据美国人口普查局报道显示，2012—2050年美国老年人口将呈现大幅增长趋势，65岁及以上老年人口将从4 310万增长到8 370万。刘腊梅等人通过介绍美国老年人过渡期护理服务的相关概念、团队成员与职责、评价指标及效果分析等内容，为我国老年人过渡期护理服务的发展提供了思路和建议，以保证老年人在医院、社区及家庭的过渡期获得连续无缝隙的护理服务。
美国过渡期护理服务及其有效实施条件
过渡期护理服务可为患者提供连续的卫生保健服务，保证患者能够安全、及时地完成过渡，并可避免不良后果的发生。其有效实施基于：
美国过渡期护理服务团队成员及其主要职责
根据患者病情不同，过渡期护理服务团队成员有一定区别，但一般主要包括以下成员：
（1）其具体任务为：
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①出院前，对患者及其护理者进行评估，回顾病史，了解患者身体和认知功能状态，为患者进行出院前的身体检查，根据患者存在的健康问题、治疗目标和需求制定全面、整体的出院计划，告知患者出院后电话随访的安排，了解其用药情况并就患者存在或关心的问题进行解答；
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②出院后1个月内，每天对患者进行电话随访，以了解患者的病情变化及需求，并将相关信息告知其他主要卫生保健人员;
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③对于病情复杂的患者，NP会进行家庭访视，为患者进行身体检查、药物审查，对居家环境安全进行评估，回答患者提出的任何问题，并将家庭访视结果告知其他卫生保健人员，以保证团队其他成员能及时掌握患者的病情变化及治疗计划。
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（2）社会工作者（social work,SW），是过渡期相关机构如医院、社区及家庭间联系的桥梁，其主要任务为评估患者的生理和社会需求，并根据患者的需求为其联系卫生保健人员及提供相关社区卫生资源，还可为护理者提供社会支持和基本的认知功能测试，必要时也会对老年人进行家庭访视。
（3）医疗顾问，大部分由内科医生承担，与过渡期护理服务团队的其他成员合作，以确保为患者提供高质量的医护服务，其主要任务是为新近出院且病情较为复杂的患者处理医疗相关问题，并与其他成员一起制定护理计划。
（4）患者和主要护理者是过渡期的主要护理研究对象，也是过渡期护理服务团队的重要成员，应积极参与并配合过渡期护理服务团队其他成员完成护理计划，达到护理目标，其主要任务是向过渡期护理服务团队其他成员明确表达其健康需求，随时监测病情变化，识别症状加重时的表现并及时与相关人员联系，与过渡期护理服务团队其他成员共同制定并完成护理计划。
4我国过渡期护理服务发展的启示与思路
在我国，与国外过渡期护理服务发展相似的研究最早起源于黄华力等对“连续护理”的界定，尽管所用术语不同，但其内涵较为相似，着重强调患者医疗卫生服务的连续性。之后陆续有Wong等进行了一项糖尿病患者的连续护理服务研究。我国在连续护理服务方面已经做出了积极探索，但与美国相比，尚存在一定差距。具体表现为：
（1）理论研究层面上，我国大部分研究集中于连续护理服务，但并未对可保证连续的关键环节过渡期进行详细介绍，或没有形成针对老年慢性病患者开展的在管理或机制上较为统一的可以广泛实施的护理服务模式，且大部分干预研究没有采用随机对照试验方法，使用的测量工具来源、信效度不明确，其研究结果有待进一步证实。此外，针对连续护理服务的研究主要集中在经济较发达的大城市，对于经济条件和医疗水平较落后的城市尚未见报道。
（2）实践运用层面上，我国在应对人口老龄化带来的各种挑战中也相继出台了一系列卫生政策并采取了相应措施，如大力发展社区卫生服务、家庭护理服务，将社区卫生服务纳入我国医疗卫生服务体系，在防病治病上实行双向转诊制度，扩大医疗保险覆盖率及补助范围等，使医疗卫生服务逐步由医院向社区、家庭延伸，保证了老年人在不同医疗机构间可获得相应的卫生服务。但目前由于我国社区卫生服务机构工作人员素质参差不齐，其职能尚未得到充分落实，双向转诊制度在运行过程中存在转上容易转下难的问题，缺乏统一的转诊标准、规范的转诊程序和监管机制，医疗保险报销限于既定的医疗机构和定点药店，患者回到家中的医疗费用不在报销范围内等问题，致使目前大型医院的综合系统护理服务、社区护理服务、家庭护理服务3者仍是各自为政，联系甚少，尤其在医院、社区、家庭的过渡期缺乏相应的对接机制，不能为老年人提供从医院到社区、家庭的连续无缝隙护理服务。而美国为老年人提供的过渡期护理服务有较为成熟的管理和运行机制，不仅延伸了医院护理服务的内涵，保证了不同医疗机构间医疗护理服务的有效衔接，而且充分考虑了老年人及护理者的健康需求和喜好，为患者提供了个性化护理服务，满足了老年人多层次的护理服务需求，可有效提高老年人的健康水平。鉴于此，今后可借鉴美国过渡期护理服务的管理和运行模式，结合我国国情及老年人需求，构建我国过渡期护理服务模式，为老年人提供从医院到社区、家庭的连续无缝隙护理服务，提高老年人的健康水平。
原文刊登为：
刘腊梅，李慧兰，周兰姝美国老年人过渡期护理服务及其对我国发展的启示 ［Ｊ］．中国全科医学，２０１６，１９（９）：１００６－１００９［ｗｗｗ.ｃｈｉｎａｇｐ.ｎｅｔ］