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大力推进开展社区卫生科研（上）
——一项重要而迫切的学科人才建设任务：大力推进开展社区卫生科研（上）
作者：上海市卫生与计划生育委员会科教处 张勘
张勘
张勘：上海市卫生局科教处处长，研究员、教授。复旦大学循证医学中心顾问、卫生事业管理研究生导师。中华医学会中国社区健康联盟副主席，卫生部卫生技术应用管理专 委会常委、中国工程院上海院士中心副主任、上海继续教育工程学会医学分会主委、上海医学会科研管理专业委员会主委、上海医学伦理专委会副主委等任职，《转 化医学与科研管理杂志》总编辑，《中华医学科研管理杂志》副总编辑，《世界肿瘤杂志》、《上海医教杂志》、《世界感染杂志》、《老年医学与保健杂志》、 《上海医药杂志》副主编及《中华健康管理学》、《中国全科医学》等10多本期刊编委。
张勘教授引 领医学科教创新管理，国内领先 ,获中科院生命科学优秀奖。主要负责《保持和发展上海医学科技优势的管理策略和实践》项目，获市科技进步二等奖。承担《上海市临床医学中心绩效评估研究》 项目，获中国优秀硕士学位论文。《上海市临床医学中心病例分型与绩效管理》获市科技进步三等奖。在学术期刊发表论文150余篇（第一或通讯作者）.
1997年1月15日，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中指出，改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服 务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教 育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人、残疾人保健等工作。就此，全国各地拉开了社区卫生服务建设工作的序幕。本文在肯定“社区医生要开展科研” 基础上，以上海市社区卫生科研19年的发展历程为实例，具体阐述以下3点内容：① 社区卫生机构及医务人员为什么要做科研；② 社区卫生科研能做哪些内 容；③ 社区卫生科研具体应如何开展。其中，特别强调了地方卫生科教机构应积极发挥支撑与引领作用，社区卫生管理层应重视“科研团队”的建设与“全科团 队”的应用，并指出了社区医生在科研过程中将经历的三个阶段与应对策略；最后指出面对我国社区卫生与全科医学发展的难题与困惑，已不是“是否要开展科研” 的问题，而是我们必须开展科研。
问题的提出：社区医生要不要做科研？
社区卫生服务中心作为医疗机构的网底，机构级别定为一级，机构数量以街道（村）为单 位范围进行设置，是三级医疗机构中级别最低、数量最多的一级，也正因如此，部分社区医生开始对一个重大问题产生了困惑，即“社区医生到底要不要做科研？” 除了自身的困惑，还有来自于二、三级医院同行的不解与不屑。
社区医生到底要不要做科研，或者借用“2013年东方家庭医生论坛”中的辩论题目“全科医生，需要科研吗？”提出问题。
答案一定是肯定的，我国社区卫生和全科医学发展到今天，正迫切地需要借助科研来开拓其未来发展的道路。
社区卫生科研为什么要做？
科研是什么
科研既不是“洪水猛兽”，也不是“阳春白雪”，科研是慎重地采用行之有效的科学方 法，在一定时间内，在一群人共同努力下，朴素地、辩证唯物地、紧锣密鼓地、切合实际地，解决具有现实意义与理论价值的当前迫切问题、短期问题或中长期问 题。解决问题前的策划方案即是科研标书，解决问题的全过程即是科研执行，解决问题后的经验总结即是科研成果，经验的传播与扩散即是成果的转化与推广。
当遇到问题与困惑需要相关人员共同努力去解决时，科研契机就出现了，其并非什么人或什么机构专属品，而属于每一个爱好并愿意解决问题的个人与组织（机构）。
科研对于社区医生或全科医生的价值
社区医生由于身处医疗机构的最低层，常常有一种不如二、三级医院同行的自卑感，加之全科医学与家庭医生的春天尚未真正到来，在职称晋升因课题与文章遇到困难时，这种自卑感便无法缓解甚至加剧，对科研更加望而却步。
但是，当客观分析这一事实时会发现，社区医生开展科研工作要比二、三级医院的医生更 具有优势，如上图所示，流动的研究对象，紧绷的医患关系，激烈的内外部竞争，极其有限的自由时间，以及相对狭窄的研究范围和越来越高的创新要求都限制了 二、三级医院的专科医生进一步突破。而社区医生尽管当下缺乏一定的科研基础与经验，但是外部条件利好，例如，研究范围广泛，从全科到社会、心理、营养、伦 理、哲学、管理等均可一一涉足，研究对象相对固定且对社区医生依从性高，自由时间相对充裕，内外部竞争尚处于起步阶段，因此，及早勤练内功，充分利用外部 有利条件，抢占先机为上策。
开展科研工作对社区医生而言不仅仅是提高研究能力，更能切实提升社区医生的综合素质 与个人能力：敏锐的发现、分析与转化问题的能力，更严密的逻辑思维与推理能力，更出色的归纳概括能力，更优秀的语言表达能力，更优秀的组织与协调能力，把 握最新研究动向的能力，批判性阅读和吸收文献的能力，更丰富的知识体系，最终帮助社区医生成为更有批判性和思考全面的研究者与临床实践者。
科研对于社区卫生服务中心的价值
社区卫生服务在中国的发展只有16年时间，其功能与定位已经相对清晰；同时，基本公共卫生服务具体如何执行，国家也给出了明确的服务规范。
但是，从工作内容到具体实践，中间还有许多问题需要研究和解决，就像目前在社区卫生服务机构面对的是一幅地图与目的地，如何到达及如何更好、更快地到达都需要社区自身去摸索与探究。
这个过程中，社区可以“摸着石头过河，边走边探，以解决问题为最终目的”，也可以 “事先审视、策划安排，重要问题重点研究，以更好地解决问题为最终目的”。当用后一种态度来推进工作时，便是在用科研思维来解决现实问题，如果进一步深化 细化，按照规定格式付诸文字，并积极申报科研课题或项目，就是在完成实际工作的同时，开展科学研究。而当把现实问题作为研究来进行时，常有利于社区卫生服 务机构发展，能够促进其诊疗与服务水平的提升，促进其人才队伍科学与医学素质的提高，促进其特色服务的形成，促进其管理模式和服务模式的转变。
因此，科研对于社区卫生服务的发展起到提纲挈领、锦上添花和顺水推舟的作用，而那些 注重科研的社区管理层常更具有战略意识与发展眼光、主动解决问题的自我驱动力、乐于分享经验的良好素质，以及积极引领某一领域发展的内心愿望，更容易带领 机构迈向更高层次，其个人也常会有更好的发展。
社区卫生科研做什么？
开展社区卫生科研，可以按照研究的内容分为以下3类，包括：① 对社区卫生服务机构人、财、物等管理模式的研究；② 对社区卫生服务模式的研究，即针对不同的服务对象，如何提供行之有效的服务；③ 对社区卫生适宜技术应用的研究。
具体而言，要回答社区卫生科研能做些什么，不妨回到社区卫生服务的建设目的与初衷上来。
第一，社区卫生服务是社区建设的组成部分，其在社区内的角色，与银行，学校，超市等 服务场所发挥的功能相同，即服务于社区内居民，这是其作为医疗机构外新的社会职能。因此，如何从一个社区服务提供者的角色出发，打破医疗的界线，研究如何 向同行学习，提供更为人性化、更符合社区居民需求的服务，以及如何更好地激励内部员工提供更优质的服务等，是一个新颖且重要的研究方向。
第二，社区卫生服务以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源与适宜 技术，社区卫生服务中心立足在社区居民中，要合理地使用社区资源与适宜技术，除了社区街道居委会，还可以考虑如何利用社区内居民的个人优势与特长和服务于 社区的个人意愿，更好地服务于本社区居民，这也是一个重要的、值得研究的方向。
第三，社区卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，解决社 区主要卫生问题，提供防、治、保、康、教、计“六位一体”服务。首先，在谈到人的健康时，其包括生物医学、心理及社会3个层面。在国外，许多研究是以问题 为中心，大胆地跳出临床，在生物医学、心理与社会统一的、更大的背景下开展研究，研究结论不仅新颖，而且可直接应用于实践。例如在“为什么我们没能在全世 界促进体育锻炼？”研究中，研究者提到，当下全球以健康为基础的教育模式并未能够将体育锻炼量提高到必要水平，初步数据显示，体育活动和心理健康之间的关 系不取决于体育锻炼量，而是取决于个人锻炼时和锻炼后的体验，因此，引导公众锻炼的论据必须从体育锻炼的最终目标或功效（即有益健康）转向个人坚持锻炼的 体验，即为了鼓励人们坚持锻炼，强调“体育锻炼让生命更有价值”将比“运动有助于健康”更有效果。其次，“以家庭为单位”也是社区卫生科研独特的研究方 向，如何合理有效地应用家庭系统动力，更好地完成健康管理工作，是一个需要心理学知识的重要研究方向；最后，在预防、保健、康复领域，社区卫生开展的科研 相对较少，而这些恰恰是社区卫生服务一个重要的、特殊的工作内容与研究领域。
第四，社区卫生服务中心作为一个组织机构，在其发展期，如何更好地应对内部人员培养与管理、岗位设置与优化、工作流程优化、员工绩效考核、机构特色建设、社会声誉与居民认可度等多方面问题，这些都是值得研究的命题。
总体来说，科研的目的是为了解决现实问题，因此，将现实问题转化为研究问题是解决研 究什么的一个重要途径。例如，相比较一般的社区卫生服务中心，工业区内的社区卫生服务机构服务的对象发生了变化，除了常住居民外，还有大量的候鸟式上班 族，此时健康管理应如何开展与实施，这是一个值得研究的问题，同时也是需要解决的现实问题。再例如，我们发现，在社区接受卫生服务的居民中，虽然接受相同 的服务，但是居民的反应与满意度却有着显著差异，是什么导致了居民对社区卫生服务评价的差异，这又是一个现实问题，也是研究问题。同时，还应该关注日常工 作中的运行规律和行之有效的经验，将其进一步总结提炼，扩大应用范围后开展研究，既有实践价值，也有推广价值。最后，关注国际社区卫生服务与全科医学的动 向，将其中适合中国国情的研究命题引入进来，也是解决研究什么的有效途径。
■下期预告
解决了研究什么的问题，更重要的是探讨社区卫生服务如何开展科学研究。回顾上海市社区卫生服务机构19年的科研历程，张勘处长认为，社区卫生科研的开展，需要三方面的共同努力。
首先需要省、市级卫生科教机构的支撑与引领，其次是需要社区卫生服务中心管理层对科研的重视与鼓励，最后需要社区医生对提升自我科研素养与能力的主观意识与愿望。
致谢
本文作者感谢学生沈福来对本文提供的帮助