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控制权
再来回看一下图2- 1 的 模型，并思考一下“控制权”。这个图是一个医患交流控制权转换模式图，在右侧栏里，医生占据很大的控制权，随着诊疗程序渐渐转换成患者的程序，医生的控制 权也随之慢慢消失。这并不是说以患者为中心的医生没有控制权，而是说他们具有较少的直接控制力和更少的权威性。另外，在这里要讨论一下医生控制权的本质。
患者常常选择就诊于显示控制权的医生。换句话说，也就是一位具有绝对权威和突出能力的医生，他的说法能缓解患者的焦虑。“医学权威”的定义分为3个部分：卓识权威、道德权威和超凡权威。尽管第一次见到这些字眼可能会令人厌烦，但请耐心一些。
◆ 卓识权威可定义为，医生在具有广博知识和经验基础上向患者讲解病情的权利。这意味着，医生必须比患者知道的或至少看起来知道更多的医学知识。然而，这只能作为医生权威的一部分。虽然生化学家可能更熟悉医学某一特定分支的内容，但在需要时患者更多求助的是医生。
◆ 道德权威是基于社会对医生的期望，医生控制和明确指导患者的权利。为维护道德权威，医生必须始终把患者的利益放在第一位，这句话出自希波克拉底宣言。另外，社会也普遍尊敬医生，这表明医生的行为被认为是社会的权力，也是他们个人的善行，这两者是一个强有力的结合。
◆ 超凡权威是这3 个概念中最难定义的，它类似于人类创造魔法的定义，起源于早期的医学与宗教的统一。在 西方文化中，它与死亡的可能性及医生处理问题的重要性有关。对许多患者来说，希望医生多少有些魔力，需要用某种说不清的东西增加卓识权威和道德权威，这或 许仅仅是为了对抗那些偶发事件所寄予的希望。许多医生不知如何建立超凡权威，他们冠以教士的外表，使用繁杂模糊的仪式，使自己更像是一个主教，而不是医 生。
每一位医生都有这3 种形式的权威，尽管有些医生在与患者或他人交往中不知如何去发展卓识、道德和超凡的权威因素，但可回想一下那些你遇到过的有权威的医生，并思考他们权威的本质。
举例来说，如图2- 1 中所示的一个以病人为中心的医生，与他的以医生为中心的同事一样具有道德权威，却因为过多地与患者分享信息，而降低了他的卓识权威。由此阐明了一个基本原理：控制信息能提高医生的权威，并限制患者的参与。许多医生对有一定医学知识、好询问的患者感到不安，因为他们降低了医生的控制力。有些以患者为中心的医生，特别愿意去试图揭开医学诊断和治疗的神秘面纱，这就削弱了他的超凡权威，进而也失去了控制场面的能力。这样做需要点勇气，特别是第一次试用这个策略时尤其如此。
许多医生，特别是正在接受培训的医生，害怕失去控制力，害怕面对患者太多的疼痛和忧虑。 你可能发现，自己不去问这些重要的问题，以免打开患者情感的潘朵拉盒子，而被从里面迸发出来的内容所淹没。这些医生利用自己的控制权关闭了患者的潘朵拉盒 子，使自己的情感处于没有威胁的状况。然后，这种行为方式可能会渐渐固定下来，并持续在他们的整个职业生涯中。千万不要这样！否则，你失去的将远远大于你 得到的。
如果愿意的话，医生可以通过许多方式增进自身的超凡权威。烘托医生权威最明显的方法是：白大褂、给人印象深刻的神秘小玩艺、从属人员、大的桌子配上大椅子、挂在墙上看起来大大的执照、难以理解或背对患者放着的计算机屏幕等等。医生可能用隐晦、神秘的公告式语气进行交流，并冠以“医学谈话”的名义。为了增强效果，还会凸显一些“若不正确依从治疗，会带来可怕的后果”之类的警告。像体格检查、开处方这些特殊的仪式，如果不加以足够的解释，则更显示出超凡的魅力。
问题是大量的证据表明，这种人为的医疗权威形式，并不是非常有效的，显然也不能增进患者 对其的理解，因为医生的目的不在于此。运用这种交流方式的常见理由是，它可以使患者做对自身有好处的事，然而实际情况并非如此。有关患者依从性，也就是现 在常用的叫做“遵从医疗建议”的文章，对这些医生是非常不利的。
用三分法的尺度来描写患者的依从性，既容易记忆，也容易实施。
◆ 三分之一的患者接受医生的建议，并按照它去执行，结果证明了医生的建议是有效的。
◆ 三分之一的患者重视医生的某些建议，但达不到行之有效的程度。想象一下，医生给喉咙痛的患者开些口服药，喉咙痛的时候他可能会一天里吃上几粒，不痛的时候早就忘记了。然后，当喉咙再痛的时候再去找医生，如此往复。
◆ 三分之一的患者根本不理睬医生的建议。
原想在本书中能欣慰地公布最近的证据，以表明上述情况有了改善的倾向，但遗憾的是到现在还没有足够的证据。很多报告表明，医生乐观地自以为是的情况，实际是上述第三种情况。
以常见的、威胁生命的成人糖尿病为例。糖尿病是一种能导致失明、有严重的循环系统问题的疾病，并有着相当高的发病率，许多患者需要至少两种药物才能把血糖控制在适宜水平。在现代许多分析中，常常估计患者会100％地遵照医生所开的处方吃药。但事实如何呢？2000 年初，在苏格兰的泰赛得进行了一项认真深入的研究。该研究观察了1000 例糖尿病患者，结果表明：服用一种药物的情况非常符合上述三分法规律，只有33％的患者按照医生所开处方吃药；然而，当医生给患者两种糖尿病药物的处方时，坚持服药的患者比例下降到13％。2005 年的一个综述显示，长期坚持药物治疗的患者随着时间的推移其比例逐步下降，3 年后平均下降了50％。
如果你想成为世界上最好的医生——以你来之不易的经验，请认真仔细地想一想，你具有能在20 步之外识别黄指（趾）甲综合征，并能够使患者完全恢复活力。但是在有些情况下，超过三分之二的患者不听你的建议，你能有多大的作用？怎么能肯定这种命运不会降临到你的头上呢？你想拥有绝对控制力吗？
现在，关于“依从性”这个词有些有益的争论，也有些卑屈关系的味道。正如我前面提过的，许多专家主张使用“一致性”来代替这个词，还有些人喜欢用“坚持性”。盲目地听从医生的建议，不仅是少见的行为，而且因为其罕见，在某些情况下被认为是不正常的。
现在考虑一下下面的情况：你 正生活在医生角色历史性转换的时刻，不再是超自然秘密的守护者，也不再是医学智慧的源泉；你的许多患者对自己的疾病状况了解得比你多；正如现在这样，你的 工作变成了患者的医学翻译；互联网打破了原有的规则，过去的交流策略已经行不通了；与患者共同作决定，已成为一个必需的、和谐的原则。
作者简介
作者：（英国）彼得·泰特（Peter Tate）
译者：潘志刚 刘化驰
主审：杨秉辉
彼得·泰特，1968年毕业于纽卡索大学。作为一名全科医 生，在阿宾顿工作了30年。1976年至2003年期间，他还担任全科医学的教师，其中有8年时间担任全科医师培训项目课程负责人，在医患交流方面有着丰 富的教学经验。自1981年起，他被任命为皇家全科医学院会员资格考试考官，并自1996年起负责就诊录像部分的考试。2006年3月退休后被委任为考官 小组召集人。他曾主编《医患交流》和《新交流》（均由牛津出版社出版）。
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