施丹丹1 雍刚2 马骏3 徐仲卿4 吴琼2 周蓉5 陶琨3

1上海市同仁医院教学科

2 上海市长宁区卫生健康委员会

3 上海市同仁医院院长办公室

4 上海市同仁医院全科医学科

5 上海市卫生健康委员会

中华全科医师杂志2020 年6月第19 卷第6期

社区卫生与全科医学科研方法

2019年3—5月对上海市长宁区的10家社区卫生服务中心的39名代表实施专题小组访谈。访谈地点为各单位会议室，每家单位访谈持续时间在30~90 min，访谈结束后对访谈相关资料进行编码、归类、精简，梳理出各访谈主题。结果提示，社区全科医生继续医学教育目前存在以下问题：对疾病相关临床指南等知识更新不及时；缺乏合理用药的统一规定；培训内容或形式与社区需求不匹配；心理、营养等相关培训无法转化成生产力。对继续医学教育提出如下诉求：建设疾病临床指南数据库；提供合理用药的信息化支持和指导；根据社区需求设计培训内容和培训形式；提供心理、营养等方面的培训支持；增加科教研、健康管理等其他培训。社区全科医生继续医学教育面临来自知识应用者、知识输出者、政策环境等多方面的问题，培训内容和形式都有待优化，而这些可以通过加强沟通、及时跟进受训者需求，针对不同类别的培训内容建立多样化的培训形式，建立配套的考核激励机制等方面入手。

全科医生； 继续医学教育； 需求； 访谈

全科医生执业后教育，即继续医学教育，是保持和提升基层医疗机构卫生服务能力的关键。目前，我国全科医生继续教育仍处于探索阶段，师资队伍整体水平较低，全科医生继续教育教学内容缺乏合理，体系也不够健全［1-2］；尽管我国的全科医生执业后教育方兴未艾，但各地出具的规范和标准也各不相同，尚没有一种统一的模式可循，也未形成系统的培训规范［3］。要建立适应本土、卓有成效的全科医生继续教育培训体系，区域医疗中心的作用不可忽视。作为区域常见病、多发病的“最后一道关口”，区域医疗中心承担着分级诊疗、医疗质量控制、诊疗技术推广与下沉的重要职责；有些区域医疗中心同时还作为医学院附属的全科医学临床教学基地，承担着全科医生培养与输送的重要任务［4］。为此，本研究从全科医学临床教学基地型区域医疗中心视角出发，通过对上海市长宁区各社区卫生服务中心医务人员的深度访谈，了解长宁区社区全科医生继续医学教育需求，为系统地开发社区全科医生继续医学教育方案提供依据。

二、结果

1.主题1：社区全科医生继续医学教育存在的问题：

（1）社区对疾病相关临床指南等知识的更新不及时：有6家单位提及社区医生对疾病相关临床指南等知识的更新不及时。A机构代表：“缺乏社区医生接受新知识的途径和平台。对临床医学最新进展也缺乏了解”。E机构代表：“社区医生对于常见泌尿外科疾病的临床指南、最新用药知识、最新临床路径等不熟悉”。

（2）缺乏合理用药的统一规定：有5家单位提及现有用药指导缺乏对社区相关用药限制的了解，且社区对二、三级医院的用药也缺乏了解。D机构代表：“药物品种不多，很多药不能在社区用”。E机构代表：“社区医生对延伸处方的药物的剂量把握不清楚”。

（3）培训内容或形式与社区需求不匹配：主要体现在以下3点：

一是部分培训内容在社区缺乏实践对象（5家单位提及）。A机构代表：“社区门诊多为常见病、多发病患者，社区医师复杂的临床操作机会少”。C机构代表：“规范化培训时期以内科为主，但学习到的知识和技能到了社区以后很少用得到。例如清创缝合、穿刺等，没有机会实践，长时间不做，容易生疏”。

二是由于社区客观条件等的限制，很多培训内容并不符合社区应用场景（4家单位提及）。B机构代表：“综合医院给社区医生开展培训活动的时候，培训的专科内容很细化，没有考虑到社区的限制条件，不适合社区医院的全科医生，需要更多适合社区全科医生的培训、指南、药物支持等”。C机构代表：“由于社区客观条件限制（设施设备等），部分病种的诊疗、检查等无法在社区开展实施，因此培训还是需要多结合社区实际情况”。

三是现有培训形式以教学（讲座等）为主，方式传统、占用时间长、影响正常工作（4家单位提及）。C机构代表：“目前的培训以理论教学偏多，教学方式比较传统，不利于吸收知识”。I机构代表：“培训在某一时间段过于密集，会对全科医生的主职工作产生一定的影响”。

（4）培训无法转化成生产力：10家单位提及心理、营养相关培训内容，但心理、营养等方面的服务主要应用于精神病患者访视、医患沟通等。1家单位提到，针对这两方面长时间的培训投入，无法转化成收费项目开展，因而也无收入补偿，导致医生对该培训的积极性不高。A机构代表：“社区目前有医师通过培训有开具心理处方的资质，然而根据国家规定相关服务不可以收费。因此社区医师参与培训的积极性不高。心理学、营养学方面的知识学习时间长，付出与收入不匹配”。

2.主题2：社区全科医生在医教研管方面的继续医学教育需求：

（1）建设疾病临床指南数据库：有4家单位希望定期获得知识更新，1家单位还提到希望能够建立一个临床指南数据库。H机构代表：“常见病诊疗指南都是汇总形式的，建议做成点单式，中心需要哪方面就上网看，要保证及时更新。”

（2）提供合理用药的信息化支持和指导：有3家单位提到，在合理用药方面需要加强培训、监测手段支持和信息化支持。E机构代表：“需要二、三级医院的医师给社区全科医师开小讲课，听课人员包括所有有资格开具延伸处方的社区全科医师。讲课内容为重点说延伸处方所包含的所有药物的使用方法、药物产生的不良反应。单靠社区医师在随访中的问诊无法完成药物不良反应的监测，急须提升社区化验、检查设备水平，使药物不良反应监测能够得到硬件支持”。机构H：“做出配药禁忌目录单，共享信息，防止药物滥用乱用”。

（3）根据社区需求设计培训内容和培训形式：主要有以下3点：

一是针对社区必须掌握但缺应用对象的技术，增加实训机会（2家单位提及）。F机构代表：“增加家庭医生专项技术，如急救等的实训操作机会”。

二是结合社区资源条件设计培训内容（3家单位提及）。C机构代表：“希望培训能够更多地站在社区医生的视角，结合社区现有的资源环境（检查检验设施设备、药品配备等）”。I机构代表：“培训前，上级医院需要多听一些社区全科医生的心声和需求，因地制宜设计培训方式和内容”。

三是提供网络课程等多种形式的培训，培训形式应与培训内容相匹配（10家单位提及）。B机构代表：“团队管理、实操方面的培训用案例分析，大家一起分享交流；理论知识可以在网上看看”。D机构代表：“仪器操作方面的培训以实操的方式更好，其他培训网络远程更加合适”。I机构代表：“①急救可以通过定期实际演练、模拟训练进行培训；②建立全-专联合门诊，现场教学实践；③搭建专科全科交流沟通群，及时就疑难案例进行沟通；④定期举行全科专科沙龙，进行病例分析讨论，共同就一个主题分享交流；⑤也可以考虑网络授课，综合医院/专科医院可以以专题的形式拍摄一些培训课程并辅以相关考核测试，全科医生可利用碎片化时间学习自己感兴趣的一些课程”。

（4）在心理、营养等方面的培训支持：虽然有单位提及因为心理、营养等对应可收费项目的缺乏，社区医生培训积极性不高。但仍有3家单位提及需要相关方面的培训。C机构代表：“如果是培训心理学方面的知识或技能，希望能把重点放在医患沟通方面。营养学方面在社区应用也较多，还是需要专门系统的培训的”。I机构代表：“全科医生须具备心理学、营养学相关的知识，才能在患者进行社区康复时指导患者，在这方面，还是需要一系列系统性的培训”。

（5）其他继续教育需求：除前述内容外，针对社区的特色工作——家庭医生签约服务，3家单位也提出了对提升健康管理服务能力、优化签约考核机制的需求。E机构代表：“希望上级管理部门给予政策支持，使得在签约医生处看病能获得更好的医保报销力度，从经济角度引导患者感受在家庭医生处签约及就诊的优越性”。F机构代表：“①整体方案制定管理，特别是老年人、儿童等重点人群健康管理方案的制定，需要健康管理师的理论培训。②健康管理中的干预能力，不仅包括心理学、营养学等方面，还包括演讲、人文交流能力。使得健康知识宣教从内容和形式上都对社区居民形成吸引力”。

此外，在科研、带教和管理方面，有6家单位提及了对科研选题培训、文献检索信息支持、带教方案指导、管理能力培训等方面的需求。B机构代表：“在带教上，中心还在做基地的申报。在带教上缺乏规范的计划与指导，培训大纲比较粗糙，不够细化，在带教内容、学生的能力评估和考核上缺乏细致的指导。因此，希望在带教内容、学生的能力评估和考核上获得指导”。H机构代表：“希望能有个开放的免费数据库，给予医生做课题方面的指导，方便医生查询资料；管理人员的管理能力参差不齐，针对这方面的专门培训比较缺乏”。

1.社区全科医生继续医学教育面临多方面问题：随着全科医生需求量的增大，对全科医生综合能力的要求也在不断提高，根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》等文件要求，一名合格的全科医生需要具有高尚职业道德和良好专业素质，掌握专业知识和技能，能独立开展工作，以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务。然而，本研究发现，社区全科医生作为继续医学教育知识的应用者，面临临床指南的相关知识更新不及时，合理用药不统一，部分继续教育知识在社区缺乏实践机会，培训与实际应用环境不匹配，患者诊疗信息共享不充分，科研、带教、管理能力弱等问题；而培训内容不符合社区应用情境，培训形式缺乏吸引力等问题的出现，同样也源自综合医院对社区培训需求认知不充分；此外，政策环境对于社区服务范围（资源）限制，使社区无法对用药效果进行及时监测，心理、营养等培训成果也无法为社区带来收入。

上述研究中的发现在既往研究中也有得到证实。例如，社区全科医生临床知识更新不及时，一方面与临床知识更新较快有关，另一方面与目前的继续医学教育内容过于空泛、不贴合社区实际情况有极大关系。而实践不足，甚至缺乏所需的设备和器械，更是放慢了社区知识的更新速度。培训内容与社区培训需求不匹配，培训形式传统僵化等，也进一步降低了社区医生通过继续教育获得知识更新的积极性。这就提示，只有充分了解社区需求，结合社区实际情况，设计适合的培训内容，才能有效改善培训效果。

2.社区全科医生继续医学教育需优化培训内容和形式：本研究结果显示，社区全科医生对于临床知识和技能的培训，主要集中于社区现有资源配置条件下，社区可开展的内容，且希望能够在科研、带教和管理方面获得专业的指导和信息支持。这些都体现了社区对继续医学教育内容贴近社区实际情况，以及解决问题和自我学习能力培养的强烈诉求［12］。所有单位均对培训形式的多样性都提出了诉求，且培训形式应与培训内容相匹配。例如，急救可以通过定期实际演练、模拟训练进行培训；通过全-专联合门诊开展现场教学实践；理论知识可以在网上学习等。这在既往研究中也被认为是一种改进继续教育效果的重要手段［13］。区域医疗中心作为区域居民医疗卫生服务的最后一道关口，其本身就具有区域社区卫生服务机构技术后盾、深刻了解区域卫生政策和居民健康需求等优势，更需要在摸清社区资源限制条件等基础上，改变固有的培训内容和培训形式，构建“区域医疗中心社区卫生服务中心”双向互动的培训联合体，具体对应于此次访谈所发现的问题，可采取的改进措施如下：

（1）加强与社区的沟通，及时跟进社区需求。区域医疗中心可由院内全科医学科与社区全科代表如质控科、科教负责人等成立培训互动小组，由综合医院基于最新临床指南或研究前沿设计培训需求采集清单，重点采集社区医院各类软硬件资源限制（如相应的检验检查等监测设施设备是否具备等）、服务人群特征（哪些人群是社区可接触得到或可管理的范围）等，并基于此设计培训内容。

（2）针对不同类别的培训内容，建立多样化的培训形式。对于需要社区医院重点掌握的临床理论知识，区域医疗中心可开发成网络课程，由社区医生利用自己的碎片化时间完成学习；对于临床诊疗思维、临床操作技能、科研能力等的培训，可建立社区医师与综合医院专科医师结对，通过联合门诊、教学查房、申报联合攻关项目等方式实现；而对于需要及时更新的信息类知识，如临床指南、药品等，可通过建立共享数据库形式，方便培训联合体内各单位查阅。

（3）在改进培训内容和培训形式的同时，也应建立配套的考核激励机制。对于知识的接收者，建立配套的能力考核体系，以评价各形式下各类知识对接收者能力提升效果；对于知识的提供者，同样也须建立对应的激励机制，以鼓励其对知识的持续输出和知识质量的持续提升。

一、对象与方法

1.研究对象：本研究于2019年3月12日至5月13日，在上海市长宁区各家社区卫生服务中心（共10家，记为A~J）开展深度访谈。访谈以各社区卫生服务中心业务分管主任、医务科、一线医护人员代表等3~6名为对象。纳入标准：①在当前社区卫生服务中心工作半年以上；②属于社区卫生服务的业务或质控等管理骨干成员；③知情并自愿参加本研究。最终参与访谈的共有39人。其中，男性6人（15.4%），女性33人（84.6%）；大专学历1人（2.6%），本科学历28人（71.8%），硕士学历10人（25.6%）；初级职称2人（5.1%），中级职称27人（69.7%），副高级职称8人（20.5%），正高级职称2人（5.1%）；工作岗位为中心主任1人（2.6%），中心副主任9人（23.1%），门诊办公室主任1人（2.6%），质控科科长7人（17.9%），全科医生工作室主管4人（10.3%），全科医生代表16人（41.0%），病房负责人1人（2.6%）；年龄（38.9±6.0）岁，工作年限为（15.6±7.2）年。

2.资料收集：访谈使用的工具为访谈提纲，是项目组基于文献回顾自行编制，访谈的主要内容包括：①社区全科医生继续医学教育遇到的问题，包括培训内容、培训方式、培训时间、培训效果等方面的问题；②社区在医教研管等方面的继续医学教育需求，包括在医疗服务方面、科研、带教、管理等方面的需求。

采用专题小组访谈法进行资料收集。访谈以每家社区卫生服务中心为单位分别开展；每次访谈由两名访谈员共同执行，其中一位访谈员负责提问，另一位访谈员协助录音和补充提问。访谈地点为各单位会议室，每家单位访谈持续时间在30~90 min。访谈开始前，由访谈员向受访者说明访谈目的和意义，经受访者同意后进行记录并录音。每次访谈收尾阶段，总结此次访谈所采集的主要观点，确认访谈对象无补充后，结束访谈。

3.资料整理与分析：每次访谈结束后，以受访单位名称、访谈时间将访谈录音存档，并及时基于录音和访谈员现场记录的笔记转录为电子文档保存。采用内容分析法对电子文档资料进行整理和分析，将其中的文字信息和语音信息整理成规范的访谈记录。提取访谈记录中的有效内容进行编码、归类、精简，形成描述性语言。
      4.质量控制：
     （1）访谈开始前，提前将访谈提纲发给各位受访单位，使受访单位了解访谈目的和主要内容，遴选符合条件的受访者。由各个受访单位主要负责人将访谈提纲发放给受访者先行审阅，对访谈内容提出疑义。如有疑义可联系项目组电话就访谈内容进行沟通，无疑义则开始正式访谈。采用第三方调研机构具有丰富访谈经验的人员担任访谈员，并在访谈前对其统一培训。
     （2）访谈过程中，访谈内容以笔录的方式记录，在征得访谈对象同意后进行录音，以保证资料的完整性和准确性；并由1位访谈员全程参与每次访谈，以确保访谈员对访谈内容理解的一致性。访谈信息饱和判定标准分为以下两类：①每家单位的访谈信息饱和的判断标准：访谈问题全部回答无遗漏，且访谈收尾阶段总结此次访谈所采集的主要观点后，受访者无其他补充意见。此处由每次访谈的主访谈员判定。②整个访谈信息饱和的判断标准：新受访单位所提及观点，均在其他单位访谈过程中已提及。此处由全程参与访谈的访谈员基于既往历次访谈判定。

（3）访谈结束后，结合访谈录音和现场访谈笔记，进行访谈转录，并以受访单位命名每份访谈转录文本，通过邮件和微信发回给受访者审核确认，以确保访谈记录真实可靠、没有遗漏。

本研究以全科医学临床教学基地型区域医疗中心为视角，通过对上海市长宁区各社区卫生服务中心的专题小组式访谈，了解到社区目前存在对疾病相关临床指南等知识更新不及时、缺乏合理用药的统一规定、培训内容和形式与社区需求不匹配，心理、营养等培训无法转化成生产力等问题。社区对继续医学教育提出了建设疾病临床指南数据库、提供合理用药的信息化支持和指导、基于社区需求设计培训内容和形式、在心理营养等方面提供培训支持等培训诉求。研究为区域医疗中心设计社区全科医生继续医学教育方案提供了依据。然而，研究也存在对培训内容细化程度不足等问题，为本研究后续继续深化的内容。