李丽秋，许成燕，赵亮，陈国蓉，陈军香

上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心医务科

中国全科医学 2021年7月 第24卷第19期

社区卫生与全科医学科研方法

背景　随着社区卫生、全科医学和家庭医生制度越来越为公众所熟知，社区卫生机构的上下游供应链也越来越多地向社区及其全科团队寻求合作机会，包括优质项目、特色技术等，不仅数量多，且种类杂，全科医生一方面需要了解市场的最新进展，另一方面更重要的是需要研判哪些是值得投入时间去洽谈的项目或技术，以减少试错及对市场机遇的误判。

目的　开发用于研判“某项目或技术或业务能否在家庭医生工作中整合并落地实施”的决策工具，帮助迈向独立执业的全科团队快速、高效、精准决策。方法　2019 年 8—10 月，采用头脑风暴法，共邀请 5 名来自上海市不同区域、不同机构、不同年资不同背景的全科医生作为意见领袖，3 名社区卫生行业资深从业者、中高层管理者作为主持和组织者，并有 1 名项目管理背景项目专员作为信息记录者，围绕“什么样的技术才是值得落实和推广的社区适宜技术”开展头脑风暴，梳理充分必要条件和判断准则。结合各社区代表性项目的开展实情，选定 7 个社区样本进行试测。

结果　开发出包含 7 个判断准则的可行性研判工具，分别为：（1）能够在社区提供；（2）只能在社区提供（最大限度发挥地域便利、离患者近的优势）；（3）发病率、患病率高；（4）显效期短；（5）成本低；（6）在全科医生及其团队的工作范畴内（时间、空间轨道）；（7）对全科医生及其团队有相应的支付。被研判对象如全部都为“是”，则具有较好的社区落实适应性；反之，则不能急于推行。7 个社区试测样本，在7 个准则上的得分，最高为 5.8 分，最低为 2 分，超过 4 分者有 3 个，不足 50%，实际运行情况与得分有一定相符。7 条准则上，最难得分的是对全科医生及其团队有相应支付，其次是成本低，再次是工作范畴内、显效时间短及只能在社区提供；最容易得分的是能够在社区提供，其次是发病率、患病率。在全科医生及其团队的工作范畴内、有相应的支付是最容易忽视的问题。

结论　本研究所开发的“全科团队能否引入某项新增技术或服务的可行性研判工具”包含7 条准则，实践上具备可行性，性能上具备实用性，可帮助全科团队实现精准决策、高效决策、循证决策。

全科医生；全科团队；独立执业；市场；决策；工具；准则

随着家庭医生制度的持续推行和不断深化，全科医生团队正在逐步以各种形式开始尝试独立运营，比如家庭医生工作室［1］、社区卫生服务站［2］或者两者的有机结合，以及家庭医生诊所［3］等，总体而言，全科团队正在向政府所期望的，以社区卫生服务中心为平台、以自身为独立主体和独立品牌对外提供家庭医生服务的形态和状态而转变、成长和发展［4-5］。在此过程中，市场的嗅觉十分敏锐，加之国家频繁出台的健康服务业促进政策［6］，各种健康行业的科技产品及服务产品经营者纷纷将战略眼光投向全科团队——这一即将全面开花、新型、准独立法人和组织。于是，全科团队及其相关负责人开始频繁接触各种主动要求技术合作或项目合作或业务合作的机会。然而，全科医生只是准备走向独立经营的群体，其对社区的真实情况、居民的决策逻辑、市场的生存法则、知识产权的转移程序等重要知识和经验还知之不足，于是，全科团队热情提供帮助，却因技术不成熟而不了了之或者全科团队和合作企业双方花费巨大力气，开发出来的产品却“叫好不叫座”的情况频频出现，既浪费了社区资源，也浪费了全科医生团队的宝贵时间和积极信念。此时，如能事前就对各种合作机会做出既快又准的研判和抉择，既可节约全科医生团队的精力，也不错失任何可加快团队发展的机会。那么，依托全科医生团队可开展的业务是否有什么共性和特征？能否开发出一个简易的判断工具，只要符合这些基本且必需的要求，就可以进一步探讨业务上的合作可能？基于此，本研究邀请机构内外若干全科团队成员通过头脑风暴法，最终开发出了简易的 7 条判断准则，用于研判某技术、项目、业务等能否在基层全科医生团队成功开展。现报道如下。

2.1　参与人员基本信息及评价意见　参与人员学科、学历、从业信息及评价意见见表 1。其中，在完成整个头脑风暴后，参与者对本次实施过程的评价见其中的“意见收集完整性评价”和“意见归纳总结准确度评价”，参与者对完整性都给出了满分评价，7 名社区执业者对意见的归纳总结准确度都给出了 9 分及以上的评价，仅主持人给出了 7 分的评价。

2.2　过程绘图　在介绍完研究背景后，快速将“适合在社区全科团队开展的项目、业务或技术”转换成为“什么样的技术才是值得落实和推广的社区适宜技术”，进行开放性意见收集，并由参与者自由发言，约在进行到第 30 分钟时，形成以下初步结论，即：社区的全科医生需要利用自己的地域优势，开发、做好非药物治疗手段，并利用好社区能够提供的一切渠道去施展这些治疗手段，比如居委、患者家人等。为了更好地获得答案，由主持人 H 建议将全科医生与（其他）专科医生进行比较，在比较中找到自身独特的优势，再结合前述结果，形成示意图（见图 1），进一步引导探讨的深度。

2.3　7 条准则　经过聚焦和比较后，约在第 75 分钟时，经过归纳总结，梳理出如下充分必要条件和 7 条准则。充分必要条件指社区适宜技术必须服务于某一个问题的解决，而不只是一个操作行为。7 条准则包括：（1）能够在社区提供；（2）只能在社区提供（最大程度发挥地域便利、离患者近的优势）；（3）发病率、患病率高；（4）显效期短（此处要特别注意，有些疾病的治疗管理可能并不是显效期太长，而是目前全科医生缺乏激励去开发显效期短的技术、方法，需要识别其与6 和 7 之间的关系）；（5）成本低；（6）在全科医生及其团队的工作范畴内（时间、空间轨道）；（7）对全科医生及其团队有相应的支付。

2.4　试测结果　由参与者根据 7 条准则的充分必要条件，结合各社区代表性项目的开展实情，各举一个示例，最终经过约 30 min 的收集，确定了 7 个项目。进一步使用 7 条准则（满分为 7 分）进行判断，结果打分超过 4 分者有 3 个，不足50%，而实际运行情况与得分有一定相符（见表 2）。7 条准则上，最难得分的是对全科医生及其团队有相应支付，其次是成本低，再次是工作范畴内、显效时间短及只能在社区提供，而最容易得分的是能够在社区提供，其次是发病率、患病率。

3.1　问题的转换和议题的确定　全科医生所面对的各种合作征询问题，表面上是分析对方的项目或技术等如何，但要将技术或项目落地社区，其实真实问题是，这些项目或技术是否符合全科医生所在的社区基层特征，否则就会变成技术顾问，但这不是全科医生团队所擅长的地方。全科医生团队更清楚的是，社区要怎样才能有竞争力，有竞争力的社区技术或项目或最终转化成的社区卫生服务应该具备怎样的特征？由此，本研究得出了切中要害且直接的议题，即：什么才是社区适宜技术？其应具备哪些特征？只有先弄清楚什么样的技术能够、适合在社区提供，能够凸显社区的特殊属性与优势，才能去找准、找到、找对相应的资源，进一步开发成向社区居民提供的医疗服务产品。

3.2　工具的科学性和实用性　本研究从聚焦绘图开始，共经过一轮 167 min 的 9 人头脑风暴，得到 7 条准则。首先，部分准则是无法通过努力来改善或者调整的，如“发病率、患病率问题（第 3 条）”“是否能够且仅能在社区开展（第 1、2 条）”取决于技术的迭代升级，而“在全科医生及其团队的工作范畴内（第 6 条）”依赖于全科团队结构的不断调整，在调整中会有新的机会出现，“对全科医生及其团队有相应的支付”则取决于市场的反应，如市场（即居民自费购买）不愿意为服务支付费用，则会因没有可持续的收费来源而夭折。如何理解？既然是市场主动寻求的合作，其理应是新增的需求，有对应的市场支付意愿，不应再动用或想着动用卫生体系内现有的经费，否则，这样的技术合作商是毫无价值的，反倒会透支卫生体系的资源和资金。此外，如确实有较多技术现成可用可开展，仅仅因意识和时间的问题未提上日程，比如Ⅶ心脏康复（1、3、4、6、7 条准则均具备），那么这一类服务的市场属性就较差，不适合市场过度参与，除非是仅仅作为服务中设备设施的供应商，而这一类资源至多提供技术信息，如还想参与到社区动员中，则需要市场合作方有足够的知识库、渠道、资源和资金作为实力支撑，否则，就是浪费全科团队成员的时间给对方补充市场经营的基础知识。综上，本研究开发出来的 1~7 条准则完整地覆盖了技术的客观需求（第 3 条）、技术的社区适应性（第 1、2、4、5 条）、技术的全科匹配性（第 6、7 条）。

将准则工具集进一步纳入样本项目中应用，试测结果按照 1~7 条准则全部满足的条件，Ⅰ ~ Ⅶ项目无一达到，事实上这些项目推行的局面也确实不尽如人意，可见该工具有很好的预测性。其中挖掘到的在全科医生及其团队的工作范畴内或者更进一步的项目或技术实施应与全科医生的日常工作轨迹相重合，几乎是日常咨询过程中，很少被考虑且极易被忽略的问题，试测项目中，只有 3/7 的项目考虑到，然而往往是这一点，使得项目难以推行。与基层开展合作，更多的是供应链和供应排序的研究，而不是该技术本身能解决什么问题的研究，然而，由于绝大部分技术企业及综合医院专科临床医生都不了解社区全科医生的工作内容、工作范畴和日常工作安排。凭单方面的技术效应，很难在社区开展。其次，几乎所有的项目都会忽略对实施者支付报酬的问题，试测项目中，只有 2/7 的项目能勉强满足，公众普遍的意识是，社区是收支两条线，理应多做和应做尽做，但这与事实和客观规律相背离，全科医生本身已有自己日常的工作内容和工作日程，社区各级各类任务繁重，但人手有限，因此，不可能无限加塞其他任务，此外，收支两条线，也不等同于服务应免费。这一痛点，事实上不只是机构外的项目出现此类问题，即使社区自身因需方要求或供方主动性，想要开展的各种慢性病服务，也常常因为难以收费和没有绩效补偿等问题，无法开展。但绩效问题实属首要问题，关系到是“一次性任务”还是“可以长久有效地运行下去”。此外，“只能在社区开展”“显效期短”“成本低”3 个准则，均因为被测项目缺乏相应的数据，而难以打分，分别只有 3/7、3/7、2.6/7，足以表明这些项目多是欠成熟的项目，发起方在推向社区前务必做好充分的研究和技术准备，再向基层推广。

最后，将所有的信息和结果交由参与者评价，参与者对本次头脑风暴各维度的评价给出了较高的分数，表明结论和开发出的工具充分吸收了各一线人员的认知、意见和建议，而工具在实际运行中的成效更进一步表明，一线工作人员具有最大的发言权，且具有较好的洞察力。作为机构管理者，要学会科学挖掘一线人员的经验判断，并引导其开发成更为精良的具，进一步推行工具的使用，再反哺于其日常工作，以此逐步种下循证和科学的种子［9-10］，用各类证据决策，而不是用直觉和单人的经验来决策［11］。

2019 年 8—10 月，以如下步骤开展“全科团队能否引入某项新增技术或服务的可行性研判工具”的开发研究。

1.1　形成研讨主题　2019 年 8 月，为更精准、快捷地得出对应的答案，并对社区的发展有一定启示和拓展作用，本研究将“适合在社区全科团队开展的项目、业务或技术”转换成“什么样的技术才是值得落实和推广的社区适宜技术”，也即能够发展社区、做强社区的社区适宜技术应具备哪些必要条件？

1.2　组建参与人员　2019 年 9 月上旬，以研究对象所在的社区卫生服务机构地理位置上城郊社区均应覆盖，于不同时期和背景进入社区全科领域的从业者均有为挑选原则，以头脑风暴专家意见者 5 人为宜、全部参与者 8~12 人为宜的实施准则［7］，基于便利法［8］，调动本研究组成员的社会网络关系，共联系到 5 名社区全科医生，其所在机构的分布及个人全科背景符合前述要求，同时甄选 3 名专业的社区卫生从业者作为主持及组织者。最终共邀请到 5 名意见提供者，分别是来自甲社区（郊区社区）A 全科医生（糖尿病专科，转岗培训），来自乙社区（城郊混合地区城郊接合地带）的 B 全科医生（中医全科，接受中医全科住院医师规范化培训），来自丙社区（城区社区）的 C 全科医生（西医全科，接受西医全科住院医师规范化培训），来自丁社区（城区社区）的 D 全科医生（西医全科，接受上海市 2006 批次全科住院医师培训）和 E 全科医生（西医全科，接受西医全科住院医师规范化培训）；主持及组织角色 3 名，分别是从事社区卫生咨询服务 5 年以上的咨询顾问 1 名，从事社区卫生服务管理 5 年以上的管理者 1名，从事家庭医生服务全科团队长 3 年以上的中层管理者 1 名；信息无损记录者 1 名，其从事项目管理工作 1 年以上，对社区卫生事务有 6 个月以上的认知。

1.3　实施过程　于 2019 年 9 月下旬至 10 月底，推进后续研究进程。第一步，事前一周发布头脑风暴倡议通知，提醒参与者事前对日常工作进行回顾、反思和总结，并查询相关文献作为辅助证据；第二步，正式开始头脑风暴，首先告知议题，角色分配见质控方法，然后进入开放性讨论阶段，并进行阶段性总结，全程耗时 167 min；第三步，得出结论后，现场收集若干示例，进行打分，符合打 1 分，不符合打 0 分，最后统计得分，将得分与实际运行结果相比较；第四步，邀请参与者评价意见收集的完整性和意见归纳总结的准确程度；第五步，将现场头脑风暴参与者发言和结论及人员信息和评价信息发送参与者确认，确认无误后，进一步进行本研究的数据整理和分析。

1.4　质控方法　在进行头脑风暴过程中，3 名主持和组织者，实施流程把控由从事社区卫生咨询服务 5 年以上的第三方咨询顾问担任，其对社区卫生服务非常了解，另两位管理者和团队长作为启发者和补充解释及意见澄清者。现场绘图和答案总结由第三方咨询顾问承担，另有 1 名项目专员负责信息记录，其熟悉头脑风暴的流程，有丰富的咨询访谈信息整理经验。共有 5 名一线的全科医生团队成员参加，相关背景见表 1。在收集意见时，由咨询顾问进行现场的归纳总结和同类意见合并，确定意见收集的终止和最后归纳总结出的条目获得所有参与者认同并终止。在得出准则后，针对当前比较有代表性乃至争议的项目进行试测评分，评价其根据准则的得分和实际运行结果之间的一致性（也即效度检验中的准则关联效度或校标效度）。整个过程收集到的信息和结果，均语音转录整理后，交当事人审核确认后纳入本次研究分析使用。

相关从业者对 7 条准则主观评价较高，实际试测结果也与实际情况一致，故可以被临床纳入使用。7 条准则适合全科医生团队及其成员，面对各种潜在的合作机会，用于判断某项目或技术或业务能否在家庭医生工作中整合并落地实施，以极大地节约全科医生对外沟通洽谈时间，并提高对项目或技术可行性研判的精准程度。以上整个开发的动机、过程和方法也可以供读者借鉴，以用来解决基层发展过程中经常遇到的各种细节问题，通过一线调研、科学调查，得出基于事实的结论和科学的决策工具，有助于基层精准决策、高效决策、循证决策。

本研究的局限性在于：验证环节所采用的试测样本数量较少，因此，整个开发、试测过程，仅可被界定为工具的开发环节，尚不能认为是已经过检验的成熟工具，后期还需要被更多同行实践检验后反馈使用评价，以进一步改进该工具，从而升级工具的版本。下一步，本研究将在参与本次开发的同行所在社区小范围推行该工具，以收集更多全科医生的使用反馈，一方面优化该工具，另一方面尝试建立工具开发项目组，将本研究所实践的经验在更多存在模糊决策的地带使用，以逐步建立基层医疗日常运行科学决策工具开发系统和标准化办公室，推进基层卫生科学决策的实践进程。