊）、示教（如手术示教）等多种不同的业务场景。在分级诊疗实践中，远程培训可以广泛用于跨机构或跨专业的专业协作、技能培训、人员评估等，帮助提高基层诊疗水平，以及优化医疗资源分配、实现服务均等化。
通用的远程培训功能包括培训内容管理、培训实施过程管理、考核管理等。有以下需求特性：
1) 如果是围绕真实病例的实操性培训（例如手术示教），应从抽取相关的个人健康档案信息和电子病历信息作为背景信息在培训（操作）过程中进行共享、参考；培训过程完结以后，连同操作记录信息返回到个人健康档案数据库中。示教过程产生的视音频信息同时添加到培训资料数据库。
2) 所有远程培训相关过程的参与方信息，应关联到平台统一的注册执业医生库，作为分级诊疗统一的资质和技术准入管理以及安全管理的基础。
3) 其他功能。
五、公众互动平台
以区域卫生信息化及全科签约分级诊疗信息平台为基础，依托当地卫生计生行政管理部门门户网站，通过多种渠道和媒介（如网站、移动端专用APP、微信公众号、热线电话、短信、自助终端查询服务、电子邮件等）为公众提供一系列互动服务，如：居民自主在线预签约服务、预约诊疗服务，居民自助用药记录、检验特检报告、双向转诊、健康档案等信息查询服务，居民可自我健康档案管理、维护，签约居民与责任医生互动沟通服务，费用在线支付，以及卫生政策宣传、健康教育、问卷调查、在线咨询、在线评价等服务。
（一）公众互动服务的形式和内容
1.网站
网站是全科签约和分级诊疗相关公众互动服务的重要载体，各地可单独建设或集成到当地卫生计生行政管理部门门户网站，将其作为整体公众卫生信息服务的一部分。卫生政策宣传、健康教育等内容面向所有公众开放，涉及个人信息的内容，网站须提供身份验证功能，居民、医务人员、管理人员分别采用各自的账户或入口，通过身份验证后，居民可使用健康档案查询、资源信息查询、注册、预签约、预约就医、就医过程提示、沟通和评价等服务；医务人员可进行签约、资源排班、资源信息查询、相关病人信息查询、知识库查询、消息和邮件管理、医患沟通、诊疗协作等操作；管理人员可开展资源状况查询、资源分析统计、资源使用监管等工作。
2.移动端专用APP及微信公众号
移动端专用APP作为网站的扩展形式存在，体现大部分网站功能，是全科签约和分级诊疗相关公众互动服务的重要组成部分，移动端专用APP应充分利用移动终端（尤其是手机）私人、便携和实名等特性，着重开展需要进行身份验证且移动性要求高、操作简单、流程短的信息服务，如：健康档案查询、预约挂号、就医过程提示、沟通和评价等，服务的对象包括居民和医务人员。
考虑到移动端专用APP的普及率和多平台开发等因素，有关功能也可通过开发微信公众号替代，微信公众号服务的模式可采用单独设立微信公众号的模式，也可集成到既有微信公众号中，将其作为整体公众卫生信息服务的一部分，条件允许的情况下可采用移动端专用APP、微信公众号同步开展的方式，以提高公众接受程度。
3.热线电话
热线电话作为互动服务的一种补充形式，由经过培训的坐席人员（团队）通过呼叫中心系统提供全科签约和分级诊疗相关信息化服务，服务受众主要为居民。热线电话的服务模式可采用单独设立服务号码的模式，也可通过集成到已被大众接受的服务热线中的模式，将其作为整体公众卫生信息服务的一部分。热线电话的建设运营模式可采用自建系统的模式，也可采用呼叫中心（电信运营商）服务席位租用的模式。
4.短信
短信主要针对内容相对单一、即时性要求高或需要公众实名确认的全科签约和分级诊疗信息化服务内容开展，如：签约提示、预约提示、就诊提示、随访提醒、协作提示、调查评价等，服务的对象包括居民、医务人员、管理人员。短信服务的模式可采用单独设立服务号码的模式，也可集成到既有短信体系中，将其作为整体公众卫生信息服务的一部分。
5.自助终端查询服务
自助查询服务主要针对需要正式、适合触摸操作、涉及支付等内容的全科签约和分级诊疗信息化服务内容开展，如：签约支付、自助挂号、签约医生查询等。自助查询服务应充分依托医疗机构自助服务终端设备。
6.电子邮件
电子邮件主要针对需要正式、可追溯且内容丰富的全科签约和分级诊疗信息化服务内容，如：签约协议、医技报告等。电子邮箱应尽可能采用与网站配套的企业邮箱，并设置对应的邮件管理人员。
（二）支持资源库及接口
1．居民电子健康档案系统及数据接口。
2．基层（区域）HIS等系统（检验报告、放射、超声、内镜、病理、心电等区域影像数据及文件资源库）及数据接口。
3．责任医生签约数据库（签约医生、签约人群数据资源库）及数据接口。
4．区域双向转诊数据资源库及数据接口。
5．区域体检数据资源库及数据接口。
6．预约诊疗数据资源库及数据接口。
7．上级医院诊疗数据接口。
8．短信平台接口等。
（三）结构框架图
六、综合管理
综合管理主要实现卫生计生行政管理部门、基层医疗卫生机构负责人、责任医生（含团队）进行查询、统计和管理等功能。
建立支持对责任医生绩效考核评估的综合管理平台，结合签约、基层首诊、预约、转诊以及随访服务等内容，对责任医生工作情况进行记录，对有关服务效果指标进行分析，定期将责任医生个人工作量进行汇总，供其本人对工作情况进行核对，并在此基础上形成对责任医生业务量及业务质量的监管与评价，有效激励基层责任医生更好地开展工作。
对全科签约和分级诊疗业务的综合管理，卫生行政管理部门可按乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）、社区卫生服务站（村卫生室）、责任医生三级管理模式进行查询、统计和管理，功能上分为责任医生工作情况核对管理，机构对下属站点以及责任医生个人的业务开展情况管理，行政管理部门对机构的相关业务开展情况管理，同时还包括管理部门及机构管理者对分级诊疗业务过程的监管，全科签约和分级诊疗业务开展效果分析等功能。
全科签约和分级诊疗业务的综合管理的内容展示，采用数据统计表格、占比图、对比图、趋势图等多种方式。
（一）综合管理的主要展现内容
全科签约和分级诊疗的关键点之一是医疗资源的合理分配和科学使用，实现对区域内的医疗资源情况的随时掌握、分析和监督管理是综合管理的主要目标，其主要管理内容包括：
1. 区域内医疗机构和医务人员资源分析
对区域内医疗机构和医务人员资源进行分析和管理，为合理分配区域内医务人员资源提供数据依据。
2. 签约服务专项分析
根据签约数据，对居民签约情况进行专项分析。主要包括：
l 签约人群构成分析；
l 签约服务类型构成分析；
l 重点人群签约情况分析；
l 规范签约分析；
l 有效签约分析；
l 签约服务项目情况分析等。
3.预约诊疗专项分析
根据预约记录数据，分渠道、分人群对病人就医行为进行专项分析。主要包括：
l 各渠道预约人次；
l 预约到诊情况；
l 预约就诊占比；
l 号源开放比例等。
4. 双向转诊专项分析
根据双向转诊记录数据，对病人就医行为进行专项分析。主要包括：
l 基层首诊、转诊、复诊、出诊、家庭病床、出院随访等 数据分析；
l 区域性就医行为分析；
l 慢性病专题就医行为分析；
l 转诊服务监管等。
5. 公众互动服务专项分析
对各种渠道和媒介公众互动服务情况进行专项分析。主要包括：
l 在线预签约服务分析；
l 居民自主信息查询分析；
l 居民自主健康档案管理、维护情况分析；
l 医患互动沟通情况分析；
l 在线调查、咨询、评价和健康教育分析；
l 各渠道公众服务情况分析等。
6.质量及安全管理
对全科签约和分级诊疗活动的质量和安全进行专题分析、管理。包括：
l 协作效率、准确性、活跃度、能力提升效果分析；
l 网站、移动端专用APP/微信公众号、短信、自助服务终端、电子邮件等渠道应用分析；
l 慢性病专题分析；
l 服务效果分析等。
（二）主要统计维度和指标（其中标注★为核心指标）
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一级指标
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二级指标
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三级指标
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维度
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1.签约服务管理
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1.1签约人群管理
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1.1.1户籍人数/建档人数
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行政区划、签约机构、签约医生、签约团队、人员类型、服务类型、时间段等
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1.1.2★签约人数
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1.1.3一般人群签约人数
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1.1.4重点人群签约人数
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1.1.5★签约率
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行政区划、签约机构、签约团队、人员类型、服务类型、时间段等
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1.1.6一般人群签约率
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1.1.7★重点人群签约率
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1.2签约服务管理
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1.2.1签约居民在签约医生处就诊日人次数
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行政区划、签约机构、签约团队、人员类型、时间段等
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1.2.2签约居民区域内就诊日人次数
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1.2.3签约医生就诊率
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1.2.4签约居民在基层就诊日人次数
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行政区划、签约机构、签约团队、人员类型、时间段等
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1.2.5★签约居民基层就诊率
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1.2.6健康体检人数
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1.2.7健康体检率
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1.2.8出巡诊人次
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行政区划、签约机构、人员类型、服务类型、时间段等
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1.2.9家庭病床建床数
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1.3签约工作评价
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1.3.1续签人数
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行政区划、签约机构、签约团队、签约医生、人员类型、服务类型、时间段等
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1.3.2续签率
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1.3.3规范签约人数
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1.3.4★规范签约率
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1.3.5有效签约人数
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1.3.6★有效签约率
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2.预约服务管理
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2.1签约服务预约管理
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1.2.1签约服务预约人次
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行政区划、医疗机构、签约团队、签约医生、人员类型、时间段等
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1.2.2签约服务预约履约人次
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2.2基层门诊预约管理
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2.2.1基层门诊预约人次
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行政区划、医疗机构、签约团队、人员类型、时间段等
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2.2.2★基层门诊预约率
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2.2.3基层门诊预约履约人次
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2.2.4★基层门诊预约履约率
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3.双向转诊管理
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3.1门诊转诊管理
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3.1.1★门诊上转人次
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医疗机构、人员类型、是否签约、时间段等
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3.1.2门诊上转履约人次
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3.1.3★门诊上转履约率
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3.2住院转诊管理
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3.2.1★住院转诊人次
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医疗机构、人员类型、是否签约、转诊类型（上、下转）、时间段等
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3.2.2住院转诊履约人次
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3.2.3★住院转诊履约率
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3.3出院随访管理
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3.3.1区域内出院人次
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医疗机构、签约团队、人员类型、是否签约、随访医生、时间段等
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3.3.2基层出院人次
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3.3.3县级医院出院人次
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3.3.4出院随访人次
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3.3.5★出院随访率
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4.公众互动管理
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4.1公众自助管理
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4.1.1★公众预约门诊人次数
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医疗机构、渠道、时间段等
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4.1.2公众自主预签约人数
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4.1.3公众自助档案维护人次数
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4.1.4公众自助查询人次数
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医疗机构、查询内容类型、渠道、时间段等
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（三）综合管理的主要指标定义
1.建档人数：实名（通过身份证号校验）建立个人电子健康档案的人数，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、高血压人群、糖尿病人群、老年人等），可按不同医疗机构（不同行政区域、区划、团队等）统计。
2.签约人数：某时间段内，实名（通过身份证号校验等方式）与签约服务机构的签约医生签订服务协议的人数，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、高血压人群、糖尿病人群、老年人等）,也可根据不同签约服务类型（服务包）进行统计，可根据不同医疗机构统计。
3.签约率：签约人数/辖区内户籍人口数×100%。
4.签约居民在签约医生处就诊日人次数：某时间段内，签约居民在其对应的签约医生处实名就诊的日人次数（以同日0-24时归并为一日人次），可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群，重点人群又可以再分为老年人、儿童、孕产妇、残疾人、特困人群、失独家庭、高血压人群、糖尿病人群、肺结核病人、严重精神障碍患者等，下同）,也可根据不同签约服务类型（服务包）进行统计，可根据不同医疗机构统计。
5.签约居民区域内就诊日人次数：某时间段内，签约居民在区域内（县市区范围）公立医疗机构实名就诊的日人次数（以同日0-24时归并为一日人次），可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群）,也可根据不同签约服务类型（服务包）进行统计，可根据不同医疗机构统计。
6.签约居民医生就诊率：签约居民在签约医生处就诊日人次数/签约居民区域内就诊日人次数×100%。
7.签约基层就诊日人次数：某时间段内，签约居民在基层医疗机构（含社区卫生服务中心/乡镇卫生院及其下属社区卫生服务站、村卫生室）实名就诊的日人次数（以同日0-24时归并为一日人次），可区分签约/非签约人群，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群）,也可根据不同签约服务类型（服务包）进行统计，可根据不同医疗机构统计。
8.签约居民基层就诊率：签约居民基层就诊日人次数/签约居民区域内就诊日人次数×100%。
9.健康体检人数：某时间段内，根据有关标准参加健康体检的人数，可区分签约/非签约人群，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群），可根据不同医疗机构统计。
10.健康体检率：健康体检人数/辖区内户籍人口数×100%。
11.出巡诊人次：某时间段内，开展出巡诊服务并按有关收费标准收取出巡诊费用的人次数。
12.家庭病床建床数：某时间段内，建立家庭病床的人次数。
13.续签人数：连续2个签约周期与同一签约医生签订服务协议的人数，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群），可根据不同医疗机构统计。
14.续签率：续签人数/签约人数×100%。
15.规范签约人数：指签约对象知晓签约医生和签约内容，对签约服务感到基本满意及以上的签约人数。
16.规范签约率:规范签约人数/年末户籍人口总数×100%。
17.有效签约人数：某时间段内，符合相应有效签约考核标准的签约人数，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群）,也可根据不同签约服务类型（服务包）进行统计，可根据不同医疗机构统计。
18.有效签约率：有效签约人数/签约人数×100%。
19.签约服务预约人次：某时间段内，通过网站、APP、微信、热线电话等渠道发起签约服务内容的人次数，可区分发起渠道，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群），可根据不同医疗机构统计。
20.签约服务预约履约人次：某时间段内，签约服务实际履约人次，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群），可根据不同医疗机构统计。
21.基层门诊预约人次：某时间段内，通过网站、APP、微信、热线电话等渠道发起社区卫生服务中心/乡镇卫生院及其下属社区卫生服务站和村卫生室门诊预约的人次数（不包括门诊诊间发起），可区分发起渠道，可区分签约/非签约人群，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群），可根据不同医疗机构统计。
22.基层门诊预约率：基层门诊预约人次/基层就诊日人次数约100%。
23.基层门诊预约履约人次：某时间段内，门诊预约实际到诊人次，可区分签约/非签约人群，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群），可根据不同医疗机构统计。
24.基层门诊预约履约率：基层门诊预约履约人次/基层门诊预约人次门100%。
25.门诊上转人次：某时间段内，由门诊诊间发起的下级医疗机构向上级医疗机构转诊人次，可区分签约/非签约人群，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群），可根据不同医疗机构统计。
26.门诊上转履约人次：某时间段内，门诊转诊实际到诊人次，可区分签约/非签约人群，可根据不同人员类型进行统计（如：一般人群、重点人群），可根据不同医疗机构统计。
27.门诊上转履约率：门诊上转履约人次/门诊上转人次上100%。
28.区域内出院人次：某时间段内，住院实际出院人次，可区分签约/非签约人群，可根据不同医疗机构统计。
29.出院随访人次：某时间段内，区域内住院病人出院后，对其当次住院开展上门随访的人次数。
30.出院随访率：出院随访人次/区域内出院人次内100%。
31.基层出院人次：某时间段内，社区卫生服务中心/乡镇卫生院住院实际出院人次，可区分签约/非签约人群，可根据不同医疗机构统计。
32.县（市、区）级医院出院人次：某时间段内，县（市、区）级医院住院实际出院人次，可区分签约/非签约人群，可根据不同医疗机构统计。
33.住院转诊人次：某时间段内，不同级医疗机构间住院转诊人次，可区分签约/非签约人群，可区分上、下转，可根据不同医疗机构统计。
34.住院转诊履约人次：某时间段内，住院转诊实际到诊人次，可区分签约/非签约人群，可区分上、下转，可根据不同医疗机构统计。
35.住院转诊履约率：住院转诊履约人次/住院转诊人次转100%。
36.公众预约门诊人次数：通过公众互动平台预约门诊诊疗的人次数，可区分预约渠道，可根据不同医疗机构统计。
37.公众自主预签约人数：通过公众互动平台进行自主预签约的人数，可区分预签约渠道，可根据不同医疗机构统计。
38.公众自助档案维护人次数：通过公众互动平台对个人档案进行维护管理的人次数，可区分操作渠道，可根据不同医疗机构统计。
39. 公众自助查询人次数：通过公众互动平台对用药记录、检验报告等内容进行自助查询的人次数，可区分查询内容类型，可区分操作渠道，可根据不同医疗机构统计。