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● 询问患者能够明确回答的问题。
● 医患交流得“好”还是“坏”并不重要，关键在于效果如何。
三千多年以前到现在，现代伦理学术语把医学实践的基本风格描述为“仁慈的家长制”。医务 人员在与患者的接触中，主要扮演了一位“善意家长”的角色。医生代表患者，并为患者的利益工作，也因此对患者行使控制权。这种被社会广泛接受的角色，导致 以疾病为导向的行为方式随处可见，并带有强烈的权力主义倾向。近年的研究表明，这种行为赋予医生一定的情感保护，但实际上常常是形式上的，而非真正的保 护。这也是许多医生为什么寻找一个与患者更好共享信息的方法如此困难的重要原因之一。
目前已有大量关于医生行为的研究，如果你有兴趣更深入地研究这一领域，有关的参考书可能会对你有所帮助。
程序
思考医患交流方式的途径之一就是仔细分析医生和患者的思维程序，图2- 1 所示表明了医患交流过程中可能的行为范围。
图2- 1 医患交流风格控制权的转换模型
图的右边几乎是所有医生的诊断程序，他们只关心患者提出的主诉。当医生的交谈风格逐步向 左移动时，越来越多患者的思维程序被接受，直到图的最左侧，几乎全部是患者的。多数医院的医生，乃至大部分的家庭医生都倾向于采用模型最右边的程序。这并 不奇怪，因为医学院老师就是这样教的。采集病史的全部过程都以医生为中心，这本身并不是什么坏事情。如果这种方式实施得好的话，医学的完整性和良好交流方 式的识别将会得到充分的体现。
例如，李太太第一次预约门诊，以医生为中心的交谈与诊断行为可能会是如下情况。
医生：“早上好，李太太。家庭医生说你的甲状腺可能有问题，告诉我你有没有消瘦？”
李太太：“没有”。
医生：“皮肤有没有发热、发红？”
李太太：“没有。”
医生：“有没有感觉到疲劳或者乏力？”
李太太：“嗯，好像有点，医生。”
医生：“大便怎么样？有便秘吗？”
李太太：“没有，医生，我想……”
医生：“现在我应该为你检查一下，请你脱下外衣……”
在这段对话中，李太太的思维程序一直没有显露，只是表达了医生的诊断程序。下面是在同样场景下，以患者为中心的问诊方式的例子。
医生：“早上好，李太太。家庭医生说你的甲状腺有问题，你能讲讲是怎么回事吗？”
李太太：“噢，好的。几个月前我发现这个肿块，但没有去医院进行任何检查或治疗。”
医生：“为什么？”
李太太：“唉，我希望它能够自行消失，却又担心会出现最糟糕的情况。”
医生：“什么最坏的情况？”
李太太：“肿瘤，还能是什么。”
医生：“真是个可怕的想法，现在你还认为它可能是肿瘤吗？”
李太太：“是的，但希望你能告诉我真实病情，医生。”
在后面这个例子中，患者的思维程序被充分地展现出来了，而医生还没有启动他的诊断程序。
完全以患者为中心的医生，可能是一个危险的受支配者。毕竟患者前来就诊是为了寻求医学的建议和专业观点，并不希望医生总是让患者自己诉说、自行制定计划，并进行自我管理。
第一章的内容已经让你觉得医生应更多地考虑患者的信念方式，而不是不予理睬。理想的医生模式应位于图2- 1 的中间，并能根据患者和环境的不同需要，而改变他的行为。
问题在于，正如临床经验和有关研究所表明的，医生很难改变患者的行为。同一个医生的问诊 风格在多次的问诊录音及录像中，都显示了明显的一贯性。打个简单的比喻，把我们比作在国外的传统的英国人，我们的行为没有区别，只是讲话的声音更大一点， 或者是语速稍慢一点。因此，无论是对一个16 岁焦虑的患者，还是一个50 岁的月经过多患者，抑或是一个80 岁的外阴肿瘤患者，医生的所作所为在很大程度上是一样的。医生不能及时调整自己以适应患者的需要，还可能会说这没有关系，只要我们拥有能够对付大多数患者 的一套问诊方法就行。然而，对不同的患者需要采用不同的交流方式（第三章将阐述这个问题），应该有一定的灵活性，但多数医生好像不是这样的。
最基本的医患交流需要的是发现患者为什么来看病，这似乎是不言自明的。但许多研究表明，医生并不精于此道。在众多的问诊中，医生和患者谈论的好像不是同一件事。多年前，一位非常有学术水平的全科医师——派特? 伯尔尼教授给这类问诊起了一个恰当但不好听的名字：无效交流。即在这种交流中，医生与患者只是追求各自的思维程序。
医生精于诊断（例如，以医学的定义来解释患者为什么来看病），探询问题的本质、过程及其可能的原因，却不擅长寻找患者的信念和期望，而这恰恰是患者看病的真正原因。如果不能发现这些真正的原因，就会导致诊疗程序的失调。
例如，一个沮丧的64 岁男性患者，为开病情证明来看他的家庭医生。医生知道这个患者是一个患有攻击性、迫害妄想和抑郁症的患者，有长期、反复多次去精神病医院的住院史。患者讲 他最近住过院，想开个病情证明。该医生查实患者最近没有住院的记录，很快认定患者旧病复发。为了避免发生激烈的冲突，他开具了“抑郁症”的证明，并与患者 简短地谈论了关于恢复期及重新工作的问题后，患者就离开了。
在这段场景中有哪些错误？几乎全错了！该患者实际上是因为心肌梗死住院，因此整个诊疗过程是建立在错误的前提之上的。由于医生起初的判定是错误的，那么接下来的交谈也就没一点是正确的。结果是，医生没能发现患者住院的真正原因，而患者也没有意识到这一点。
患者就诊的原因常常是不明确的，因此，在全科诊所里无效交流很常见。但在医院里，严重的 误解也频频发生。再以李太太为例，让我们继续本章开始时的以医生为中心的讨论。假定医生为李太太做完了身体检查，并以一系列简明扼要的问诊完成了病史采 集，李太太还没有来得及讲述自己的想法和感觉，医生就已经开始对她进行病情的解释和治疗了。
医生：“李太太，没有什么好担心的，你患了多发结节性甲状腺肿，但这是一种良性病变。为了保险起见需要再做一些检查，我将安排你做一种特殊的扫描和这个肿块的活检，好吗？”
李太太：“那么，你真的确定它不严重吗？医生。”
医生：“是的。告诉护士安排一下化验检查，我1 个月后再来看你，再见。”
李太太：“好吧，谢谢啊，医生，再见。”
这是一个不完全的交流，患者还没有表达任何想法。看一下第一章里她的一些想法，可以知道 她对将来的情况依然不确定，有可能去做更多的检查以消除恐惧，但最终还是不能消除恐惧。她不明白“多发结节性”、“甲状腺”、“良性”、“特殊扫描”和 “活检”这些专业术语的含义，而将怀着受挫和害怕的心情回家。反过来，医生只注意到她的甲状腺，而忽略了其他的一切。医生对李太太了解得很少，对她的恐惧 及就诊的原因更是一无所知。因此，这个就诊过程是完全无效的。
作者简介
作者：（英国）彼得·泰特（Peter Tate）
译者：潘志刚 刘化驰
主审：杨秉辉
彼得·泰特，1968年毕业于纽卡索大学。作为一名全科医 生，在阿宾顿工作了30年。1976年至2003年期间，他还担任全科医学的教师，其中有8年时间担任全科医师培训项目课程负责人，在医患交流方面有着丰 富的教学经验。自1981年起，他被任命为皇家全科医学院会员资格考试考官，并自1996年起负责就诊录像部分的考试。2006年3月退休后被委任为考官 小组召集人。他曾主编《医患交流》和《新交流》（均由牛津出版社出版）。
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