调研发现，医院在互联网诊疗前期准备工作中还存在不少问题。在卫生、医保等政策的推动下，特别是在新冠疫情的倒逼下，越来越多的医院积极开展互联网诊疗或互联网医院服务。由于是新生事物，各医院对互联网诊疗工作仍处于探索阶段，调研发现，医院在互联网诊疗前期准备工作中还存在不少问题。

一、业务管理方面存在的问题

      1、 针对常见病、慢性病复诊的判定模糊。 2018年9月，国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫医发〔2018〕25号）（以下简称“25号文”），明确互联网诊疗是指医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务。有些医院在具体执行中明确将“高糖冠脑”（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病）作为常见病、慢性病，而有的医院没有对常见病和慢性病的范围或者判定规则做出清晰的规定，在实际执行过程中交给科室或者医生判断，存在一定程度的风险。比如，有的医院将没有明确诊断的疾病，如“头痛待查”，或者复杂疾病，如“妊娠伴糖尿病并发症”作为互联网诊疗的案例来进行演示。另外，关于是否将在其他实体医疗机构就诊过的患者也纳入复诊的范围、以及复诊时限的要求，都应该在管理制度中明确规定。     

 2、 部分诊疗业务缺乏清晰的可操作流程或流程不合理。25号文要求，为低龄儿童（6岁以下）开具互联网儿童用药处方时，应当确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴，多数医疗机构只是将该要求放在管理制度中，并没有很清楚的可操作规定或流程来判断患儿陪伴人是否是其监护人和相关专业医师。互联网诊疗流程中不合理的情况时有存在，比如：让患者在挂号前自行判断是否复诊，医师接诊时再判断一次是否复诊。这样的流程设置显然不合理，如果医生判断患者不符合复诊，就会涉及退号、退费等操作，给患者带来不必要的麻烦；还比如，医师开具处方后，经过审方系统判定后将处方就交给患者，并没有经过药师的人工审核，存在一定风险；此外，有些医师排班制度，可能也设置不够合理等。     

3、 第三方协议签订日期缺乏、有关责权利不明确。25号文规定，医疗机构如果与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统，应当提交合作协议，合作协议应当明确各方在医疗服务、信息安全、隐私保护等方面的责权利。医院在开展互联网诊疗第三方协议签订中的存在的问题主要集中在三个方面：一是缺乏协议的双方签字及签订日期，是一个无效的协议；二是协议中关于医疗服务、信息安全、隐私保护等方面的责权利不是很具体，关于患者信息保密条款保密期限不够长，比如有的要求仅是合同的有效期限；三是与互联网诊疗活动中涉及的有关服务企业的协议缺乏，比如药品配送企业。    

 4、制度文件制订的主体部门及规范性等存在问题。       互联网诊疗的有关医疗管理和质量保证制度，应当由医疗业务部门牵头、信息部门配合制订，而有的医院则交给信息中心牵头制订相关管理制度，结果制订出的制度都是“互联网诊疗平台”的某某制度，与实际需求不是很匹配。 有的制度前后不一致、不衔接。比如：前面规定复诊判定是首诊后12个月，后面又规定复诊判定是3个月；前面规定只接受成人常见病慢性病的复诊，后面又说明低龄儿童的复诊有哪些要求；前面组织架构中没有提到的部门，在后面具体责任要求中又出现等。 有的医院将线下制度直接“搬到”线上，并没有认真根据线上业务特点进行完善。比如：打印病历资料给患者，线上诊疗怎么打印给患者？在互联网诊疗不良事件中存在着输血、手术室、内镜不良事件如何上报，而这些业务在互联网诊疗中是不存在的；有的医院的制度文件中存在着低级错误，比如将“电子处方”写成“点子处方”等，这类错误，显然是由于不够重视所致。      有的医院存在制度要求和实际执行不一致的情况，比如制度要求患者在本院就诊后的复诊，实际上执行了在外院就诊后来本院也算复诊。

二、技术支撑方面存在的问题

     1、实施第三级信息安全等保有一定难度。25号文要求医疗机构开展互联网诊疗活动，应当具备满足互联网技术要求的设备设施、信息系统、技术人员以及信息安全系统，并实施第三级信息安全等级保护。三级等保要求对医疗机构有一定的难度，特别是二级及以下的医疗机构。不同医疗机构针对互联网诊疗系统的实施方式不同，有的是在HIS基础上开发互联网诊疗系统，有的是依托第三方的平台，有的是基于互联网医疗的系统和本院HIS的两套系统相结合的系统。但无论是采取哪种方式部署实施的系统，都应该针对互联网诊疗相关系统和电子病历数据实施三级信息安全等级保护，并有相关的等保备案和测评材料。 医疗机构提供的三级等保备案和测评材料存在不全问题，比如缺乏医院HIS系统的三级等保，或者缺乏互联网系统的三级等保，或者仅有备案没有测评，或者测评内容中并没有涵盖互联网诊疗系统的核心功能。另外，第三方平台的三级等保备案不具有针对性，比如不是针对该医疗机构的第三方平台的三级等保备案。     

 2、 信息系统的功能支持差异较大，有待进一步完善。 25号文要求医疗机构开展互联网诊疗活动，应当具备满足要求的信息系统。虽然25号文没有对信息系统提出具体明确的要求，但信息系统应该有的功能包括患者辨识、预约/挂号、问诊（图文/视频交互）、病历记录、处方开具、药师审核等互联网诊疗的核心功能，并对互联网诊疗活动的限定项，系统要有控制。但是，医疗机构在互联网诊疗系统的功能支持方面差异较大，并有待进一步完善。  在系统功能实现方面，部分医院存着着仅有图文或视频交流，没有诊疗支撑功能。 在系统针对患者身份认证方面，有的已经实现了人脸识别，有的则是基于在线下机构注册过认证过的患者进行认证。有的没有实现患者身份认证，仅用身份证号，或者图文视频交流时，让患者出示本人身份证进行认证。 在复诊判定方面，有些机构并没有实现通过系统进行控制，而是通过人工核查判断，存在一定风险。针对6岁以下儿童的互联网诊疗业务，系统缺少对于监护人和相关医师的身份的辨识功能。     

3、 电子病历线上线下统一有待加强，内容和存储有待进一步研究。互联网诊疗的线上的电子病历应该与线下电子病历联通，便于医生对患者的管理和复诊判断。许多医院的线上线下病历没有联通，有的医院的HIS与互联网诊疗平台采用文件导入导出方式进行交互，不能实时共享交换。关于外院病历的真实性认定，有待进一步研究。有些医院关于复诊的认定规则是，在其他医疗机构就诊明确诊断后，在本院就诊可以认为是复诊。但是，如果外院的电子病历记录是患者提供的图片，其真实性问题还有待进一步研究商榷。 关于电子病历的管理，多数医院不是很明确具体。比如互联网诊疗的电子病历应当记录和存储的内容、诊疗活动中的图文交流和音视频交流的内容，怎样与电子病历一起管理等。另外，关于图文交流和音视频交流的保存时间，有的规定是3年，有的是1年，有的是3个月，究竟保存多长时间合理，有待研究和明确。    

 4、 个别医院对电子签名的认识不足。个别医院针对电子签名认识不足，认为病历或处方中集成医生手写签名的图片就是电子签名，而没有认识到应该应用具有法律效力的可靠的电子签名。当前，无论是政府主管部门、医疗机构还是就医群众，都对于互联网诊疗、互联网医院的建设发展寄予厚望。以上谨梳理了前期调研中发现的医院在准备开展互联网诊疗过程中的常见问题，希望引起医院重点关注。

张世红，北京市卫生健康委信息中心标准与评价部主任，北京市卫生信息职工技术协会电子病历专业委员会副主任委员，中国中医药信息研究会中医药信息标准化专家技术委员会委员，第八届国家卫生健康标准委员会卫生健康信息专业委员会委员。