源文件发表时间：2013年11月25日
[导读] 十八大三中全会审议通过了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（下称《决定》），提出“建立更加公平可持续的社会保障制度，深化医药卫生体制改革。”相信今后市场经济体系将成为医改的重要方向。
经过在中国教学医院、基层医院、美国和日本的医疗机构的几十年工作和生活，本人深深地体验到了我国医疗体制的利与弊，以及医改的困难。本着对国家，对人民，对医疗工作者多赢的思维基础，在此提出个人的建议，供同行及医改决策者参考。
一、中国是十三亿人的大国，相对资源不足，因此国家全包式的全民医疗显然不切实际。因此，国务院提出的完善和促进不同需求的各级商业医保、提高质量的医疗服务体系（国发〔2013〕40号）。我非常拥护，但是建议：1、个人交纳医疗保险的部分应该税前扣除，属合理避税；2、将干部医疗保险纳入商业医保，由国家为公务员、离退休干部交纳不同级别的保险金。这样既充实了商业医保，又消除了干部的医疗消费顾虑。同时由于有保险公司支付，必然会消除目前干部医疗实施中的过度医疗，避免了国家不必要的支出。这样可以把国家全包式的全民医疗比重逐步下降，减少国家的负担，同时促进优质医疗的发展，推动健康产业对GDP的贡献。
二、国家和地方政府要努力投入托底式的全民医疗，把资金用到需方身上。托底式的全民医疗的资金来源，要从精简卫生行政机构和调整投入方向去找。由于市场经济，有医疗消费，一定有社会资本去服务这个消费人群。因此建议：1、政府必须根据市场经济发展的程度逐步减少对建医院等的投入，逐步扩大社会资本建医院，调整政府的投入方向；2、精简卫生行政机构人员，减少不必要的审查、审批、和评审，节约政府开支，把资金用到托底式的医疗保险上。
三、理顺医疗价格，利于降低医疗费用。我国看病其实不贵，因为服务费非常低。真正贵的是特殊检查和器材、进口药物和消耗品。众所周知，医疗用品存在着很多的流通环节，而原来医疗用品的定价可能已经考虑了这个因素，使得医疗用品昂贵。进口医疗用品还必须交高额的关税。最终这些价格都转嫁给了患者，使得看病变得真贵。因此建议：1、政府从减少流通环节入手，重新理顺医疗价格，鼓励医药公司直销，降低成本，最终降低零售价格，并杜绝商业贿赂。公司直销后，简单地审计公司就能知道那个院长、主任受贿赂了；2、进口医疗产品，由国家统一采购免税，直销，从而大幅度地降低零售价格，使患者最终受益。由于国家统一采购，数量巨大，外国厂家必然会降低进口价格。
四、针对看病难，我观察到以下问题：
1、由于看病付费的医保问题，医院可能有收不到费的风险，每一个项目都要分别排队付费。因为没有一站式付费，加重了看病难；
2、由于各大医院原来具有各方面的优势，而体制又没有发挥好的作用，使得大医院不断扩张，加剧了医疗市场的垄断地位，不管什么病，患者多到大医院就诊，结果演绎了就医难；
3、医政方面的过度管制，加重了就医难。如20年前公社卫生院能看肺炎，能做一些像阑尾炎那样的急腹诊的手术，一般顺产等。而现在公社卫生院只是一个政绩的空机构，即没有人才，基药制度使得很多药也不允许开。医保付费不是按资质医生的服务付费，而是按医院级别付费，基层医院医生收入不能保证，造成人才荒，结果病人只好去大医院，加重就医难；
4、等级医院评审人为地引导了患者大量涌向三甲医院。因为政府说这个是好医院，那个是低级医院，使得患者都去大医院。结果即造成就医难，又使大医院看小病；
5、政府对各级医院的职责之不明确。既然有三级医院，那三甲医院职责必须研究疾病的防治、制定标准、规范化培养合格的医生、疑难和复杂疾病的诊治。二级医院应该成为诊治常见病多发病的主体。一级医院应该是全科医生为主的初级防治机构。但是由于各级医院的职责之不明确，再加上医生职称评定的约束，薪酬体系的不合理，医生自由执业的限制，使得医院二极分化，医生的工作量和诊疗水平的二极分化，造成了很大的医疗人才的浪费；
6、由于大医院在巩固医疗垄断地位上下了很大的功夫，既没有尽到培养合格医生的职责，反而从下级或地方医院挖走人才，以满足他们的无限扩张及垄断地位；
7、少数大医院的有一点特长的高年资医生为了其医术垄断地位，不愿认真带教下级医生，担心未来的医生成为自己的竞争对手或杀手。有的年轻外科医生做了五年都没有主刀过中等的手术，结果年轻医生只好另找出路。
建议的对策：
1、规范住院医师培训制度，提升每个医生的核心职业能力，保证“标准化独立行医”,缩小医生间执业的水平差距。国家实行统一的培训标准（corecurriculum）和培训基地（residencyprogram）认证和监督，并完善的评估体系。具体做法可以仿效美国的ACGME.大学附属医院必须承担这一任务。住院医师培训费用由政府和医院共同承担。大学附属医院得到的利益就是拼命工作的廉价医生，以及额外的教学补贴。大学附属医院的医生的利益是可以冠以教授的职称，并得到教学的部分工资。
2、取消医生高级职称的评定。美国和日本都没有医生高级职称的评定，只有医生证书及执业资格。医保按医生的执业资格付费，而不是按医院的级别付费。按国情，已经工作的医生，可以把主治医生作为完成了住院医师培训制度后，能独立行医的标准。
3、按国情放开和提升全科医生的执业能力和范围，充实基层医院的诊疗水平。大医院的医生可以经过适当的培训，从事全科医生工作。对有资格的或退休的专科医生，如愿意全科医生工作的，可以通过适当的考试，加做全科医生。已经在基层医院的专科医生到培训基地短期培训后转为全科医生工作。
4、取消现行的医院等级评审，改为普通医院、教学医院、研究型医院。普通医院就是诊疗为主，医生以诊疗情况得到薪酬，但是医生不需要为高级职称犯愁。教学医院以教学和医疗兼顾。承担了教学的医生必然医疗任务变少，因此薪酬必须是诊疗报酬加教学工资，同时可能冠以教授系列职称。研究型医院的医生，除了承担医疗任务外，要申请科研基金，作科研工作。同样，承担了科研的医生必然医疗任务变少，因此薪酬必须是诊疗报酬加科研工资，同时可能冠以教授或研究员系列职称。这样，医学院毕业，完成统一培训后可以在行医的基础上，按兴趣有多元的选择。
5、现行三甲医院属于教学和研究型医院，其职责是医教研全方位的，相当一部分医生会从事教学和科研，必须将他们从普通的医疗上解放出来。三级医院的平台也是多功能的，应该得到综合的发挥，并解决疑难复杂的疾病。因此，必须改革三级医院的门诊制度。把门诊改为预约和转诊制度。三级医院疑难危重救治好转后转回二级，社区疗养。可以将现在的门诊部取消，把把所管辖区域的社区卫生中心改为XX医院门诊部。这样可以解决看病难问题。由于各社区医院都可能成为XX医院门诊部，也就自动将小病分流出去了。
6、一站式付费以提高效率。由于三中全会中提出了诚性社会的建设，公益性公立医院可以在核实患者身份后给与合理的诊疗。患者实在付不出钱的，有政府的相应机构付费，即第三方付费。政府的这种机构，可以将医保金，政府补贴和慈善金组合成托底式支付医疗机构。这样可以避免因为病人没有付费而医生承担扣钱不服务的怪象。
7、应鼓励和规范民营医院及私人诊所的建立，真正做到允许医生多点执业。医生价值由市场定价。公立医院的医生在医教研方面都能满足医院的评估，有能力和精力的应该允许他们支援其他医院，实行多点执业，解决就医难。
8、关于医学人才问题。值得思考的是，在缺乏医疗资源及人才的情况下，我国有近三分之二的医学院校毕业生被迫放弃医疗事业。说明医学院校培养了足够的人才，关键是没有充分用好这些人才。问题主要在于，学生还没有独立工作能力时就开始了不公平的工作。如果在三甲大医院，职业成长、收入等方面，均可期待；而在基层和民营医院等则缺编制、缺资质，缺品牌、缺资源，缺职业成长和收入。同时毕业，但由于工作单位不同，五到十年后同学间的差距就不言而喻。这是体制逼出来的结果。如果在大医院经过住院医生培训成为主治医生的水平，再自由注册分流到各级医院就可以使医学毕业生专心学习医疗技术，做成为好医生的梦。在获得独立行医能力后，医生会根据自己的兴趣决定做什么样的医生了。可以个体执业，可以团体执业，可以大医院受雇，可以做学术研究性的医生，可以做经营性的医生，可以做教学性的医生。医生职业的多样化，也会减少很多同行间的社会矛盾。
9、最后，关于钱的问题。如果按国务院的多元化医疗保险格局，医疗费用问题就基本解决了。多元化就医途径使得就医难也基本解决了。非公立医院的医生收入，因为是市场化也不需要过多的政府支出和行政管制。最后就是公益性公立医院医生的收入问题了。现在公立医院的工资制度必须改革。行政工资这种框架加大了医生寻找灰色收入的压力和动力。公益性公立医院医生的工资可以参照市场，政府给与合理的年薪，把绩效考核的奖金约束到30%以内。这样可以减少寻找灰色收入的压力和动力，又可以有适当的考核机制。现阶段可能50%以上的医院属于公益性公立医院，但是多元化和市场化的格局会使这个比例逐步下降，国家的医疗财政支出不会无限扩大。因为公益性公立医院的设备、医院建设都是国家投入的，医生的基本工资也是投入的，自然经营不会有问题，也没有理由不提供良好的服务。