许成燕，陈国蓉，李言，陈军香，王教明，李丽秋

上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心

中国全科医学 2021年10月第24卷第28期

社区单病种健康管理探索

背景　骨关节炎是老年人群的第三大常见慢性病，患病人群和高危人群基数均较大。目前，尚缺乏关于社区骨关节炎规范化防治的研究，社区内仍未形成完整、科学的骨关节炎标准化服务流程，使得骨关节炎长期健康管理服务无法提供。

目的　开发出一套完整的、可实际应用的“社区骨关节炎中西医结合标准化防治流程”（简称“防治流程”），并详细分析开发过程中的技术要点及难点。

方法　于 2020 年 3—12 月，分 3 个阶段开展“防治流程”的开发，包括筹备阶段、开发阶段、信息化阶段。筹备阶段，主要采用文献回顾法、调查法、小组讨论法，形成与骨关节炎防治相关的指南 / 标准类文献库，并确定“防治流程”涉及的环节、服务范围等。开发阶段，经多轮小组讨论、焦点小组访谈，并结合试运行情况，完成标准操作流程（SOP）1.0 至 SOP 4.0 的不断修订、完善。信息化阶段，以筹备阶段检索到的数据库和 SOP 4.0 为依据，梳理出“防治流程”中涉及的指标数据库，为进一步信息化开发做好准备。

结果　筹备阶段，共纳入符合要求的指南 / 标准类文献 10 篇，确定的“防治流程”涉及社区动员、评估（筛查）、诊断、干预、跟踪随访 5 个环节，以社区动员、评估（筛查）、跟踪随访 3 个环节为开发重点。开发阶段，形成的 SOP 4.0包括服务对象、服务时间、服务地点、服务所需工具、服务人员、服务所需技能、对应服务内容（清单）、所涉服务费用（成本）、生成数据清单、本条操作循证依据共 10 项内容，形成了完整版“防治流程”。信息化阶段，整理出涉及上述 5 个环节的数据结构表。结论　本研究开发的“防治流程”可指导社区医务人员基于社区现有资源完成整个社区人群的骨关节炎防治工作，报告的开发流程可以为同行开展骨关节炎及其他单病种社区防治单元建设提供参考。 

骨关节炎；社区卫生服务；标准化流程；中西医结合

骨关节炎是社区老年人的常见慢性病之一，目前针对其规范化诊疗的中医、西医临床研究已有一定数量发表，但相较于其严重的患病形势，其关注度仍有不足［1］。另外，虽然骨关节炎相关的指南较多［2-11］，但很少有关注到社区卫生服务情境下骨关节炎规范化诊疗的基层指南发布。现有骨关节炎指南中，也多侧重介绍膝骨关节炎，其他部位骨关节炎的介绍内容较少。由于现有骨关节炎指南中的内容与社区医务人员的实际工作间存在差异，导致社区开展相应服务时缺乏标准化流程，使得骨关节炎的社区防治工作较为零散、无序，难以长期、有效开展。标准化的服务流程是社区卫生服务中心开展单病种专病诊疗路径建设的重中之重。此外，社区骨关节炎潜在人群基数庞大，而社区居民对该病的重视度不够，社区卫生服务中心若能够及时筛查出高危人群并开展针对性健康教育和干预，则可大大降低骨关节炎的患病率，同时减轻上级医院的接诊压力。从另一个角度来看，若社区卫生服务中心可以从动员筛查阶段即形成较为完整、有效的防治流程，并从机构内部培养出可提供有效服务的能力，那么这也有利于提高社区全科医生的签约率，进而增强社区居民与社区卫生服务中心的黏性。这不仅对社区自身发展有益，也有利于构建健康、和谐的全 - 专联合医疗服务体系。陈庆奇等［12］针对膝骨关节炎管理流程的研究已经考虑到家庭医学科的特殊性，但遗憾的是，其仅涉及对临床服务内容的梳理，尚未涉及在实际场景中的应用、机构内各学科间的配合、不同级别医疗机构间的协作。本研究以上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心（简称颛桥社区）为例，以颛桥社区 - 复旦大学附属上海市第五人民医院（简称市五医院）医联体内部的双向转诊模式为基础，分析“社区骨关节炎中西医结合标准化防治流程”（简称“防治流程”）在设计过程中的技术要点和难点，并形成一套完整、可实际应用的“防治流程”，从而为颛桥社区骨关节炎单病种专病诊疗路径建设奠定基础。同时，也将其归纳为社区单病种防治流程开发的通用流程，以期为同行提供参考。

2.1.2　结果　（1）初步检索获得文献 57 篇，经阅读后最终纳入符合要求的文献 10 篇，文献筛选流程见图 1。其中，中文文献 7 篇［2-8］、英文文献 3 篇［9-11］，见表 1。（2）筹备阶段结束后，项目小组成员及相关人员清单已确定，服务范围已框定，包括：社区动员环节、评估（筛查）环节、诊断环节、干预环节、跟踪随访环节。其中，根据决策层的意见和颛桥社区的签约需求，社区动员环节、评估（筛查）环节和跟踪随访环节为本次颛桥社区骨关节炎防治流程开发的重点。

2.2　开发阶段

2.2.1　标准操作流程（SOP）1.0 的开发

2.2.1.1　方法　于 2020 年 4 月，采用小组讨论法确定首先要完成的开发内涵，包括诊疗环节及各环节所需技能、人员、场所、工具，定义为 SOP 1.0。具体实施过程为：（1）通过 2 次小组会议，以颛桥社区 - 市五医院医联体内部的双向转诊模式为基础，结合自身诊疗经验，参考筹备阶段形成的文献库，由项目小组成员梳理出骨关节炎 SOP 涉及的诊疗服务环节及各环节涉及的技能、人员、场所、工具、供方角色。（2）梳理完成后，分析颛桥社区现状与待开发 SOP 需配备的资源之间的差距，整理成需求清单，并开始筹备相关资源，包括工具的开发、场所的准备、设备或药物的采买、技能的学习。

2.2.1.2　结果　（1）SOP 1.0：根据筹备阶段整理的文献库，结合颛桥社区的实际情况和项目小组成员的临床经验，采用 SOP 1.0 清单采集表（图 2）梳理出社区动员环节、评估（筛查）环节、诊断环节、干预环节、跟踪随访环节的必备技能、人员、场所及工具（图 3）。（2）需求清单：结合 SOP 1.0 和颛桥社区实际配置现状，梳理出需求清单（图 4）。于 2020 年 5 月上旬，针对需求清单内标注为“暂未配置相关资源”的具体内容，由项目小组自主开发骨关节炎高危筛查表、骨关节炎筛查表、A 类社区健康教育 - 骨关节炎健康宣教手册（一般人群）、B 类社区健康教育 - 骨关节炎健康宣教手册（高危人群）、C 类社区健康教育 - 骨关节炎健康宣教手册（骨关节炎患者）、D 类社区健康教育 - 骨关节炎健康宣教手册（医护专业版）、骨关节炎跟踪随访内容，以完善诊疗路径中的必备工具。

2.2.2　SOP 2.0 的绘制及改良　于 2020 年 5 月下旬，完成技能补充和资源配置。总结专病门诊运行 3 个月（2020年 7—9 月）的临床经验，并开展项目小组讨论。运用Visio 软件在 SOP 1.0 基础上增加服务对象信息，以服务对象为线索，重新梳理并绘制服务环节、各环节可提供服务的场所、相应服务内容、信息决策判断、下一步处置等，形成 SOP 2.0。SOP 2.0 初稿由项目小组负责人绘制，后经项目小组反复讨论、修订，得到 SOP 2.0 终稿。

2.2.3　SOP 3.0 的深化及改良　（1）于 2020 年 10 月，从颛桥社区现执行的收费服务清单中整理出与骨关节炎有关的项目，并与国家基层医疗收费项目中与骨关节炎有关的项目合并，得到完整的社区骨关节炎防治诊疗服务包服务项目清单。（2）运用 Visio 软件，结合颛桥社区现开展的骨关节炎相关收费服务项目和国家规定的骨关节炎相关基层医疗收费服务清单，在 SOP 2.0 的基础上，添加各环节的服务场所、服务人员、服务项目，并通过项目小组讨论绘制出 SOP 3.0，经项目小组反复讨论、修订后，得到 SOP 3.0 终稿。 

2.2.4　SOP 4.0 定 稿　于 2020 年 11 月， 召 集 SOP 3.0中各环节涉及的所有业务人员（包括社区卫生中心内部和外部的全部成员）、运营层及管理层，开展焦点小组访谈。参访人员包括市五医院骨科专家、颛桥社区管理人员、颛桥社区骨关节炎诊疗服务各环节业务负责人共21 人。参访人员年龄为30~62 岁，平均年龄为（39.6±7.5）岁；工作年限为 3~40 年，平均工作年限为（15.7±9.1）年；学历为博士研究生 1 人，硕士研究生 4 人，本科生 16 人；专业为中医学 3 人，全科医学 10 人，预防医学 2 人，康复医学 2 人，护理学 3 人，临床医学 1 人。访谈由具有较强专业性和访谈经验的医疗科技咨询团队主持。访谈目标为：（1）所有成员认可自己在防治环节中的服务角色和服务内容；（2）认可其他人员在防治环节中的服务角色和服务内容；（3）确认衔接环节的人员与信息对接细节；（4）对整个社区骨关节炎“防治流程”达成共识并确认合作关系，为“防治流程”的实际运行奠定基础。焦点小组访谈的核心访谈结果见表 2。根据访谈结果，对 SOP 3.0 进行修订，形成 SOP 4.0。SOP 4.0 包括 10 项内容，分别为：（1）服务对象；（2）服务时间；（3）服务地点，包括线上、线下；（4）服务所需工具，包括诊断和治疗工具、主观和客观诊断工具、定性和定量工具；（5）服务人员；（6）服务所需技能；（7）对应服务内容（清单）；（8）所涉服务费用（成本）；（9）生成数据清单；（10）本条操作循证依据。进一步根据焦点小组访谈意见进行修订，得到SOP 4.0 终版，即“颛桥社区骨关节炎诊疗路径”（图 5）。

2.3　信息化阶段　以筹备阶段检索到的文献库和开发完成的 SOP 4.0 具体内容为依据，挖掘并梳理出社区骨关节炎诊疗路径中涉及的所有指标，形成覆盖动员、筛查、诊断、干预、跟踪随访 5 个环节的基本信息、评估信息、干预信息等全口径数据结构表，为进一步信息化开发做好准备。同时也为实际运行时的数据采集和储存，远期的科学研究和数据挖掘奠定基础。

本研究为同行展示了完整的、从零到构建一个新服务体系的全部过程，其中的基本流程和方法值得借鉴和参考。整个建设过程持续近一年，最终建设结果得到了机构内相关成员的认可，开发的流程和工具已在临床上付诸应用，实现了成果的转化。获得此成效的关键在于：（1）引入专业项目管理团队，在项目初始阶段就辅助进行比较完善的项目设计与计划实施；（2）纳入执行力强的团队成员，全程协同作战、共同决策、共同建设，完成各个环节；（3）始终坚持社区卫生服务中心的功能定位，将“以健康为中心、以患者为中心、闭环式管理”作为流程建设和评价的关键，建设覆盖发现（动员和评估 / 筛查）、管理（诊断和干预，含转诊）、随访 3 个阶段的闭环管理流程，确保目标对象不脱落，并能顺利地从专科转回社区。SOP 建设完成后及时有效的评价和反馈机制十分必要，目前本研究仍处于运行阶段，将在运行一段时间后做进一步的评价与优化。

1　成立颛桥社区骨关节炎诊疗服务流程研究项目小组项目小组由颛桥社区的管理人员、骨关节炎专病业务带头人、专业医疗科技咨询团队成员共 7 人组成。小组成员年龄为 37~54 岁，平均年龄为（41.6±5.7）岁；工作年限为 10~32 年，平均工作年限为（17.0±7.3）年；学历为硕士研究生 3 人，本科生 4 人；专业为中医学 2 人，全科医学 2 人，预防医学、临床医学、统计学各 1 人；职称为高级 2 人，中级 5 人。

2　“防治流程”的开发过程与成果“防治流程”的开发包括 3 个阶段，分别为：筹备阶段、开发阶段、信息化阶段。各阶段使用的研究方法和成果介绍如下。

2.1　筹备阶段

2.1.1　方法　（1）文献回顾法：于 2020 年 3 月，系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、谷歌学术、PubMed、Science Direct 数据库，以获得与社区骨关节炎标准化防治有关的文献。中文检索策略为：“骨关节炎”OR“国际”OR“国内”OR“基层版”AND“防治 指 南”OR“ 专 家 共 识”OR“ 规 范”OR“ 管 理 方案”OR“指导原则”；英文检索策略为："Osteoarthritis" AND "Guidelines" OR "Expert Consensus" OR "Standards" OR "Management Programs" OR "Guiding Principles"。文献发表时间设定为 2008—2020 年。形成文献库，作为项目小组在开发阶段的参考依据。（2）调查法：通过现场模拟患者就诊、收集机构目前人员配置资料，梳理出标准化防治流程中各环节涉及的现有业务岗位与对应在岗人员清单，并框定本次社区骨关节炎诊疗路径覆盖的服务范围。（3）小组讨论法：基于对颛桥社区基本人员情况的梳理和对目标的清晰界定，开展项目小组会议，制定项目进度安排，特别是要清晰界定整个开发过程的阶段性事宜和各阶段所需外援、角色分工，以供开发质控 使用。

本研究为同行展示了完整的、从零到构建一个新服务体系的全部过程，其中的基本流程和方法值得借鉴和参考。整个建设过程持续近一年，最终建设结果得到了机构内相关成员的认可，开发的流程和工具已在临床上付诸应用，实现了成果的转化。获得此成效的关键在于：（1）引入专业项目管理团队，在项目初始阶段就辅助进行比较完善的项目设计与计划实施；（2）纳入执行力强的团队成员，全程协同作战、共同决策、共同建设，完成各个环节；（3）始终坚持社区卫生服务中心的功能定位，将“以健康为中心、以患者为中心、闭环式管理”作为流程建设和评价的关键，建设覆盖发现（动员和评估 / 筛查）、管理（诊断和干预，含转诊）、随访 3 个阶段的闭环管理流程，确保目标对象不脱落，并能顺利地从专科转回社区。SOP 建设完成后及时有效的评价和反馈机制十分必要，目前本研究仍处于运行阶段，将在运行一段时间后做进一步的评价与优化。