全科医学的科学属性
全科医学或家庭医学 (general practice/family medicine) 是一个学科领域。全科医学服务 (general practice service) 是这个科学领域为人类健康所采取的以病人为中心的医学专业活动。社区卫生服务 (community health services) 是包括全科医学服务在内的以社区为基础的健康相关活动。
全科医学符合科学所具有的属性，是有条理的学问，是特定的思维方式。科学一词常用在学术甚至市井场合，但对此的解释却存在巨大的差别。科学一词的源于拉丁文Scio，本意知识和学问，后演变为现在的英文science。中文原本与科学最相近的词汇是西汉《礼记大学》中的“格物致知”，之后又赋予科举之学的语意。近代日本翻译家福泽瑜吉在翻译西方著作中的Science时，把中文的科学二字借到东瀛，形成日文汉字中的科学，意为不同类型的知识和学问。20世纪初康南海再从日本把这个词遣回到中国，严复在翻译《天演论》的时候也用了这个词，经过新文化运动，格物致知逐渐被放弃，科学二字在中国得到广泛运用，并刻上了明确的东方烙印。
对科学概念的定义往往是哲学家们的任务。对科学的一般理解，认为它是一个探索未知、揭示真理、构建知识的人类活动。尼采认为，科学是一种社会的、历史的和文化的人类活动，它是在发明而不是在发现不变的自然规律。达尔文说，科学就是整理事实，从中发现规律，做出结论，是对一定条件下物质变化规律的总结。贝尔纳则把科学的主要特征概括为：一种建制、一种方法、一种积累的知识传统、一种维持或发展生产的需要因素，一种构成各种信仰和态度的力量，一种与社会的关系。还有人认为科学是一种知识，那种暂时可被知而还没有被推翻的知识，从而强调科学的相对性及其约俗条件。有人强调科学并非真理，而是追求不断地逼近真理。
当代中国对科学的定义是不断进化中的。1979年辞海科学定义为关于自然界、社会和思维的知识体系，是适应人们生产斗争和阶级斗争的需要而产生和发展的，是人们实践经验的结晶。而1999的辞海给科学的定义，是运用范畴、定理和定律等思维方式，反映现实世界各种现象的本质的规律的知识体系。
作为科学的全科医学，它探索和揭示是社区居民个体表现出来的早期未分化疾病的症状，各种急性和慢性病痛的生理、心理和社会层面的原因，梳理这些症状所代表的疾病意义，从而建立起初步诊断，指导患者对疾病和健康的管理。因此全科医学的科学使命，是把混沌变成明朗，并把更加专科的研究传递给其他医学服务。全科医学的社会性是其他医学领域所罕有的，而且它强调连续性医疗服务，重视家庭和社区因素对致病和治病的作用。全科医学的研究对象是携带症状的人，而不局限于人所患的病。全科医学没有知识的穷尽或真理，它不断地从已知中获取未知，通过不断的假说-演绎推理过程 (hypothetico-deductivereasoning) 逼近医学对健康的全面理解。
全科医学的科学属性体现在全科医生日常的工作中。全科医生并不缺乏研究能力，他们每天在研究病人。实际上，全科医学服务就是全科医学研究。只不过，全科医生们研究的不仅仅是“立项的”研究项目或课题，而是研究每个患者，通过整理事实、发现规律，来针对“这个”患者做出结论。
全科医学是当代医学的科学革命
全科医学的发展，符合一般科学的发展规律。科学的发展并非通过新知识的简单积累，而是通过周期性的革命(Thomas Kuhn 1996)。科学的探索属性要求阶段性地突然转换，它既需要量的积累，也需要质的飞跃。一般来说，科学可以分成三个阶段：科学前夜，即缺乏核心范式的阶段；常态科学，即通过“拼图”尝试建立核心范式，证明这个范式的阶段；科学危机，即反常的结果成为确实，预示着一个新的范式即将到来。这个新范式将旧的结果与反常的结果纳入一个新的框架。这便是科学的革命。简言之，科学的发展是通过周期性的革命来实现的。
全科医学的发展是医学周期性革命的必然结果。回顾医学史，1930年代开始的医学专科化和以医生为中心的研究和服务模式，是当时的医学科学革命的结果，而那时的医学科学革命也同时带来新的现代医学的潜在危机。专科化过细造成的“看病不看人”的痼疾，以及因此导致的社会、政治和经济上的负面影响，都在昭示新的革命周期的逼近，让人们不断地探索新的医学范式，并将新旧范式纳入新的卫生服务系统框架。全科医学的这个前夜可以很漫长，也需要敏锐和机智地发现和捕捉机会窗口。一旦全科医学的核心范式构建起来，便可付诸于实践检验，在标准科学中发展，并迎接下一次科学的危机和革命。
医学新范式的发展取决于科学的五个标准或价值：即准确性(通过试验和观察获得足够的实证)、 一致性(具有内部和外部一致性)、可推论（理论能够推广到其原本的解释范围）、简明性（能具有最简单的解释）和成效性（能够在各种现象中发现新现象和新关系）。
在美国、英国、加拿大、澳大利亚等国，全科医学的革命也已度过前夜，进入标准科学阶段。标志性的里程碑事件是成立行会组织（宣称和自律），确定教育系统（培训和准入）。姑且从1956年英国皇家全科医生学会成立算起，全科医学在学术界立足已经60多年。不过这新范式却一直在实践的检验中，其价值也在实践中不断得到确认。澳大利亚经过半个世纪的努力，2010年正式宣布全科医学是医学临床专科，全科医生是初级保健专家。
中国的全科医学，处于上个医学科学危机与目前的科学前夜之间。对全科医学的独特性和有效性的探索还没有得到足够的证据，对全科医学理论的选择价值还没有得到广泛的认可。
对全科医学的证实和证伪
批判理性主义认为科学理论是自然的荟萃，应该通过非直接的方法，通过考察这个理论产生的影响来检验这个理论。科学理论和人类知识是不可简约化（不可通约性）的推测和假说，是为了解决特定历史和文化情形下的问题，通过创造性的想像而产生的。通过大量的试验所得到的阳性结果，并不能证明某个科学理论的成立；而只要有一个反例（反证），便可否定这个理论的存在，决定该理论为假。因此，要判断一个理论是否是科学理论，关键并不在于它能被反复地证实，而是在于它是否能被证伪，或具备可证伪性。所有科学命题必须有可证伪性，不可能证伪的理论便不能称为科学理论。绝大多数研究者感兴趣证实的研究，却不愿意做证伪的研究。证伪研究不但需要批判性和客观性的研究精神，也更需要挑战权威和大多数的勇气。
澳大利亚全科医生学会给全科医学的定义：全科医学是卫生服务系统的组成部分，它基于对健康的躯体-心理-社会-环境的理解，向个体、家庭和社区提供的初级的、连续的、综合的、整体患者的医疗服务(John Murtagh 2007)。这个定义在澳大利亚是被证实的，同时也具有可证伪性。也就是说，没有另外一个医学系统或学科，能完全替代全科医学的这些功能和作用。
但是现阶段的中国，全科医学这个定义可能被证伪，中国的“全科医学”与社会医学、公共卫生、预防医学、乃至临床内科学存在可互换性，从而说明中国的全科医学还没有发展为标准的科学，有很多理论问题还需要解答，比如，中国的全科医学是卫生服务系统的必要条件？还是充分条件？还是充分-必要条件？再比如，是否在中国只有全科医生才提供初级的、连续的、综合的、整体的医疗服务？这些疑问不是简单地通过理论上的宣扬来回答的，而要通过实践上的证据来证实和证伪。
学科建立过程是争论和思辨的过程。学科成立与否是个“问题情形”，会有大量相互竞争的猜想或试探性的理论，对可能存在的证伪性做严格的尝试；而科学的“去伪”就像生物进化中的自然选择，能在这个辩驳过程中生存下来的理论，并非它更真，而是它更能适应问题情形；能够生存下来的理论并不能保证它今后也能生存，而取决于它在以后的理论竞争过程中能否继续生存。能持续生存下来的理论是那些能在越来越复杂的问题情形和严格的辩驳过程中生存下来的理论(Popper 1999)，这便是科学学科的进化论。应该说，猜想与去伪之间的相互作用，推动了科学知识的不断向前发展，也引出了新兴学科的发展。
全科医学是看病的学问
如果一个学科能在国家或地区的学科结构中找到自己准确的位置，那么就说明它已经比较成熟并被学术界所接受。中国目前对全科医学的定义为“面向个人、家庭及社区，整合临床医学、预防医学、康复医学，以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科”。这个定义明确了学科知识的交融特征，却没有明确学科知识的独特性。
按照我国学科分类，在12科学门类中，医学属于第10个门类。医学门类下划分8个医学一级学科（基础医学、临床医学、口腔医学、公共卫生与预防医学、中医学、中西医结合、药学、中药学），其中临床医学属于第2个医学一级学科。在临床医学下，设19个临床医学二级学科(Ministry of Education China 1997)。
在医学一级学科中，全科医学应当属于临床医学，这是因为它具有临床医学的学科特征。所谓临床医学，是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平,促进人体健康的科学。它根据病人的临床表现，结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过治疗和预防以消除疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。简言之，临床医学与其他医学一级学科最大的不同点，是它的研究对象是“活着的患者”，研究方法是“通过直接观察和与患者的沟通”（美国Heritage医学词典（2007），Mosby医学字典（2009），Dorland的健康消费者医学字典）。
那么在临床医学中，全科医学的研究和服务对象、研究和服务理论、研究和服务方法是否与其他医学二级学科有什么不同呢？英国全科医生Iona Heath在BMI上撰文形象地阐述了全科医学服务与其他临床服务的不同：全科医学服务是病人不变，疾病往来；医院服务是疾病不变，患者往来(Iona Health 1995)。不过，我们可以进一步从构成独立学科的基本要素上，来看全科医学是否具有独立的临床医学二级学科的条件：
独特的、不可替代的研究对象或研究领域。全科医学的研究和服务对象是社区中（医院外）的个人和家庭。某些其他医学二级学科（如内科、外科、妇科、儿科等）是以医院为基础的，而全科医学只服务于社区个人和家庭。以医院为基础的临床医学二级学科往往具有特定的疾病指向（如肿瘤学），特定的诊治措施（如外科学），特定的人群特征（如儿科学），特定的服务方式（如护理学），或特定的服务单元（如急诊医学）。而全科医学研究的是生活在社区的整体人。
特有概念、原理、命题、规律等所构成的严密的逻辑化的理论和知识系统。全科医学的研究和服务理论的是独特的：（1）生物－心理－社会医学模式。（2）整体患者，而不是某个系统、某个器官、某个疾病。（3）全部人群，而不是某特定年龄、性别、地域、文化或社会阶层。
独特的方法论，即独特的学科知识的生产方式。全科医学（1）以症状入手，对未分化疾病所表现出的症状和体征进行初步解释。（2）以咨询和沟通作为最主要的研究和服务手段。（3）特定的能力要求，包括医患互动和沟通技术、常见症状的初步诊断和鉴别诊断、公众健康和预防服务能力、对职业的社会角色和伦理问题的把握，对服务组织和法律问题的管理。
应该承认，现有各医学二级学科之间是有交叉的，但一个独立的学科不可能是所有学科要素（独特对象＋独特理论＋独特方法）与其他的学科的全部地交叉。独立学科的要素要求是“和”的关系，而不是“或”的关系。换句话说，全科医学的某些学科特征可以存在与其他医学二级学科，但其他医学二级学科却没有全科医学的综合学科特征。
全科医学培养什么样的人
各国对全科医生专业能力的要求不尽相同，这些要求不但与学科特征有关，也与全科医学服务在国家和地区卫生系统中扮演的角色有关。比如European WONCA归纳了全科医学的11个特征(European WONCA 2005)。澳大利亚的做法不是列举全科医生应该做到什么，而是从主要能力维度的角度来阐述全科医生应该具有的才智。澳大利亚全科医生学会通过发布全科医学教学大纲（全科医学之星）来设定全科医学教育的目标(The Royal Australian College of General Practice 2007)，而全科医学教育和培训的教学安排则遵循这个目标原则，贯穿在医学本科、住院医培训、职业培训、持续职业发展等阶段。
沟通技能和医患关系：与患者和其他健康相关的个体、家庭和社区沟通的技能，建立以患者为中心的医患关系的技能，健康促进的技能，提供整体人服务的技能
实用全科医学知识和技能：身体检查和常用临床小处置的知识和技能，常见临床症状和疾病的初步诊断技能，在社区内进行临床决策的技能
人群健康服务技能：流行病学的知识和技能，公共卫生的知识和技能，预防服务的知识和技能，识别家庭对健康影响的技能，动员和使用社区资源的技能
职业和伦理角色：对职业服务责任的把握，对服务标准的认识和执行，对服务质量的自我评价，对全科医学的教学责任，开展全科医学研究活动，保持自身的职业健康，建立全科医学服务网络的能力
组织和法律相关能力：应用信息技术的知识和能力，病案管理能力，遵守责任和报告制度，遵守隐私法并保护患者隐私，对全科医学服务组织和团队的管理。
上述教育目标实际上也是对全科医生服务能力的要求。在这个培训模式中，沟通技能和医患关系是最关键的能力。
需要研究的问题
发展全科医学，必先明确它的科学属性，并在学术界和医学界达成共识。虽然格物致知已经变得生僻，但它仍然是儒学熏陶下的东方人对科学的最佳诠释。全科医学不只是“医院围墙之外的医学服务”，它也不是为控制医药费用上涨而采取的权宜之计，它不同于以人群人群为基础的公共卫生，也不同于“治未病”的预防医学。全科医学是研究社区里的每个个体和家庭，通过对症状和疾病的理解，丰富对整体人提供医疗服务的经验。
中国的全科医学处于现代医学科学革命的一个阶段，如同待产的胎儿，但这里要强调的是，这个新生命的母亲是中国人。中国的全科医学的降生不会像英国和澳大利亚那样经历漫长的阵痛。中国的卫生发展和改革，也正在催生这个新的科学领域。
在中国发展全科医学，必先考察在中国这个特定的历史和文化情形下，全科医学理论思想的真或伪。要以充足的证据来证实和证伪，就必定要有更多的实践证据，鼓励更多的假说和争辩。需要进一步讨论的是，(1) 什么是具有中国特色，并符合中国国情的全科医学，(2) 中国的历史和文化中是否具有异曲同工的全科医学思想和做法，(3) 全科医学的社会和社区基础是什么。
在中国发展全科医学，必先给与它明确的学科定位。以往的全科医学常在公共卫生或预防医学获得一隅。然而其临床医学二级学科的本质属性，决定了它的研究者和实践者必须直接观察患者，直接与患者和家庭沟通。脱离了临床医学，全科医学便成为无本之木，它的学科特征也荡然无存。因此，中国全科医学的“公共卫生”时代已经过时。需要进一步研究的，是 (1) 全科医学在科学上的定位，(2) 全科医学服务与其他临床医学、其它以社区为基础的服务，以及卫生系统框架和绩效的关系，(3) 全科医学的社会学、经济学和政治学研究。
在中国发展全科医学，必先改革医学教育系统，以培养符合全科医学科学特征的学生和人才。(1) 医学教育系统必须服务于新的医学科学革命，将学科思想和技能贯穿于从本科到职业培训乃至持续职业发展的所有医学教育阶段。(2) 全科医学教育应强调与其他临床学科的差异性，注重以病人为中心的理念和技术培训。(3) 注重发现和培养才智兼备并善于教育的导师和教育者，他们不应仅限于三级医院的老师，更重要的是全科医学教育基地的实践导师。 (4) 根据学科特征研制全科医学教学大纲。
在中国发展全科医学，必先理清利益相关者的价值取向。全科医学是临床医学的实践科学，来不得空谈，也不能只说理。同时，全科医学也是开放的科学，它的发展与各利益相关者的偏好、全科医学服务可实操性、服务结果的质量（特别是可及性和有效性）息息相关。发展全科医学不但是理论上的选择，更重要的是现实存在的需要。需要进一步研究的是，(1) 全科医学发展的利益相关者分析，(2) 临床医学服务的建模和评价，(3) 怎样建立和评价全科医学服务的作用和影响。(4) 怎样保证全科医学服务在社区卫生服务中的作用，以及怎样保证全科医学服务的质量。
在中国发展全科医学，需要敏锐和睿智地捕捉机会窗口。科学的革命是量变到质变的过程，全科医学发展盖莫如此，每一小步都是伟大的进步。科学的新发现并非都来自尖端，关键的是新学科给人类生活、健康和福祉带来具体的和积极的意义。需要进一步研究的是，(1) 各国全科医学发展的机会窗口及其对中国的蕴意，(2)如何创造和树立全科医学发展的里程碑，以及其发展的阶段性目标。(3) 如何从社会、经济和政治发展，从人口老龄化和需要变化，从卫生系统改革和发展的方向中，预测和准备好全科医学腾飞和新的医学革命的到来。
原文出处：《北京大学学报（医学版）》2011年03期