国卫办基层函〔2017〕928号
河北省、山西省、内蒙古自治区、辽宁省、吉林省、黑龙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省、河南省、湖北省、湖南省、广西壮族自治区、海南省、重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区卫生计生委、扶贫办：
为贯彻落实党中央、国务院脱贫攻坚部署和健康扶贫工作总体要求，根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》（国卫财务发〔2017〕19号），现就做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作通知如下：
一、摸清底数，精准定位
各地扶贫部门要与卫生计生部门对接建档立卡农村贫困人口信息，进一步核实核准农村贫困人口中的慢病患者，并纳入家庭医生签约服务管理，优先覆盖高血压、糖尿病、结核病等慢病患者，逐步扩大到全部慢病人群，力争2017年底实现建档立卡农村贫困人口签约服务全覆盖。有条件的地区可逐步覆盖农村低保对象、特困人员、贫困残疾人等人群。
二、签约起步，有序就医
各地要遴选符合条件的乡村医生和乡镇卫生院医师等组建签约团队，向贫困人口慢病患者宣传家庭医生签约服务政策。贫困人口慢病患者自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。签约医生和团队要在县级医院指导下，制订个性化签约管理方案，实施普通慢病患者和高危人群分类管理，开展基本医疗、公共卫生、慢病管理、健康咨询、中医干预等服务，动态掌握签约对象健康情况，并根据病情及时转诊，引导其合理就医。
三、政策叠加，提高受益
各地要将贫困人口慢病签约一批纳入健康扶贫总体方案，统筹安排，制订有针对性的优惠政策。各地扶贫办统筹协调有关部门，设立贫困人口慢病签约专项经费，用于补助签约费中个人支付部分、签约管理费用、上级专家咨询和指导费用等，发挥民政救助、财政补助、医保基金等资金的最大保障效益。有条件的地区可探索建立面向贫困人口的健康扶贫补充保险、长期护理保险等，扩大签约服务筹资渠道。力争最大限度地减轻贫困人口慢病患者的就医负担，提升签约服务获得感，形成政策叠加效应。
四、定期报送，加强监测
各级卫生计生、扶贫等部门要加强签约服务管理对象的信息统计报送和监测工作，指定专人登录全国健康扶贫动态管理系统（www.jkfpsj.cn，用户名为各地行政区划代码，密码由省级卫生计生委统一分配），按季度上报。上报数据要与国家基本公共卫生服务项目管理信息系统数据相衔接，提高报送质量。中国人口发展与研究中心负责全国贫困人口慢病签约服务管理信息数据的统计分析工作。
五、强化建设，提升能力
各地要优化卫生资源配置，促进优质医疗资源下沉，夯实基层卫生服务网底。加强基层医疗卫生机构标准化建设，加大数字化、信息化设备投入，改善签约服务的基础设施条件。要在促进乡村一体化、县乡一体化的基础上，加强对村医慢病管理的培训，乡镇卫生院要切实发挥业务指导作用，通过多种形式提升村医慢病管理水平和管理能力。
国家卫生计生委办公厅
国务院扶贫办综合司
2017年9月13日