徐仲卿1 施丹丹2 雍刚3 江萍3 陶琨4 马骏4

1上海市同仁医院全科医学科

2上海市同仁医院教学科

3 上海市长宁区卫生健康委员会

4上海市同仁医院院长办公室

中华全科医师杂志2020 年6月第19 卷第6期

社区卫生与全科医学科研方法

基于文献分析与会议研讨，构建反映区域全科医生能力的指标体系，共计4个维度，59条指标。基于该指标体系，设计调研问卷，于2019年3—5月，以机构调研方式，对上海市长宁区10家社区卫生服务中心全科管理部门进行问卷调查，从他评角度测量社区全科医生的能力表现和培养需求。采用描述性分析、相关性分析与象限图方法，对因变量进行分析。结果显示上海市长宁区10家社区全科医生能力表现的总体评价得分为2.7（2.4，2.9）分，培养需求得分为（1.4±0.5）分，社区全科医生能力表现评价与培养需求程度呈负相关（r=-0.654，P<0.01）。59项能力评估指标中，能力表现差但培养需求高的有25项（42.4%）。社区管理层对于全科人才的总体能力表现评价一般，提示加强能力培养的重要性，且应优先针对表现差且培养需求高的能力指标开展培养与培训，如疾病诊断与处理、急救管理能力、康复服务能力、医学法学等。

社区卫生中心； 全科医生； 培养需求； 能力

全科医生培养是健全和完善社区卫生人才培养体系的重要环节［1］。近年来，全科医生继续医学教育已取得一定成效，但也存在注重形式、未形成有序体系等问题［2］。如何基于全科医生当前的能力表现，来制定合理有效的继续教育培养体系，对全科医生个人能力提升、社区卫生服务中心发展乃至整个医疗卫生体系都至关重要。本研究基于前期访谈结果［3］和文献研究结果，与综合医院、区卫健委、各社区卫生服务中心进行会议研讨后，将全科医生能力划分为：临床理论知识与技能（储备）、业务执行和学习能力（表现）、人文执业能力、患者满意度四个方面，并结合长宁区实际情况，编制了《社区全科医生能力表现与培养意见调查表》，对长宁区10家社区卫生服务中心进行问卷调研，旨在了解社区卫生服务中心管理层当前对全科医生能力现状的评价，进而明确构建能力培养与继续教育体系的重难点，为全科医学临床教学基地型区域医疗中心建立全科医生继续教育培养机制提供依据。

1.长宁区全科医生能力表现评价分布：调查结果显示，10家社区全科人才能力表现的总体评价得分为2.7（2.4，2.9）分。其中，能力表现评分最高的为以患者为中心的服务理念（C1），尊重并理解患者的权益、文化多样性、信仰和自主权等（C2），公平公正地对待患者（C3），评分为3.5分；能力表现评分最低的为言语治疗能力（B30），评分为2.2分。4个评估维度的能力表现评分：临床理论知识与技能为2.3（2.0，2.9）分；业务和学习能力为2.5（2.3，2.7）分；人文执业能力为（3.2±0.8）分；患者满意度为3.0（2.6，3.2）分。各项能力表现具体得分分布见表2。

2.长宁区全科医生能力培养需求分布：调查结果显示，10家社区全科医生的培养需求得分为（1.4±0.5）分。其中，培养需求最低的为以患者为中心的服务理念（C1）、公平公正地对待患者（C3），需求评分为0.8分；最高的为突发公共卫生事件管理（B24），需求评分为2.0分。4个能力评估维度的培养需求得分：临床理论知识与技能为2.0（1.6，2.0）分；业务和学习能力为（1.5±0.4）分；人文执业能力为（1.1±0.6）分；患者满意度为（1.3±0.6）分。对各项能力培养需求分布具体情况见表3。

      3.长宁区全科医生能力表现评价与培养需求相关性：相关性检验结果显示，社区全科医生能力表现评价与培养需求程度呈负相关（r=-0.654，P<0.01）。
矩阵象限图绘制结果见图1。其中，第一象限有9项评估指标（15.2%），第二象限有25项评估指标（42.4%），第三象限有20项评估指标（33.9%），第四象限有5项评估指标（8.5%）。

本研究对长宁区10家社区卫生服务中心进行了问卷调研，旨在了解社区卫生服务中心管理层当前对全科医生能力现状的评价，了解全科医生能力培养需求，为制定以能力培养为导向的全科医生培养计划提供依据。考虑到上海市已有单位做过全科医生综合能力的研究，因此，本研究直接采用上海市研究者发布的能力评估指标体系，并在此基础上，由本区综合医院、卫生健康委员会、社区等各方代表，结合区域情况进行了部分补充，形成了最终的能力评估指标体系。此外，指标权重是对于各项指标在所有指标中重要性的占比，反映其中一个指标相对能力总体的关系，但本研究希望获得每项能力的评价及对应的培训需求，单个指标的重要程度不是主要考虑因素。因此，本研究未对指标权重进行设计。

1.社区全科医生的总体能力表现一般，提示加强能力培养的重要性：他评结果显示，上海市长宁区10家社区全科医生能力表现的总体评价得分为2.7（2.4，2.9）分，处于一般到满意之间。这表明，目前社区全科医生的能力总体表现尚未达到最佳水平，还需要针对各专项能力加强培养。而全科医生作为社区健康守门人，需具备医疗、预防、保健、康复等全方位的技能，且作为全科理念的践行者，需以患者为中心，做好除医疗技术之外的人文关怀，使患者满意和依附［10］。结合此次他评结果及既往研究，可见多数全科医生距离此标准仍有较大距离，在各项服务技能方面均有不同程度的短板［11］，这些不足需要依靠执业后的继续教育来弥补。对于能力表现越不满意的服务技能，相关的培训需求越强烈，究其原因是社区管理者期盼对全科医生的短期培训能迅速改善其薄弱部分，补齐短板，以完全胜任本职工作［11］。
进一步对比长宁区全科医生在各项能力指标上的表现，发现目前长宁区全科医生在人文关怀方面表现较佳，以患者为中心的服务理念、公平公正地对待患者等的评分达到3.5分，在言语治疗等心理与康复服务能力表现较差，评分仅为2.2分，可见社区全科医生在医疗服务技术方面还存在能力欠缺，这在过往研究也有得到证实［12］。因此，适时推出符合社区需求的临床技能培养，对于提升全科医生服务能力，有重要意义。
       2.社区全科医生胜任力培养，应优先针对表现差且培养需求高的能力指标：研究结果显示，长宁区全科医生能力表现评价与培养需求程度存在较强的负相关性（r=-0.654，P<0.01）。这表明，从社区管理层的角度，全科医生的能力表现越是不令人满意，越需要加强培养，以补齐短板，使能力契合实际需要［12］。而进一步从能力表现和培训需求两个方面对所有能力指标进行四象限分析后发现，总体表现相对不满意培训需求高的有25项（42.4%）能力，而总体表现相对满意但培训需求也高的有9项（15.2%）能力。根据卡诺模型相关理论［13］，在全科医生的继续医学教育中，相关培训内容开发策略如下。

第一，对于全科医生总体表现相对不满意且培训需求高的25项能力，应优先开发对应培训内容。例如，临床理论知识与技能的住院医师全科人才临床思维能力训练系统（CMT），表明全科医生对CMT考试系统不熟悉，导致表现评分较低，提示在今后的培训中需要明确培训重点是CMT系统本身，还是仍需加强全科医生全科思维能力的提升。此外，多项业务和学习能力维度的能力、医学法学能力，根据社区他评结果分类统计显示，目前社区全科医生能力表现不太令人满意，且培训需求也较高。其中，业务和学习能力方面，神经系统疾病（如脑卒中）等疾病诊疗能力，危重疾病处理等急救管理能力，康复评定、物理治疗等康复服务能力，是目前社区全科医生亟需加强培养的内容；而医学法学能力的培养，对增进全科医生执业过程中医疗事故、医疗纠纷等问题的科学应对，起到至关重要的作用，是对全科医生安全执业的重要保障，也应作为全科医生继续教育的重要内容。考虑到医疗信息更新迭代较快，全科医生需进行不断的知识更新和自主学习，以便保持较高水准的社区服务能力更好地为居民提供相关服务［14］。
       第二，对于总体表现相对满意但培训需求也高的9项能力，可在前述优先培养能力加强基础上，进一步提升。例如，持续加强医患沟通等表现好且培养需求高的能力培养，是在补短板基础上，对社区全科医生优势能力的进一步升级，有助于打造社区全科服务特色与品牌优势，对改善患者服务体验有重要意义。

1.研究对象：本研究于2019年3—5月，邀请上海市长宁区北新泾、华阳、仙霞、新华、周家桥、天山路、虹桥、江苏路、新泾镇、程家桥10家社区卫生服务中心的业务分管主任/公卫分管主任或质控负责人等评价各自中心全科医生在各项能力上的表现与培训需求。

纳入标准：①在本单位担任业务分管主任/公卫分管主任或质控负责人；②对本研究目的知晓，并自愿参与本研究。

2.研究方法：

（1）社区全科医生能力评估指标体系设计：研究组基于“胜任力”“能力”等关键词，在中国知网、万方等数据库对目前已有的全科医生能力评估指标体系指标进行梳理，梳理前提准则为：①指标用于评价全科医生岗位能力；②评估维度清
晰，受到行业认可；③各级指标有具体来源出处，内涵明确；④应用对象与本研究拟应用对象最为相似（工种和地域相似）。
通过文献回顾［4?8］，本研究组参考经上海市社区论证的家庭医生能力模型［9］，设计社区全科医生能力评估指标体系初稿（包含4个维度、16个一级指标、52个二级指标），并经本研究组与长宁区各社区卫生服务中心质控负责人、区卫生健康委员会基层处代表研讨，新增1个一级指标（心理与康复服务能力）和7个对应的二级指标（包含心理咨询能力、心理治疗能力、康复评定能力、康复辅具等资源获取与利用能力、物理治疗能力、言语治疗能力、作业治疗能力）。最终形成的能力评估指标体系见表1。

（2）全科医生能力现状评价与培养需求调查工具：根据上述梳理的社区全科医生能力评估指标体系，本研究组成员自行编制了《社区全科医生能力表现与培训需求调查表》。主要调查内容包括：①调查单位基本信息；②全科医生在各维度能力表现的评分，即中心全科医生在各项指标上的能力表现是否令人满意；③全科医生在各维度能力的需求程度评分，即中心全科医生对各项能力培养的需求程度。本次调研10家社区卫生服务中心，共发放10份调查表，全部回收，有效率100.0%。

评分标准：全科医生的能力表现评分采用他评方式，由各中心业务分管主任/公卫分管主任或质控负责人填写，结果分为非常不满意、比较不满意、一般、满意、非常满意，得分依次计为0~4分。以所有能力评估指标的能力表现得分均值，反映各单位全科人才的总体能力表现，得分越高，表现越佳；各维度能力评估指标的能力表现得分均值，则反映各单位全科医生在该维度上的能力表现，得分越高，该维度表现越佳。全科医生的培养需求评分也采用他评方式，由各中心业务分管主任/公卫分管主任或质控负责人填写，结果分为需要培养、培养或不培养无所谓、不需要培养，得分依次计为2、1、0分。以所有能力评估指标的培养需求得分均值，反映各单位全科医生的总体培养需求程度，得分越高，需求程度越高；各维度的能力评估指标培养需求得分均值，则反映各单位全科医生在各维度上的能力培养需求程度，得分越高，该维度需求程度越高。

（3）全科医生能力现状评价与培养需求调查方法：调查采用线上发放和回收方式获得调研结果。调查表填写前，由经过培训的第三方调研机构调查员走访每家单位，向各单位调研负责人解读调查表填写背景与目的、填写要求、数据核实及提交方式。再由各单位调研负责人进行内部宣传和培训，确保被调研者正确填写。最后在调研对象完成调查表填写后，由该单位调研负责人统一回收和核实，并将数据提交本研究数据分析员。
每份问卷回答时间20~30 min，问卷的有效标准为：①各问题回答完整，无遗漏；②能力表现评分及需求程度评分在评分标准取值范围内。

3.统计学方法：数据分析采用Excel 2016和SPSS 19.0软件，主要采用描述性统计分析方法。计数资料采用频数和频率统计，计量资料符合正态分布时以xˉ ± s 表示，不符合正态分布时采用M（Q1，Q3）表示。以Spearman相关检验10家社区在各项能力评估指标上的表现均值与培养需求程度均值的相关关系。并以能力表现为横轴，培养需求为纵轴，以10家社区能力表现和培养需求程度各自的均值为临界值，构建能力表现与培养需求的矩阵象限图：第一象限（Q1），能力表现好且培养需求高；第二象限（Q2），能力表现差但培养需求高；第三象限（Q3），能力表现好但培养需求低；第四象限（Q4），能力表现差且培养需求低。

本研究基于对上海市长宁区10家社区卫生服务中心的调研发现，社区管理层对社区全科医生总体能力表现的评价不高，同时发现，能力评价低与培养需求高的能力指标具有较强的相关关系，并结合四象限分析结果，指出对社区全科医生表现差且培养需求高的能力，如多项业务和学习能力维度的能力、医学法学能力，应成为继续教育内容优先开发的方向，为制定以能力培养为导向的全科医生培养计划提供依据。在此基础上，细化社区全科医生各项待重点培养能力所对应的知识/技能范围，成为本研究的下一步研究方向。