再论篇！内容很长，适合专业人士阅读~
健康教育，是一个为卫生领域工作者所熟悉的概念。遗憾的是熟悉并未转化成熟知，至今，即使是健康教育相关从业人员，也尚未对“健康教育”形成一个全面、统一、规范而具体的认知。也因此，健康教育的成效目测不显著，实际则难以量化，主要原因在于缺乏全面而持续推进健康教育的动力，缺乏正确而规范实施健康教育的路径。在动力不足，路径不清的状态下，要获得满意的实施效果是难以保障的。
基于此，本文在梳理“阻碍健康教育全面实施的原因”的基础上，尝试提出一种“健康教育实施策略Guideline”（本篇中暂不提及），以期解决健康教育操作过程中的“目标、策略、手段、评价”四个问题，从一定程度上提升健康教育实施的规范性、统一性，并有据可依、有章可循，为后续健康教育的全面发展作一定的理论铺垫。
1、 健康教育未能全面实施的原因分析
1.1“健康教育全面实施”的界定与构成要素
本文所述的“健康教育全面实施”是指：健康教育的实施者充分理解健康教育的定义，并形成统一的认知，基于此，按照同行公认的、规范有效的行动方针或者干预方案，对既定的干预目标实施干预，并获得可测量的干预效果，同时，有对应的政策与激励机制保障健康教育实施者能够坚定地、持续不断地实施干预，并致力于干预方案的持续改进。
这其中包含以下要素：①政策保障与激励机制，②专业的健康教育实施者，③明确的干预目标，④规范的干预方案，⑤可量化的干预效果，⑥持续改进干预方案的控制体系。
1.2政策保障和激励机制
从1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）提出“健康教育是公民素质教育的重要内容，要十分重视健康教育”，到2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月17日）提出“医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育”，再到2011年《卫生部办公厅关于印发<健康教育专业机构绩效考核办法（试行）>的通知》对健康教育工作进行评估的尝试，这些政策都从不同角度反映出了政府对健康教育的重视。
同时，自1997年提出社区卫生服务以来，“健康教育”即纳为其“六位一体”工作中的一位，但直到2009年，才出台具体的基本公共卫生服务规范，其中明确了健康教育作为其中重要的一大类工作予以推进，并给予实施机构每位常住人口15元的经费补贴（指基本公共卫生服务总经费）；对应的考核指标，以2010年为例，关于健康教育的具体考核指标包括：①制定健康教育年度工作计划并按工作计划制作相应的健康教育印刷资料；②每个社区卫生服务中心乡镇卫生院每年组织不少于6次面向公众的健康教育咨询活动并有相应的健康教育活动主题。具体操作中，考核方仅查看社区有无相关的教育材料，部分会要求提供活动现场的照片，以教师做比方，即考核其工作仅查看其有无教案、教材和有无上课记录，而不考察实际上没上课、上得怎么样以及学生的成绩如何。
激励机制上，如上文所述，健康教育主要由社区卫生服务中心承担，具体由家庭医生/全科医生团队负责执行，共涉及11项不同的工作内容。健康教育的目的在于改善人群健康相关行为以降低疾病风险，减少卫生经费支出，目前，尽管健康教育作为基本公共卫生服务的一部分，有相应经费作保障，并按人头支付，但其额度仅用于支付供方一定劳务费用，且存在经费上的不足，也尚未将健康教育的结果或获益与实施者的绩效挂钩，实施者无法从健康教育的认真实践中获得精神与物质上的激励。另一方面，健康教育落实到具体操作层面，也缺乏来自行政管理层规范、统一、明确、且有敏感反馈机制的实施路径与评估体系，难以激发实施层在激励机制未到位前乐于探索的热情。
这是目前健康教育实施在政策保障和激励机制也即“权”和“钱”的配置上所遭遇的政策困境。
1.3专业的健康教育实施者
健康教育是在调查研究的基础上采用健康信息传播等干预措施促使人群或个体自觉采纳有利于健康的行为和生活方式，从而避免或减少暴露于危险因素，帮助实现疾病预防、治疗康复，及提高健康水平的目的。
然而，回到现实中，健康教育工作究竟如何开展？具备怎样的知识基础与资质才有资格承担健康教育工作？如何培养满足现实需要的健康教育人才？是重构新的人才培养体系，还是基于最适合承担者的资质与特质制定升阶培训体系？仍需思考。
从健康教育的字段构成中，我们得知“健康”与“教育”是两个关键要素，“教育”是一项复杂的工程，“健康”更是三维的新结构，包括生物、社会和心理，两个词组合在一起，无疑构成了最为综合、最为复杂的学科领域。以目前健康教育工作的开展现状来看，实施主体普遍是或认为是由具有医学背景的专业人才接受特定培训后承担健康教育工作。
然而，令人困惑的是，当下的健康教育工作中未能看到医学的脉络与特点，更多的是心理学、社会学等领域专家提出的“行为改变”的理论与框架，这与当下的健康教育主要将其终极目标定位在“行为”的改变上有关，以此造成一种倾向：医务工作者主观上认为健康教育工作的开展与医学没有直接关系，甚至不应该是医生的工作，而停止进一步思考由医生群体承担健康教育主体工作的必要性、必然性和诸多优势：如医学知识的专业与丰富，制定干预方案的精准与有效，关注并在意干预效果，对有效性的产生原因有极大兴趣，对更多解决对策愿意持续探索，有丰富的医疗资源，兼备伦理道德与受试者利益最大化原则的职业操守，且最终极大可能地，健康教育的获益将和医生个人收益捆绑在一起。
这固然与相关的绩效考核不力有关，但也说明，对于健康教育工作究竟由谁来承担更为合适，我们研究得还不够。如WHO所说，健康教育是减少疾病风险的最主要策略，到底谁最关注居民的健康？当下是谁或者让谁的利益和居民的健康好坏最为相关？需要思考！
就目前来看，在“人”的问题上，专业的健康教育实施者尚处于缺位状态，除角色定位尚不清晰之余，也缺乏对应的专业培养路径。
1.4明确的干预目标和规范的干预方案
专业的健康教育实施者不明确时，“如何做”的实践与规范也会受到影响。
当下以“健康教育对象”为出发点的单中心健康教育干预研究中，干预目标上多以特定人群、特定病种为切入点，基于人群或病种的特殊性，干预方案上采用综合干预，将心理、营养、运动、社交关系、同伴影响、家庭系统动力等尽可能纳入，同时使用多种形式的媒介，部分研究开始关注在干预的不同阶段更换教育内容和形式以更适应当前需求，也有同行在单独使用某一种心理或社会学理论下构建的健康教育模式时认为不适合实际的情景需要，而尝试整合多种模式。
而在探索通用的、统一规范的健康教育方法、模式或路径上，与国外偏重理论不同，我国学者更注重实操上的探索，如陆江等编制的《社区健康教育》书中，对健康教育方法的陈述集中体现在传播手段的不同上，将健康教育方法分为语言教育法、文字教育法、形象教育法、电化教育法与综合教育法，并倡导依据实践经验，根据宣教对象、目的、内容、效果以及传播渠道来选择可行的、适合的与有效的方法；如“健康教育路径应用于2型糖尿病住院患者的Meta分析”，仅提及健康教育路径是一种为患者提供有计划性、连续性且低成本的医疗护理模式，对它的质量和效果进行了系统分析；另，一项“脑瘫儿健康教育模型”则是对脑瘫患儿户必须报告评估分析，确定问题，制定计划，继而进行综合治疗/健康教育，主要从传授康复知识，提高家长依从性和建立健康行为，促进患儿健康成长两方面进行干预，最后效果评估；再如刘红娟指出，健康教育模型是以疾病不确定感理论为依据，针对患者对其所患疾病的健康教育知识的需求的状态和原因分别进行健康教育干预，以期通过规范的健康教育干预达到既提高治疗率，又增加依从性的目的，具体采取由研究者实施“一对一”的个体干预形式，过程一般遵照“评估—确定问题—制订计划—干预—效果评估”的程序实施，同时根据疾病类型确定健康教育的干预次数及时间，并根据健康教育模型的流程图（图1）对患者的需求反复进行评估、教育、评价。总的来看，我国学者对健康教育实施的具体详实步骤积极进行了多角度的探索，但尚未达成统一的认识，提及的健康教育模式或路径更多强调健康教育对象的个体特殊性，对共性部分及其对策研究探索较少。
如何确定明确的、单一的干预目标，形成规范的、统一的干预方案？是当下健康教育在方法上的实施困境。医学框架更关注问题分解与效果评价的特点对于健康教育是否适合？值得进一步探索。
1.5可量化的干预效果和持续改进干预方案的控制体系
如上所述，当前健康教育的干预研究，整体呈现出多样性、综合性，也带来混杂、不统一、难以量化和外部推广的弊端，我们几乎难以从现有研究中梳理出广泛有效、路径清晰、评价恰当的健康教育模式，只能粗浅地知晓某种组合对某种群体可能有效。更重要的是，多数干预方式存在评价体系不恰当的问题，干预太小而评估体系过大，测量不出细小的、某些局部的变化和受益；同时，几乎极少有研究，敢于将干预方式与最终的生物学指标变化联系在一起，而仅关注“知、信、行”的改变，似乎从生物学严苛的理性与客观，过度地迈入到态度、行为、生活质量等相对主观的评价体系中。然而，如果生物学指标未改善，主观评价又过于泛化，那么，我们无疑陷入了无用的有效结局中。
如何确定与干预方案对应的、恰当的、可量化的干预效果评价体系，是良好实施健康教育中重要的一环。
此外，几乎没有哪一种干预是一蹴而就且永恒有效的，当我们摸索出在健康改善层面一套有效的做法与干预时，我们需要进一步地，关注其外部推广效度，并基于此制定持续改进干预方案的控制体系。也即对整个干预系统的再评价。
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