值2014东方家庭医生论坛即将召开之际，再次回顾2013东方家庭医生论坛中“关于全科医生是否应该开展科研工作”的探讨之精彩回放。
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大力推进开展社区卫生科研（下）
——一项重要而迫切的学科人才建设任务：大力推进开展社区卫生科研（下）
作者：上海市卫生与计划生育委员会科教处 张勘
张勘
张勘：上 海市卫生局科教处处长，研究员、教授。复旦大学循证医学中心顾问、卫生事业管理研究生导师。中华医学会中国社区健康联盟副主席，卫生部卫生技术应用管理专 委会常委、中国工程院上海院士中心副主任、上海继续教育工程学会医学分会主委、上海医学会科研管理专业委员会主委、上海医学伦理专委会副主委等任职，《转 化医学与科研管理杂志》总编辑，《中华医学科研管理杂志》副总编辑，《世界肿瘤杂志》、《上海医教杂志》、《世界感染杂志》、《老年医学与保健杂志》、 《上海医药杂志》副主编及《中华健康管理学》、《中国全科医学》等10多本期刊编委。
张勘教授引 领医学科教创新管理，国内领先 ,获中科院生命科学优秀奖。主要负责《保持和发展上海医学科技优势的管理策略和实践》项目，获市科技进步二等奖。承担《上海市临床医学中心绩效评估研究》 项目，获中国优秀硕士学位论文。《上海市临床医学中心病例分型与绩效管理》获市科技进步三等奖。在学术期刊发表论文150余篇（第一或通讯作者）.
上期的“科研论坛”刊登了上海市卫生与计划生育委员会科教处张勘处长对于社区卫生机构及医务人员为什么要做科研及社区卫生科研能做哪些内容进行的阐述。而对于社区卫生科研具体应如何开展，张勘处长亦有自己的思考与见解，即社区卫生科研需要省市级科教部门、社区卫生服务机构管理层及社区全科医生的共同参与。
社区科研需要省市级科教部门的支持与引领
上海市社区卫生科研工作开展较早，前期可分为三个周期。① 第一周期 1994年， 上海市卫生局科教处开始实施“上海市建设医学领先专业”工程，提出“医学领先专业建设计划”，旨在通过6至7年努力，打造包括50个街道（乡）医院初级卫 生特色在内的专业建设；该工程坚持“突出重点、带动全局、分别层次、择优竞争”的原则，确定了40个初级卫生（社区）特色项目，每项资助5万元，医院配套 5万元，实施周期为1995~1997年。② 第二周期 1997年，在总结第一周期的基础上，上海市卫生局进一步提出“第二周期领先学科建设”，该周期 以“水平与绩效优先、有进有出、滚动扶持”为原则，确定了38个初级卫生特色项目，投入建设专项资金390万，实施周期为1998~2001年。③ 第三 周期 2004年，上海市卫生局提出“新一轮医学领先学科建设计划”，并出台了《上海市医学重点学科建设实施办法》 ，以保持和发展上海医学的学科、人才 优势，实现“2010年将上海建成亚洲一流医疗中心城市”的目标，该周期以“效率与公平兼顾、普及与提高并重、以社区卫生服务中心为主要基础”的原则，再 次确定了40个重点社区项目，每个项目资助10万，区（县）卫生局匹配10万，社区匹配10万，实施周期为2005~2008年。
上海市社区科研前两个周期的初级卫生特色项目成效显著，充分证明了社区卫生服务中心 也可以开展高水平科研工作。2004年，上海市卫生局科教处同步启动《上海市卫生局科研课题研究》项目，并出台《上海市卫生局科研课题管理办法》，自此， 社区卫生科研项目逐步转入科研课题研究中，与二、三级医院一同参与课题竞标。此外，上海市卫生局中医药传承发展处《上海市基层中医药适宜技术推广项目》与 《上海市卫生局中医药科研基金》也面向社区开放，并鼓励申报。
上海市相关学会与协会也成立了基层医疗与社区卫生专业委员会，并设立专项研究基金，从而丰富了社区卫生科研申报的口径，促进了社区医务人员参与科研的积极性，也促成了社区卫生科研的多样性。
卫生行政部门对社区科研在申报口径设立上应给予更多机会及相对较低的门槛；鼓励社区 在研究现实问题基础上，关注国外社区发展热点，丰富选题方向，避免课题重复研究；课题执行中设置更为频繁的阶段考核，防止虎头蛇尾，资源浪费；课题成果考 核上，引导社区关注成果转化与推广，避免为课题而做课题；让其明白，研究成果若得不到总结、沉淀与应用，都可视为无效研究。
社区科研需要社区卫生机构管理层的重视和鼓励
确立本社区发展的大方向与特色定位
每个社区的地理位置、人口分布、服务人群及内部人才构成与背景都颇为不同，社区管理者应学会“存同求异”，从本社区服务人群特点与内部员工特点中寻找 机构发展方向与特色定位。即使每年都有大量课题或项目中标并开展，但如果课题或项目关联性差、不聚焦，无法形成可供同行借鉴的特色服务与专长，无法构建特 色人才梯队，也无法形成合力推进社区卫生发展。
有建设机构内部“科研团队”的意识与概念
选择基础相对较好的青年医生组建“科研团队”承担本社区科研主导与组织协调工作。这一做法首先有助于培养一支有研究基础、关注研究热点、主动学习科研 技能、不断加强科研能力的团队；其次，一支相对专业的团队更容易胜出同行，获得更多科研课题机会，提升团队与整个机构的信心与兴趣；第三，科研团队若能经 常开展“头脑风暴”，不仅能解决科研问题，对现实问题的解决能力也会显著提高；第四，科研团队可作为教学小组，进一步辅导其他成员，从而有助于整个社区科 研能力与水平的提升。
充分利用现有的“全科团队”组织
建立以“团队”为单位的临床研究组织以助于高效地执行科学研究。每个社区都已经按照地理位置分成了若干“全科医学团队”。在社区科研执行中，管理层完 全可以充分利用“全科团队”概念，倡导员工以团队为单位共同申报和开展课题；以团队为单位，队与队之间展开科研竞争与角逐；以团队为单位为其提供外出培训 与进修机会；以团队为单位对整体科研产出高的团队予以奖励，这将有助于提升整个社区的科研氛围与竞争意识。
将员工个人发展与社区科研发展相结合
首先，确保员工充分了解个人职称晋升政策，必要时开展相关培训和讲解；其次，根据员工职称与年龄分布，帮助员工做好个人职称晋升规划，并列出每年重点 晋升对象；第三，对重点晋升对象提供更多的辅助资源，引导其主动大胆地开展科研，对其科研课题及论文发表中产生的费用予以合理报销；第四，晋升成功的员工 给予一次性重奖，同时，高级职称的医务人员每年给予一定高级职称津贴，增加员工对职称晋升的兴趣与认可。
社区科研需要全科医生的投入
明确了申报口径，并得到了省市卫生行政部门管理者和社区管理层的支持之后，社区全科医生开展科研就已经具备了良好的氛围和基础。但是，具体到科研执行层面，社区医生应当如何学习以及学习哪些技能以开展科研工作呢？由于社区医生的科研基础不同，其历程可分为三个阶段。
第一阶段：旁观者阶段
没有参与过科研的社区医生可先从旁观者阶段进入，此阶段的主要任务是了解科研的流程和每个阶段的关键内容，即心中应有一张明朗的“科研地图”。
具体包括：① 了解科研的基本流程（图）；② 了解基本的研究类型与对应的研究方 法；③ 了解基本的统计学知识与统计目的及类型；④ 了解科研申报的口径与每年申报的时间；⑤ 了解医学期刊的基本类型、级别、影响因子与稿约要 求；⑥ 了解基本的文献检索数据库与检索方法。
第二阶段：执行者阶段
对科研有了基本了解后，应主动参与到其他同事主持的科研项目中，参与项目执行，直观地体验与感受研究工作中的细节问题。
目前，由于上海市各区卫生局及科委对社区科研持鼓励态度，社区相对较容易拿到区级课 题，但在实施过程中却出现各种问题，包括：① 标书设计有残缺，例如干预研究不设立对照组、基线调查常采用自制问卷，或不进行基线调查、干预方式到实施阶 段仍不明确，常用“请专家指导”代替；② 调查数据可靠性差，例如调查过程中缺乏质量控制或现场控制、问卷收集质量差，数据录入前不进行设计、仅照搬问卷 内容导致无效录入，数据录入中不设置双重录入、录入差错率高；③ 标书设计理想但现实可行性差，例如对可投入的研究时间估计过于乐观、对调查对象的反应性 与反应速度估计过于乐观等。
以上问题在社区卫生科研过程中发生率较高，只有亲自参与并亲身体会才能够发现这些问题，对自己今后的研究起到提示与警示作用。因此，执行阶段非常重要，除了发现问题，参与者还应该及时补充自身科研知识体系的不足，为下一阶段做准备。
第三阶段：策划者阶段
策划者阶段即担任科研项目或课题的第一负责人或主要负责人，该阶段对社区医生的科研要求更高。作为策划者，以下4个重要问题需要思考。
研究什么 选题是整个研究最重要也最难的部分，是标书的灵魂，好的选题决定了成功的 50%~70%，新颖且能解决现实问题的选题仅靠研究意义与价值就能打动评审者，一般的选题则需要相对完整和严密的设计才能博得青睐，差的选题则完全没有 机会。作为策划者，如何做好选题，足可体现其功底。建议从策略上，应广泛阅读国内外重要网站，从战略上，可采用“头脑风暴法”带领研究团队一起参与选题， 再对定下的选题进行文献检索，最后通过排除、调整，确定最终选题。值得注意的是，社区的发展方向是“头脑风暴”的核心议题。
专业方面可找哪些专家或组织指导 一个完整严谨的科研设计包括专业设计与统计设计或方法设计两方面，在课题申请或执行阶段，若有涉及专业方面的问题可向谁请教，这是策划者必须要考虑的，常用的资源包括二、三级医院或高校的专家及教研室。
方法方面可找哪些专家或组织指导 在国际大型临床研究中，除了临床医生，一定会有流 行病学家和生物统计学家的参与，从研究设计与统计设计方面进行审查，确保整个研究的严谨、科学、合理。小的科学研究也一样，研究设计与统计设计是其品质的 基本保障，作为策划者应认真对待。此时，既可寻求相关高等院校的流行病学与卫生统计专家帮助，也可以向一些专门从事科研方法辅导的社会组织与机构寻求帮 助。
如何充分地展现研究成果 目前社区卫生科研成果主要以论文形式展现，对于大多数社区医生来说，论文写作是非常困难的任务。
关于论文写作，策划者应该了解，国际上已有许多现成、权威的临床研究报告规范可供写 作者参考（表），这些规范非常详细，能够很好地辅导写作者汇报科研成果，并可用作今后研究设计的参考。此外，《生物医学期刊投稿的统一要求》也详细地介绍 了投稿前、投稿中和投稿后可能遇到的问题与解决方法，非常值得阅读学习。
除论文外，策划者还应该思考如何让科研成果沉淀、结晶、走得更远。关于成果的沉淀、 结晶，可以将系列关联的科研成果汇总整理，申报科技奖项，其中核心的技术与方法可申报知识产权、著作权或专利；如何走得更远，则可以将拟推广的成果申报继 续教育，通过会议、学习班、研讨会等形式传播出去，还可以与出版社合作编写相关书籍，例如，上海市的《龙柏社区卫生服务中心家庭医生质量管理与服务流程手 册》和《社区卫生服务实用手册》都是社区卫生科研课题及项目的成果产出。
总结与展望：社区卫生科研任重而道远
社区卫生服务是我国新时期医疗体制改革的重要内容，也是改善我国居民诊疗体验、健康 水平与控制医疗费用的唯一出路，是全世界解决国家卫生难题的共同选择。尽管我国社区卫生服务尚处于起步阶段，但我们应该看到的是，社区卫生、全科医学、家 庭医学已在全球范围内进入了蓬勃发展的时期并取得卓越的成就，我国社区卫生与全科医学的美好明天指日可待。
上海市在推进社区卫生科研中进行了有效探索，总结了相关经验，笔者认为在社区卫生科 研的发展过程中，除了外部政策的支持，社区卫生服务机构及医生个人应用与驾驭科研解决现实问题的能力亦是关键因素，社区卫生科研与临床科研相比，尚处于起 步阶段，仍面临着诸多难题与困惑，这就更需要我们应用科研的思维来思考问题、解决问题，社区医生科研之路，任重而道远。
致谢
本文作者感谢学生沈福来对本文提供的帮助