香港基层医疗会议暨两岸四地全科/家庭医学学术研讨会议2014会议纪要

8/21/2018

小全编辑

全科之窗|ABC平台

1173

8/21/2018 12:00:00 AM

 第四届香港基层医疗会议暨两岸四地全科/家庭医学学术研讨会议2014由香港家庭医学学院主办,于2014年6月6-9日在香港举行。本年度研讨会主题为“齐心惠民——探讨基层医疗的健康平等概念”。本次研讨会形式多元,议题承前启后,其中包括主题演讲、专题讲座、工作坊、研讨会、论文汇报、小组讲座、海报展览和临床案例汇报等。
    良好的基层医疗服务与家庭医师制度,可以促进医疗的可及性与公平性,更可减少医疗费用,减少各种疾病的罹患率与致死率。基层医疗力求全人群拥有平等健康,在本次会议上,两岸四地的医科专家、学者和医护人员深入探讨了如何在社区内拓展健康平等的基层医疗概念。
 
1、 两岸四地的基层医疗公平性
    没有一个国家能声称拥有“完善”的医疗保健体 系,但任何国家都应该为之而努力争取。基层医疗被广泛认同为医疗保健的重要元素,每个政府都有责任提供充分的政策、法规和资源,以确保所有市民,不论任何 背景或状态,都可享有基本健康保健。香港平等机会委员会主席周一岳先生认为随着人口老化及现代通信科技的发达,医生和病人的关系也发生演变,基层医护团队 要精益求精,不断更新知识技能,应对复杂的诊断和治疗。政府要制定适当的政策、规划相关的服务及经费资助模式,并统筹有关设施及人力资源,确保贫困、残 障、慢性病患者及少数族裔接受同等的医疗服务。
    华中科技大学同济医学院卢祖洵教授在主题演讲会上通过四年对6519个社区卫生服务机构的调查资料,采用方差分析法比较东、中、西部社区卫生服务政府投入情况,利用Gini系数分析东、中、西部社区卫生服务人力资源配置的公平性。在论文汇报中,卢祖洵、李丽清还论述了采用SD仿真软件,运用动力学仿真理论和方法,确定社区卫生服务系统发展中的核心变量,从系统内部结构着手建立政策模拟的仿真流团,对社区未来发展趋势进行模拟和预测。
    台北大学医学院家庭医学科邱泰源教授介绍了台湾 的家庭责任医师制度。家庭责任医师制度以人为中心、以社区医疗为导向、以在地健康照护为模式、以慢性疾病管理为优先。为了落实家庭责任医师制度,台湾拟从 三方面重建医疗体系,包括医疗功能、医疗体系架构和卫生行政管理体制。在支付制度方面,须缩短试办计划与现行体系的差距:包括建立优先次序、依序完成社区 健康支持网络的建置、人力资源管道的建立、针对急慢性问题佐以预防医学、加强社区力量,落实分级转诊制度。其中,邱泰源教授提到:未来,为了更好地引导居 民前往社区和家庭医生处就诊,拟在现有医院医疗体系中,设置家庭医师(对应专科医师)工作处,社区居民如不能很好地执行社区及家庭医生首诊而直接前往医院 医疗机构,则需先至医院内的家庭医师处就诊,完成信息登记与档案建立,并在此享受家庭医师支付制度,以期以此办法帮助社区与家庭医师推行与落实居民社区首 诊制,培养就诊习惯,理顺就诊流程。当然,这一想法目前尚处于提出和探索阶段,将面临政府、医院医疗机构的提问与挑战,是否能够真正实施,还需耐心等待。
    澳门特区政府卫生局全科顾问郭秋莎女士介绍了澳 门基层医疗卫生福利发展情况。澳门推行的是一种综合性的健康服务政策。以政府为主导,包括初级卫生保健(卫生中心)、专科医疗服务(仁伯爵综合医院),辅 以送外诊治制度及医疗补贴计划,并结合非营利和私人医疗机构的发展模式。居民可在全澳共6家卫生中心及3家卫生站享有免费的初级卫生保健服务,2013年,求诊人数已占全澳人口的82.36%。仁伯爵综合医院则向居民提供专科医疗服务,医疗费用可予30%的免除,部分特定人士更是全免。居民接受公共医疗的覆盖率已达较高水平,大部分居民都能得到基本医疗保障。值得一提的是,在澳门,一方面提供初级卫生保健的卫生中心,整体数量并不多(仅6家),另一方面全科医生与护士的数量更处于紧缺状态,全澳约61万人口共享有267名医护人员,其中全科医生109人,护士158人,离1名全科医生/2500人的标准也有较大距离。在此背景下,澳门政府采取向私立医疗机构购买一定数量和金额的医疗服务,以补充公立医疗机构数量的不足。据统计,2013年,澳门政府共为市民提供购买服务名额55.6万个(较之2012年的52.8万上升5.3%),同时发放若干面值的医疗券,2009年首次推出时每位澳门居民发放500元澳门币,2013年升至600元澳门币。
 
2、 基层卫生的应对管理
    基层医疗团队是接触患者的先锋,病人越来越有能力监察自己的健康状态,基层医疗团队更需要更新知识和技能,为患者提供咨询、治疗及外展服务。
    现今医疗,运用心理学原理、采用心理学治疗日渐普及。香港城市大学社会心理学岳晓东博士详述了正向心理学(Positive Psychology) 的基本概念、正向心理学如何促进心理健康及个人成长,在互动讨论和讲座课堂练习中,引导了参与者的思考。香港大学临床心理学汤国钧博士以病例介绍了正向心 理学在慢性病患者治疗中的应用。兰州大学第一医院郭振霞等对血液透析老年患者正性情绪的影响因素进行了研究,为血液净化中心老年患者的心理干预提供了参考 依据。
    浙江大学医学院附属邵逸夫医院朱文华、方力争等 研究了健康管理路径在全科医疗实践中的运用。研究旨在为有健康问题的人群提供最经济、最有效的综合治疗与连续性管理及预防服务。通过制定常见健康问题适当 的、有顺序性和时间性的整体服务计划,提出健康管理路径的建立方法、具体内涵、实施方案等,是“以人为中心”的全科服务理念的具体体现。
    20世 纪中以来,预防医学逐渐应用于临床医学。循序式的预防演化成医患关系为本的模式,为医疗工作提供新思维,特别是针对基层的预防工作上,同时带出第四层预防 的概念,重点原则是所有预防医疗的活动,不会对病人造成伤害。香港家庭医学学院蔡惠宏医生在专题讲座中介绍了第四层预防——一个旧伦理新名词:第一戒条, 毋伤害,就基层/家庭医生的主流工作、推广第四层预防概念及第四层预防对制订国际性医疗准则的冲击做出了精彩阐述。现时全球都有发展第四层预防的趋势,健康平等、医学伦理都是哲学性的议题,医学教育家和政策制订者都必须关注。
    本次会议就医学法律方面也做了深入探讨和互动。比如建立互信与良好的医患关系、保持良好的医疗记录、投诉和索赔案例、香港常见的药物处方及取药问题等。
 
3、 基层医疗中常见病管理与治疗及研究方法的新进展
    墨尔本大学医学院Doris Young教授开展广范畴的随机对照实验(PEACH Study),改 善二型糖尿患者的健康。香港杨智坚医生讲述了二型糖尿病患者基础胰岛素的应用,使用胰岛素类似物治疗能有效控制血糖,并减低血糖过低的风险。香港唐俊业医 生研究了肠促胰岛素轴药物在二型糖尿病治疗中的应用,肠促胰岛素轴药物能针对糖尿病患者的胰腺分析功能障碍,新一代药物让有肾功能障碍的糖尿病患者仍可使 用口服药物治疗。香港大学医学院曾文和医生指出提早注射胰岛素可以减慢胰岛β细胞衰竭的速度,随着新的药理发展,可以使用基础胰岛素和胰岛素类似的药物控 制血糖。ADA美国糖尿病协会和EASD欧洲糖尿病研究协会指出不仅要控制血糖,个人化的治疗同等重要,香港陈颖斌医生推行个人化的糖尿病管理模式,指出Metformin仍是第一线药物,第二线药物取决于患者的特征,对不同的患者用药做出了具体测试和研究。
    香港陈伟文医生针对慢性阻塞性肺病(COPD)指 出了除传统的短效口服或吸入支气管扩张药物外,还出现了许多其他的药物治疗方案,包括吸入激素、吸入长效β促效剂。非药物治疗如接种疫苗、胸肺康复计划、 戒烟和长期氧疗也是慢性阻塞性肺病管理的主要部分;手术方面,支气管镜肺减容手术也较理想,且创伤性低。肺功能检查、早诊断和戒烟仍是最重要处理策略。
    性健康是身心健康的重要组成部分,基层医生有责任主动跟病人讨论及了解性健康问题,同时该议题在WONCA亚 太会议上也是颇受关注并引起热烈讨论的议题,从这一点上,足见各地社区及家庭医生对辖区居民健康照护的发展阶段已呈现出明显的差距,发展较好的地区已进入 深入、细致、敏锐、关键问题的探索与解决阶段。香港吴颖英医生针对男士早泄问题,依据临床案例,讲述了相关诊疗方案,指出采用口服药物泊西汀(Dapoxetine),副作用少,初次服用即能改善,持续使用,有助于长效改善男性早泄。香港方阳医生针对边缘社群(同/双性恋、跨性别及性工作者,简称LGBT)如何提供性健康服务做出了深入研究,基层医疗/社区医生应以同理心及接纳的态度、积极主动关怀病患的性健康。态度自然,适当运用专业术语及患者惯常用语,建立良好医患关系;应就不同病患的文化、教育、家庭和社会背景的差异,制定适合的治疗方案。
    两位专家都同时特别提到,针对敏感的性健康问 题,家庭医生作为提问者,要尤为注意提问技巧,引导患者自然地描述个人问题,并引导他们像对待其他任何健康问题一样,开放地对待性健康问题,并意识到性健 康的重要性。同时更要注意到性健康问题的特殊性,以及作为家庭医生在其中的责任与角色特殊性。方阳医生指出:面对性病患者,打一针青霉素只是治疗的第一 步,如果我们不能够进一步挖掘为什么,依然不能找到问题的根源,所有的治疗都将付诸东流。在基层做医生,必须要关注病人的整体性。丈夫的淋病源头可能是妻 子的抑郁症!最后值得一提的是,作为性健康问题治疗专家的吴颖英医生,同时也是性心理治疗师,也因此,她成为这一领域当之无愧的教育者、研究者与治疗者。
    香港郭志锐教授讨论了脑退化症的最新诊断和治疗 方法,家庭医学的全人治疗方案最适合此类患者,需要医生与护理者紧密合作。同时促进健康的生活模式、适量的运动、控制糖尿病和高血压是预防脑退化症的方 法。北京首都医科大学杜鹃、郭爱民等对北京某城区失能老人家庭照顾者生活质量进行了现况和影响因素的研究,采用单因素分析方法中的t检验,多因素分析方法中的分层回归,利用R2评价量模型拟合程度,结论指出北京城区失能老人家庭照顾者生活质量较低,应采取措施减少照顾者负担,应建立长期照顾制度,为照顾者提供相应的社会支持。
    香港医管局基督教联合医院陆志刚医生讲解了家庭医生常用的临床皮肤科医疗程序。医疗程序包括皮肤镜检查、即用皮肤敏感测试、液态氮冷冻治疗,陆医生通过播放录像及展示各种仪器,讲述了医疗程序的背景和实证,及如何安全应用。
    中国医师协会全科医师分会会长杜雪平教授提出了骨质疏松症的防治方法。社区医生应该掌握应用IOF骨质疏松症一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)、骨质疏松性骨折的风险预测(FRAX)、X线摄片等工具,对居民进行筛查,给予示范社区管理,包括基础措施、药物干预、康复治疗等。
在上述内容中,需要特别提到的是,来自澳大利亚墨尔本大学医学院的学者Doris Young,杨教授既是澳大利亚知名的全科医生培训者,更是全科医生科学研究能力培养的建设者与培训者,在此次会议中,杨教授采用workshop形式为学员带来了长达6年的PEACH研究(已发表在BMJ杂志上)整个过程的剖析与解读,并以此为例为学员讲述如何在全科医学的土壤中,以全科医生视角开展科学研究,杨教授提到了以下重要概念:①全科医学科学研究中所面临的“Complex Intervention”及其特点,也即我们在研究中通常提到的“综合干预”,当我们提及“综合干预”时,应当如何精准地描述、定义、剖析“综合干预”的细节与构成,以此规范干预细节的实施,保证不同的干预者在实施我们所提出的“Complex Intervention” 时能够采用同样的方式,以保障干预的同质性、均一性,最后能对干预的效果有所控制与预测,最终意义是,我们能够清楚地知道在众多的细节中,是哪些动作真正 发挥了作用,哪些细节的失控可能会导致全盘皆输,读者如何能够重复我们的研究,并对研究可能产生的偏倚有一个明确的认知,这一切都建立对“Complex”的定义、分解与控制上,由此,杨教授提出了第二个重要概念,②Qualitative study,也即质性研究,在我们实施“Complex Intervention”的过程中,我们不得不面对,同样的培训、不同资质的人员在进行和未进行研究责任协定,以及不同的场合、时段实施所要求的干预时,产生的巨大差异,乃至失控,至此,研究者不得不暂时放下对量化研究(Quantitative Study)的固着,也即对保障受试样本基线一致的钻研、干预方案评价指标的确定、收集与分析,而来审视干预本身到底是什么,包含了什么,哪些是其中重要的变量与决定因素,也即回到研究的第一步,探究与回答“What is my Complex Intervention? What’s inside? Which is the determinant? How to control the variable interference?”,这不禁回答了许多读者、作者以及审稿人对于“综合干预”研究的质疑、困惑、否定、乃至放弃,并为如何解决“综合干预”的缺陷和困难指明了方向、树立了信心,笔者作为现场学员,受益匪浅,感受颇深。
    此外,杨教授还就整个科学研究的研究过程,不同 阶段所面临的首要问题与解决对策,提出了深刻的个人见解,并特别提到研究过程中,①要及早引入生物统计学家辅助统计设计、数据收集反馈、整理分析,②要注 意研究小组中不同角色的设置、分工与配合,保障足够的人力,③要更加审慎认真地测算与安排课题经费预算,将各个需要花费的环节事先细致地考虑到,避免因经 费不足而使研究打折。
    最后,为了更好地与读者分享杨教授的研究心得,本刊已与杨教授积极沟通,获得了准许翻译杨教授现场演讲内容及所用到的部分文本,该部分内容经杨教授审校、批准通过后,将会在本刊第一时间刊登以飨读者。
 
会议地点:香港 香港
会议时间:2014-06-06
会议评论:

 

时间

地点

科室

会议内容

联系电话

版权所有 ©2018 智医创工具 All Rights Reserved. 沪ICP备12048712号-4

* 您的姓名:
职务:
单位名称:
联系邮箱:
* 联系电话:
联系地址: