陆萍，陆志敏，钱志芳 * 

201801 上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心

中国全科医学2020年10月第23卷第28期

人才规范化培养与学科发展探索

背景　家庭医生岗位多由其他部门人员兼任，岗位交错重叠、职责分工模糊已成为家庭医生开展工作 的阻碍。如何识别和选拔优秀的家庭医生，需要一套衡量家庭医生岗位胜任力的考评工具。

目的　构建一套切实有效的 家庭医生岗位胜任力指标体系，为家庭医生能力评估及竞聘上岗提供依据。

方法　2018 年 12 月通过文献回顾和小组访 谈法初步拟定家庭医生岗位胜任力指标体系框架，采用 Delphi 法对 31 位专家进行两轮专家咨询，由专家对指标重要性 进行评分，根据专家意见的协调程度和集中程度，对指标进行删减，并采用层次分析法确定一、二、三级指标的权重。 

结果　两轮咨询的有效回收率均为 100.0%，两轮咨询后专家整体权威系数为 0.852>0.70，一、二、三级指标的专家协调 系数分别为 0.265、0.350、0.280（P<0.01），最终构建了由 6 个一级指标、13 个二级指标、63 个三级指标及其权重构成 的家庭医生岗位胜任力指标体系。基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、人际交往能力、教育学习能 力及综合管理能力 6 项一级指标的权重分别为 0.350、0.053、0.119、0.187、0.146、0.146。结论　家庭医生岗位胜任力指 标体系包括一级指标 6 项、二级指标 13 项、三级指标 63 项，具有科学性和前瞻性。家庭医生岗位胜任力评价更重视基 本医疗服务能力，下一步将借助胜任力模型构建一套家庭医生综合能力评估体系，为家庭医生能力评估提供工具。

医师，家庭；岗位胜任力；评价；指标体系；德尔菲技术

随着家庭医生签约服务的推进，社区卫生服务中心 内部运行机制进行改革，以家庭医生为核心开展各项工 作［1］，同时政府层面围绕家庭医生的相关政策文件陆 续发布，越来越突显出家庭医生岗位的重要性，同时也 对该岗位的执业者提出了更高的要求［2］。如何识别能 胜任或有潜力胜任家庭医生岗位的员工，成为众多社区 卫生服务中心管理者关注的焦点［3］。目前，大多数社 区卫生服务中心的家庭医生主要由全科门诊、病房或者 防保科等医生兼任，由于岗位交错重叠，职责分工模 糊，给家庭医生工作的开展带来一定的困扰［4］。随着 家庭医生岗位越来越受到全科医生的青睐，部分社区卫 生服务中心已经采用竞聘上岗的形式选拔优秀的家庭医 生［5］，因此，构建一套衡量家庭医生胜任能力的考评 工具迫在眉睫。项目组在前期通过文献回顾、焦点小组 会议和访谈等，明确了马陆镇社区卫生服务中心家庭医 生的主要工作职责和内容，同时初步梳理出了一个合格 的家庭医生所需要具备的相关能力特征。在此基础上， 本研究通过德尔菲法（Delphi method）确立家庭医生岗 位胜任力的评价指标及各级指标权重，构建出一套切实 有效的家庭医生岗位胜任力指标体系，为家庭医生竞聘 上岗提供科学的参考依据。

2　结果 

2.1　专家基本情况　参与本次专家咨询的专家共计 31 名，年龄 31~55 岁，平均年龄为（40.1±5.4）岁；工作 年限 3~32 年，平均工作年限为（16.8±7.9）年；岗位 工作年限 1~10 年，平均岗位工作年限为（5.2±2.8）年。 其他情况见表 1。 

2.2　专家的积极程度　采用问卷回收率表示专家的积 极程度，本研究第 1 轮发放咨询问卷 31 份，回收 31 份， 有效回收率为 100.0%；第 2 轮发放咨询问卷 31 份，回 收 31 份，有效回收率为 100.0%。 

2.3　专家的权威程度（Cr）　Cr 由专家对研究内容的 熟悉程度（Cs）与专家对各级指标的判断依据（Ca）两 个因素决定，等于 Cs 和 Ca 的算术平均值［9］。经统计， 两轮专家咨询后，31 位专家的平均 Ca 为 0.890，平均 Cs 为 0.813，平均 Cr=（Ca+Cs）/2=0.852>0.70。具体两 轮的 Cr 见表 2。 

2.4　专家意见的协调程度　专家咨询意见的协调程度 是指专家对于各项指标判断的一致性，常用 Kendall's W 表示，取值一般为 0~1。经统计，两轮专家咨询后，一 级指标的 Kendall's W 值为 0.265，二级指标的 Kendall's W 值 为 0.350， 三 级 指 标 的 Kendall's W 值 为 0.280 （P<0.01）。具体两轮各级指标的 Kendall's W 值见表 3。 

2.5　家庭医生岗位胜任力指标筛选结果　专家咨询结 果第 1 轮：根据指标筛选结果，以及与项目组讨论决定， 对二级指标“卫生监督协管”，三级指标“职业安全管理”和“论文撰写能力”进行删除；三级指标“卫生体 系认知与协调”和“卫生服务评价与改进”并入二级指 标“资源利用能力”下，三级指标“合理配置资源，成 本 - 效益维护能力”并入二级指标“团队管理能力”下。 

专家咨询结果第 2 轮：根据指标筛选结果，以及与 项目组讨论决定，对三级指标“全科医疗临床实践”“康 复医疗服务”“临床思维决策”“协助处理突发公共卫 生事件”“基于流行病学的社区诊断能力”“社区卫生 服务管理能力”“信息分析处理与管理能力”“批判性 思维”“勇于牺牲、乐于奉献的心理”“口头表达能力”“文 字表述水平”“收集信息与批判性阅读的能力”“卫生 体系认知与协调”及“对社区信息采集方式和信息统计 口径的了解和使用”进行删除；并将三级指标“常见病、 多发病的诊断处理”和“慢性病的全科医疗服务”合并 为指标“常见病、多发病、慢性病的全科医疗服务”。 两轮专家咨询的具体结果见表 4~6。 经过上述两轮专家咨询，形成最终的家庭医生岗位胜任力指标体系，包括一级指标 6 项、二级指标 13 项、 三级指标 63 项，见表 7。 

2.6　家庭医生岗位胜任力指标体系权重结果　一级指 标基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能 力、人际交往能力、教育学习能力、综合管理能力的权 重分别为 0.350、0.053、0.119、0.187、0.146、0.146。 二级指标中，组合权重排在前 3 位的为临床专业知识 （0.172）、自主学习能力（0.117）及临床诊疗技能（0.109）。 三级指标中，组合权重排在前 3 位的为有效沟通技巧的运用能力（0.063）、以实践为基础的学习与提高（0.053） 及基本临床医学理论知识（0.043），各级指标的权重 及组合权重见表 7。

3.1　家庭医生岗位胜任力指标体系构建的科学性　本次研究参加咨询的 31 名专家，均在家庭医生岗位或家 庭医生管理岗位上工作 3 年以上，在嘉定五区社区卫生 服务岗位工作 5 年以上，对家庭医生岗位应具备的能力 和素养非常了解和有实践经验，在一定程度上可以代表嘉定区的意见。两轮咨询问卷的回收率均为 100.0%， 专家的平均 Cr 为 0.852>0.70，表明结果具有一定的权 威性和代表性［10］。经过两轮专家咨询，形成最终的家 庭医生岗位胜任力指标体系，包括一级指标 6 项、二级 指标 13 项、三级指标 63 项。一级指标基本医疗服务能 力、公共卫生服务能力、人文执业能力、人际交往能 力、教育学习能力、综合管理能力的权重分别为 0.350、 0.053、0.119、0.187、0.146、0.146； 二 级 指 标 中， 组 合权重排在前 3 位的为临床专业知识（0.172）、自主 学习能力（0.117）及临床诊疗技能（0.109）；三级指 标中，组合权重排在前 3 位的为有效沟通技巧的运用能 力（0.063）、以实践为基础的学习与提高（0.053）及 基本临床医学理论知识（0.043）。第 1 轮专家咨询后， 各级评价指标的专家协调系数分别为 0.213、0.406、 0.267，第 2 轮专家咨询结束后，各级评价指标的专家 协调系数分别为 0.265、0.350、0.280。研究显示，协调 系数取值范围为 0~1，其值越大协调性越好［11］，可认 为两轮专家意见的协调性较好。经过两轮专家咨询及事 后的沟通，专家的协调系数并没有很大改善，课题组总 结分析为两个主要原因：一是上海市社区综合改革（社 改）分成 3 批开展，嘉定区也不例外，2015 年以马陆 镇社区卫生服务中心为代表的 4 家社区卫生服务中心先 行先试，本轮社改核心家庭医生制度推进的时间先后， 导致社改推进的深度和家庭医生工作内容有明显的差 异；二是嘉定区和其他区（县）或者省（市）一样，有 着明显的南北差异，无论是人力资源还是服务模式上都 有很大的差异，但从马陆镇社区卫生服务中心家庭医生 制推进的成功经验［5］，以及皇甫慧慧等［12］提出的家 庭医生能力测评指标体系来看，课题组认为通过咨询所 确定的家庭医生岗位胜任力指标体系具有前瞻性和科学 性，将进一步进行细化及实证研究。 

3.2　家庭医生岗位胜任力评价更重视基本医疗服务能 力　在一级指标中，权重排在前 3 位的分别是基本医疗 服务能力（0.350）、人际交往能力（0.187）及教育学 习能力（0.146），公共卫生服务能力权重最低（0.053）。 因此家庭医生岗位胜任力评价重点在于基本医疗服务能 力和人际交往能力。家庭医生首先是一名全科医生，全 科医生是临床医生，主要的日常工作是围绕基本医疗服 务展开，其临床基本能力的高低与基层医疗服务水平和社区居民的健康状况密切相关［13］。潘艳［14］提出全科 医生在社区卫生服务中应具备全面的专业知识、高尚的 职业道德、良好的语言表达和沟通能力、综合的人文素 质。一级指标中公共卫生服务能力权重最低，课题组翻 阅文献并结合实际工作分析原因如下：一是本次参加咨 询的专家都是家庭医生或者家庭医生管理者，都是临床 医生出身，将基本医疗及沟通作为最重要的指标是其历 来工作的出发点；二是国家卫生健康委员会体制改革司 司长梁万年在第十二届中国医院院长年会中提出推进家 庭医生签约的重点不是公共卫生服务，而是针对不同层 次需求，为居民提供个性化的基本医疗服务包，明确了 家庭医生工作的重点；三是目前家庭医生签约服务以基 本医疗为切入点，以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾 病等慢性病管理为重点，在门诊医疗的同时完成随访等 工作，有医学背景的家庭医生助理承担了绝大多数的公 共卫生管理工作［5］，团队密切配合，很好地承担起了 分管片区的基本医疗和基本公共卫生服务的任务。因此 家庭医生岗位胜任力以医疗为切入点，辅以良好的沟通 协调能力，是目前家庭医生人力资源不是很充沛的背景 下可行的指标体系。

1　对象与方法 

1.1　访谈对象　于 2018 年 12 月 4—14 日，邀请上海 市嘉定区各社区卫生服务中心，工作年限超过 3 年、家 庭医生岗位或家庭医生管理岗位的优秀执业人员，共计 31 人，参与咨询。 

1.2　方法 

1.2.1　咨询工具　在大量文献调研、访谈［6］的基础上，自行设计了咨询问卷。问卷的主要内容包括：（1）专 家基本情况。（2）家庭医生综合能力评价指标评分： 结合专家自身实际经验，分别对前期梳理出的一级指标、 二级指标和三级指标纳入家庭医生综合能力评价指标体 系的重要性进行评价。重要程度分为 5 个等级，从“非 常不重要”到“非常重要”分别赋予 1~5 分。（3）专 家权威程度自我评价。家庭医生岗位胜任力指标体系初 稿见图 1。 

1.2.2　数据采集办法　研究采用网上在线填写的方式进 行咨询问卷的发放与回收，对参与咨询的所有专家资料 进行保密，并强调专家间不对本次咨询内容进行交流， 由项目组人员进行意见的整理和反馈。 

1.2.3　指标筛选办法　（1）采用界值法筛选评价指标。 根据各位专家对各项评价指标的重要性评分情况，计算 每项指标的均值、满分频率和变异系数，根据其界值进 行指标筛选。当指标出现以下任一情况时，建议删除： 一是均值和满分频率低于相应的界值，且变异系数高 于界值；二是均值和满分频率低于相应的界值，且变 异系数低于界值。指标均值是指每个指标具体评分结 果的平均值。满分频率是指每个指标具体评分结果中 “5 分”所占的比例。变异系数是指每个指标具体评分 结果的标准差与均值的比值，值越小，说明专家的意见 协调性越好。界值指通过计算所有指标的指标均值、满 分频率及变异系数，在此基础上，进一步计算指标均值、 满分频率及变异系数的算数平均数和标准差。其中指标 均值和满分频率的界值 = 算数平均数 - 标准差，变异系 数的界值 = 算数平均数 + 标准差。（2）基于界值法建 议剔除的指标，结合家庭医生岗位的实际工作情况与需求，与项目组讨论商议各项指标删除与否。 

1.2.4　指标权重的建立　采用重要性均值的差值比较法 来确定指标的重要程度等级进而构造判断矩阵，该方 法的重要特点就是用两两重要性程度之比的形式表示 两个指标的相应重要性程度等级。利用均数差值的高低 确定两指标重要性 Saaty 标度，用 d 表示任意两个指标 的重要性均值的差值：（1）若 d=0，标度取 1；（2） 若 0.251.75，标度取 9；（6）若差值在两个尺度之间，则标 度为 2、4、6、8，据此构造判断矩阵［7］。根据构建的 判断矩阵计算权重，具体步骤如下：（1）设 A 的最大 特征根为 λmax，依据判断矩阵，求出 λmax 所对应的特 征向量 w，方程：Aw=λmax w。（2）将所得 w 归一化， 得到各指标权重分配得分，步骤如下（方根法）：①判 断矩阵每一行元素的乘积；②计算每一行元素乘积的 n 次方根（n 为矩阵阶数）；③将向量归一化，计算所求 各指标的权重；④计算判断矩阵λmax。（3）一致性检验： ①计算一般一致性指标（CI），CI=（λmax-n）/（n-1）， 其中，CI=0 时，A 一致，CI 越大矩阵一致性程度越差； ②计算平均随机一致性指标（RI），标度 1~9 对应的 RI 分别为 0、0、0.58、0.90、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45； ③计算随机一致性比例（CR），CR=CI/RI。（4）求得 各指标对总体系的组合权重：矩阵 A 通过一致性检验 后，将层次单排序结果转换得到各指标对总体系的组合 权重：二级指标组合权重 = 一级指标权重 × 二级指标 权重；三级指标组合权重 = 二级指标组合权重 × 三级 指标权重［8］。

1.3　统计学方法　采用 Excel 2016 和 SPSS 24.0 进行数据录入和分析，计算各条目的均值、变异系数、满分频 率及各级指标的 Kendall's W 值，并对其进行检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。采用层次分析法、百分 权重法及乘积法计算各指标权重。

本研究的意义和下一步的方向　近年来，随着对 全科医学和全科医生的高度重视，对于全科医生胜任力 的研究也逐渐增多，叶腾飞等［15］在研究关于城市社区 卫生服务中心全科医生能力评价指标体系时从基本医疗 服务能力、公共卫生服务能力、人文职业能力、职业素 养及教育学习能力 5 个方面提出全科医生应具备的能力 素质。但家庭医生岗位对于全科医生能力的要求是不一 样的，基于全科但更高于全科，从课题组前期对于家庭 医生岗位职责和工作内容的梳理及访谈中，总结了 32 项主要工作职责，涉及基本医疗服务能力、公共卫生服 务能力、人文执业能力、人际交往能力、教育学习能力、 综合管理能力 6 个方面。目前对于家庭医生岗位能力评 估体系的研究较少，因此本课题研究在现阶段有非常大 的意义。接下来，课题组将重点解决测量工作细化和测 量结果分级办法的研制，借助胜任力模型构建一套家庭 医生综合能力评估体系，包括评价指标、测量办法、计 分办法和分级办法，应用并评价工具的性能，为家庭医 生能力评估提供工具。