杨正权

上海市金山区廊下镇社区卫生服务中心

中国初级卫生保健2017 年2 月第31 卷第2 期（总第374 期）

社区医院建设实践与探索

目的 剖析熟人社会环境下社区卫生服务中心平台化运行中服务的提供路径，以期为中国农村地区社区卫生服务提供路径的建立提供参考。

方法 以上海市金山区廊下镇社区卫生服务中心为研究对象，通过剖析廊下镇辖区人口特征和卫生资源分布特征，明确卫生服务供需特征；在此基础上，从“What-做什么”、“How-怎么做”、“Evaluation-评价”等三个角度对社区卫生服务中心平台化运行中服务的提供路径进行剖析。

结果 基于上述分析，绘制了社区卫生服务中心平台化运行中服务提供路径图。

结论 在熟人社会下构建社区卫生服务中心、镇政府和村居委三方合作机制，用以厘清服务项目，有助于实现服务的有效供给；逐项纳入社区卫生服务目录是基于居民与医务人员的彼此信任，是保险之举，同时也有助于这种信任关系的加强。此外，在熟人社会开展社区卫生服务工作还需要注意参与决策主体的代表性和服务边界要清晰界定。

熟人社会；全科团队；社区卫生服务；平台；路径

 2015 年上海市政府在沪府办发[2015]6 号文件中提出：要以社区卫生服务中心平台建设为中心，以维护和促进社区人群健康为目标，以全科服务为基础，为居民提供有效的基本卫生服务[1]。然而，在社区卫生服务平台支撑下，全科医生团队如何运用平台功能和资源为辖区居民提供适宜的基本医疗卫生服务？不同的社区呈现出不同的服务方式，至今没有统一的定论。其中，乡村作为中国存在历史最悠久的社区形态，迄今仍占据了中国近半壁江山（2014 年中国乡村人口占总人口的 45.23%[2）]，在该形态下如何为居民提供基本卫生服务，仍是困扰诸多地区的一大难题。上海市金山区廊下镇社区卫生服务中心所在地区即为乡村社区，呈现出典型的“熟人社会”特征，人与人之间通过私人关系联系起来，构成一张张关系网，形成人与人相互熟悉、关系相对稳定的社会结构[3-4]。自实施家庭医生责任制以来，本单位通过部门调整、责任界定和相关资源对接等多种措施，基本实现了各全科团队各自承包辖区居民基本医疗卫生服务的格局。本研究通过剖析辖区特征以及本中心服务提供路径，以期为中国农村地区社区卫生服务提供路径的建立提供参考。

通过上述对需方特征的具体分析获得该辖区的卫生需求，对供方即本辖区所持有的卫生资源进行具体分析，获得为匹配辖区卫生需求应采取的最佳供方组织结构。统筹考虑在服务输出过程中的服务提供环节和服务保障环节，基于各自的功能分别设置定性与定量的绩效考核方案和绩效分配策略，整体构成了社区卫生服务平台的服务提供路径，见图1。

通过分析本中心的服务路径，本研究给熟人社会下发展社区卫生服务提供以下启示：(1)构建社区卫生服务中心、镇政府和村居委三方合作机制，厘清服务项目，有助于实现服务的有效供给。熟人社会存在诸如道德、信用、惯例和习俗等形式的社会资本，既是维系社区成员共同价值的信念体系，也是调整社区成员交互行为的共同规范[9-11]。社区卫生服务项目多以公共产品的性质呈现，这就意味着服务易出现供给不足的情况。而在“熟人社会”的集体行动中，社区成员之间的博弈互动能够实现社区公共产品按最佳策略进行供给[12]，即实现服务的有效供给。(2)逐项纳入社区卫生服务目录是基于居民与医务人员的彼此信任，是保险之举，同时也有助于这种信任关系的加强。在熟人社会，医务人员对服务对象和社区的情况比较了解，不但了解现实，而且了解历史，对服务对象遇到的不足、优势和资源有较多的了解[13]；同样的，居民作为服务对象，对服务提供者的历史，对服务提供者的不足、优势也会有较多的了解。在这种彼此都比较熟悉的情况下，居民对医务人员的专业技能要求比较宽容，因而可以接受从服务质量考虑而逐项纳入服务项目的提议。熟人社会中居民的聚会成本低，聚会、话家常等活动发生频率高，极易形成乡村舆论[14]，且在这种乡村舆论下坏的声誉会引发集体排斥，使坏的声誉持有者处于孤立或边缘化状态，最终造成坏声誉持有者的家族整体利益受损；好的声誉则有助于加强集体信任[15]。因此，在熟人社会，社区卫生服务的提供者必然更加注重服务的质量，而非服务种类和数量，这就迫使社区卫生服务的提供者更倾向于选择逐项纳入的保险方式，而随之这种方式的运行服务质量必然会保持在较高水平，从而进一步加强了辖区居民对医务人员的信任。

此外，在熟人社会下，开展社区卫生服务工作还需要注意以下几点：(1)参与服务项目厘定的决策主体的代表性。为了充分发挥熟人社会下公共产品合作供给的有效性，首先需要保障决策主体能够真正代表各方利益，尤其是居民方面的利益。在保障决策主体代表性的前提下做出的服务纳入决策，才能满足居民的需要。(2)服务边界要清晰界定。社区卫生服务与专科服务的不同之处就在于其面对的服务对象是一个完整的个体，服务内容涉及用药、心理、生活方式、生活环境和家庭支持等多方面的干预，需要花费较多的精力和时间才能产生效果。由于熟人关系的连带，服务的工作边界易模糊化，这就给医务人员的责任进行了隐形扩大，一旦出现医疗事故，就会对医务人员和机构造成严重的声誉影响，信任关系的破裂也随之而来。

1 研究方法

1.1 辖区特征
廊下镇地处上海市金山区中部偏西南，被定位为上海市市级现代农业园区，区域面积 51 km2[5]。具体人口特征和卫生资源分析如下：

1.1.1 人口特征：2014年辖区共有12个村民委员会，174个村民小组；年末总户数 8 914 户，年末总人口 31 143 人；男女比例为 48.9∶51.1，城市化率为 46.95%；出生 226 人，死亡263人，迁入42人，迁出19人；18岁以下2 519人，18～35 岁 5 868 人，35～60 岁 13 868 人，60 岁以上 8 888 人[6]。由统计数据可见，廊下镇以农村人口为主，人口流动较少，人口负担较小（人口负担系数接近 50%），劳动力相对充足。

1.1.2 卫生资源：辖区内有 1 个社区卫生服务中心、12 个村卫生站及 3 个药店等用于满足社区居民卫生服务和需求。其中社区卫生服务中心是 2003 年 1 月由原廊下卫生院转型而来，占地面积为 10.3 亩，设床位数 30 张，业务用房面积3069 m2，固定资产 745 万元。全镇共有医务人员 99 人，其中执业医师 31 人，执业助理医师 26 人。社区卫生服务中心共有在岗职工 72 人，专业技术人员中级以上职称 20 人；本科学历 7 人，大专以上 45 人，中专及以下 20人。

1.2 社区卫生服务中心服务提供路径

1.2.1 What-做什么：服务提供体系首先要解决的是做什么，即服务项目的问题。在廊下镇社区卫生服务中心服务项目池的填充有两个渠道：一是政府要求的，即社区卫生服务中心相关政策文件中规定的；二是居民需要的。根据上海市综合医改“1+8”文件，共有 141 项基本医疗卫生服务应由社区卫生服务中心提供，在此基础上，社区卫生服务中心可以结合辖区发展实际与居民需求进行项目的增加或减少。因此，在具体执行中，本中心新服务项目的纳入主要取决于居民需求。居民需求的确认由社区卫生服务中心、镇政府和村居委等三方共同参与。其中社区卫生服务中心由社区管理科执行需求确认。三方均可提出新服务项目，但最终项目能否进入执行环节，则由各方权衡辖区需求的紧迫程度后共同表决确认。每次表决通过的新增服务只有一项，且在社区医务人员将该项新增服务的执行过程规范化、执行结果稳健化后，再考虑增添新的服务项目。需要强调的是，由于本中心辖区是一个典型的熟人社会，居民对所处环境有一种天然的信赖，认为医务人员是自己圈内的人，对医务人员专业精神评价要求比较宽容[7-8]。因此，居民接受中心医务人员的服务能力有限，并认同服务项目逐步纳入的方式，允许社区卫生服务中心在一项服务执行过程和结果稳健后再考虑下一个新项目。

1.2.2 How-怎么做：廊下镇社区卫生服务中心医疗卫生服务的提供共涉及三类主体：首先是执行主体。由于廊下镇地处乡村地区，辖区仅有 1 家社区卫生服务中心，其他地区优质医疗资源可及性差，居民对医疗卫生服务需求层次低，对公共卫生服务和基本医疗服务的辨识性差。因此，为响应居民需求，同时提高机构工作效率，中心改“服务分条线提供”为“服务打包分区提供”，执行主体由全科医生、社区护士和公卫医师等组成的全科团队担任，实行分区域包干，每 3 个行政村为 1 个片区，共分为 4 个片区。同时，由于廊下镇人口流动少、人口同质性高，跨镇或区县交通不便利，以及同乡中人与人之间相互熟悉、关系稳定等“熟人社会”特征显著，为获得居民信任，全科团队成员均以在当地有亲属关系的医务人员优先入选。其次是技术支持主体。廊下镇社区卫生服务中心的技术支持由区疾病预防与控制中心、合作的综合医院负责提供。而在中心内部，为响应执行主体执行方式的调整，将原医务科、防保科和护理科精简后与中心管理层组成社区管理科，由社区管理科负责执行主体的技术支持。社区管理科负责外部技术支持资源引入中心内部，再由社区管理科内各类技术人员为全科团队匹配和实施技术培训。第三是监管主体。基于廊下镇典型的“熟人社会”特征，居民普遍持“质量重于数量”的观点，中心采用服务项目逐步纳入、逐步稳健的方式提供服务。因此，服务质量的监控是中心管理工作的重点，而这部分工作则由对技术了解清晰、内外资源协调能力强的部门—社区管理科负责。社区卫生服务中心负责辖区居民的健康档案管理、慢性病随访、康复和健康教育等工作，同时完成社区居民的基本医疗服务，包括门诊、住院和家庭病床等。廊下镇社区卫生服务中心的服务提供以发包方式为主，由全科团队执行，社区管理科提供资源和技术支持，并对执行过程和效果进行监控。在廊下镇社区卫生服务中心，从一个新服务项目服务纳入至服务稳健，期间经历的步骤主要有：一是社区管理科与镇政府、村委会代表对辖区所需的服务项目进行表决，每次仅表决确认一项服务；二是社区管理科向负责该辖区的全科团队下达服务培训通知，为全科团队匹配新服务项目执行所需的资源（包括执行所需的硬件和软件设备、服务对接人等）和技术支持，以保证其能按统一标准执行；三是社区管理科考核全科团队服务培训掌握情况，考核通过即下达服务任务；四是全科团队与村委会代表沟通确认服务执行细节，执行服务任务；五是社区管理科定期对全科团队新服务执行效果进行评价，确定服务稳健后即联系镇政府和村委会代表进行新一轮服务项目的纳入和提供。在上述服务提供过程中，需要指出的是，当新服务项目的执行方案不明确时，社区管理科需要与全科团队共同商讨制定解决方案，而期间所涉及各方面数据资料的采集则由社区管理科负责协调和获取。此外，对于个别公共卫生服务，如艾滋病随访、重型精神病人管理等需要专门技术的公共卫生服务，由于技术难度高、服务需求量较少，仍在社区卫生服务中心内统一处理，不作发包处理。

1.2.3 Evaluation-评价：本中心对服务项目执行效果的评价由社区管理科执行。根据区县卫计委的绩效考核指标设置，本中心对服务项目执行效果的评价内容主要有知晓率、治疗率、控制率和生活质量。知晓率是某项或某方面知识的知晓人数占总人数的比例，用于健康教育、慢性病规范管理等涉及知识传播的项目执行效果评价。治疗率是在某疾病患者中进行治疗的人数占比，主要用于高血压、糖尿病和精神病等疾病的防治效果评估。控制率是年末最近一次随访中生理指标在规定范围的患者数占总管理人数的比例。与治疗率一样，控制率主要用于高血压、糖尿病和精神病等疾病的防治效果评估。生活质量是对服务对象的主观评价。上述 4 个方面的评价，一方面构成了社区卫生服务中心的机构评价，最终形成社区卫生服务中心的区县排名；另一方面用于机构内全科团队的绩效评价，最终作为全科团队绩效奖惩的主要依据。

本研究对上海市金山区廊下镇社区卫生服务中心的服务提供路径进行详细剖析，期望能为中国农村地区社区卫生服务提供路径的建立提供经验借鉴。