对开始研究的重定义：家庭医学临床医生的五个问题
William Ventres1*，Leanne Whiteside-Mansell（著）1 ，赵新月（译）2， 韩建军 2 ，许岩丽2 ，杨辉（审校）3
【摘要】 研究对全世界家庭医学的发展至关重要。然而，在诊疗中，家庭医生常对研究工作产生犹疑。产生这 种顾虑主要是因为其很少接触研究过程，并且认为研究最好由学术人员进行。本文目的是通过解释如何培养好奇心，来鼓励临床家庭医生参与研究活动，提出问题进行探索。本文提出了一种适用于全球家庭医学日常诊疗的 5 步研究法，并通过介绍一个基于诊疗的成功研究对其进行了阐释。最后，希望所有家庭医生考虑将研究纳入实践当中，以扩大专业视野，便于教育下一代家庭医生。
【关键词】 家庭医学；全科医学；社区参与研究；卫生服务研究；研究方法；基层卫生保健
【中图分类号】 R 192 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.395
VENTRES W，WHITESIDE-MANSELL L．对开始研究的重定义：家庭医学临床医生的五个问题［J］．赵新月，译．
中国全科医学，2019，22（22）：2649-2653．［www.chinagp.net］
VENTRES W，WHITESIDE-MANSELL L．Getting started in research，redefined：five questions for clinically focused physicians in family medicine［J］．ZHAO X Y，translator．Chinese General Practice，2019，22（22）：2649-2653．
Getting Started in Research，Redefined：Five Questions for Clinically Focused Physicians in Family Medicine
William Ventres 1*，Leanne Whiteside-Mansell（writing）1，ZHAO Xinyue（
translator）2，HAN Jianjun2，XU Yanli2，YANG Hui（reviser）3
1.Family and Preventive Medicine，University of Arkansas for Medical Sciences College of Medicine，Little Rock，Arkansas
72205，USA
2.Publishing House of Journal of Chinese General Practice，Beijing 100053，China
3.Monash University，Melbourne 3168，Australia
* Corresponding author：William Ventres，Professor；E-mail：wventres@uams.edu【Abstract】 Research is crucial to the development of family medicine around the world.However，family physicians in practice often hesitate to enter into investigative endeavours.Common reasons for such hesitation include limited exposure to the process of conducting research and the belief that research is best conducted by academic scholars.Our intent here is to encourage clinically focused family physicians' involvement in research activities by explaining how they can cultivate inquisitiveness so as to develop questions for exploration.We present an approach to research that focuses on five steps emergent from the day-to-day，habitual practice of family medicine，wherever in the world it is practised.We illustrate this approach by describing a successful practice-based research study.We conclude by inviting all family physicians to consider integrating research into their practice lives so as to expand their professional horizons and help educate the next generation of global family physicians.
【Key words】 Family medicine；General practice；Community-based participatory research；Health services
research；Research methods；Primary health care
研究对于家庭医学学科十分重要［1-2］。以诊疗为 基础和以社区为基础的系统调查有助于该学科在全世界作为一项学术活动而不断发展［3］。其使很多学者、临床医生和非临床医生均能在竞争激烈的研究 环境中不断成长［4］。其将新的知识引入家庭医生的执业领域，在生物 - 心理 - 社会 - 生存的照护范围内，
这些信息对于家庭医生与患者的合作至关重要［5］。 尽管如此，大多数家庭医学研究仍由专业学者在 机构支持下进行［6］。即使出现了基于诊疗的研究网 络和社区参与性研究［7-8］，家庭医学研究的重点似乎仍主要集中在“大问题”上。这些问题只能通过具
有资源依赖性、系统导向性、方法复杂的研究来解决，耗费大量时间、精力和金钱［9］。一些人试图扩大家庭医学研究探索的范围，突破传统的界限［10-11］，并要求更多的家庭医学住院医师参与学术活动，将其作为一种今后鼓励更多的家庭医生进行研究的手段，无论其是否打算从事学术研 究［12］。这些努力至少已经向住院医师和执业医师介 绍了解决质量控制问题、评价医学文献和保持学会认证的方法。一些人也会进行研究性学习。
本期特刊致力于使非主要学术机构的工作人员能获取有效的研究方法。本文针对的首先是临床家庭医生和可能只是偶尔从事研究的家庭医生。想要鼓励其经常性地参与研究工作，并阐明如何使其既能培养好奇心，又能利用本文的方法提出探索性问题。
因此，本文重定义了家庭医学研究，以便使这些偶尔做研究的人能够运用它，指出了其重要性的依据，并指出了一种可以让所有家庭医生轻松地将条理化后的好奇心融入实践当中的方法。
1 临床家庭医生的研究
1.1 重定义研究 本文将临床家庭医生的实践研究定义为一种过程，在过程中，家庭医生提出和回答与患者及其家属相处的过程、内容和结果有关的问题，以及与家庭医生诊疗的组织环境有关的问题。因此，其是保持好奇心的临床医生日常诊疗当中的一部分。
对于偶尔进行研究的研究者来说，研究有助于培养 从新视角看待事物的开阔视野，使家庭医生能够在日常办公环境以外创建研究室，进行旨在服务于多个目标的创造性探索。
1.2 重定义目标 临床家庭医生的兴趣和目标可能不同于其在学术环境中的同事。作为偶尔做研究的研究者，有几个目标特别适合其需求。包括以下几点：（1）培养在实践中不断反思的习惯，探索失败和成功的经验，分析为何事情会出错以及会成功，这些均是家庭医学中的关系连续性和质量保证中的关键要素，并且在患者和执业者的生活中具有同等重要性。（2）提升基于诊疗的证据质量，以加强社区家庭医生的工作。（3）培养个人感兴趣的家庭医学领域，不断增长技能和知识，可以帮助一个人成为某一领域的“小专家”，在团队协作诊疗环境中担任其他医生的顾问，这在世界上很多地方是常见做法。（4）保持对医学实践的持续兴趣，尤其是当许多家庭医生因工作当中的行政一面，诸如制定图表、编码和处理大量（经常是相互冲突的）诊疗标准而负担沉重的时候。（5）与他人建立关系，无论是与社区中的非专业人员还是学术机构的同事。
2 以问题为导向的方法
典型的研究通常因循提出问题、收集和分析数据、报告结果的科学过程。这种研究的特点是强调特定的方法（与提出的问题匹配）、系统化的结果和过程，以及基于实践的网络行为。侧重于普遍性和作为最终结果的群体结果。然而在临床诊疗中，参与这一过程并解决这些问题，可能会让个别家庭医生感到过于畏惧。
由于需要照护大量的患者，家庭医生每天均要注意提出问题，并将其融入社区环境中，这些同样以临床为中心的家庭医生非常适合为诊疗中出现的重要临床问题提出观点和创新性解决方案。因此，本文建议侧重临床即时性问题的家庭医学研究者采用另一种方法。
这种替代方法注重家庭医学日常诊疗中出现的 5个探索性步骤（见图1），其并不复杂，不需要在研究方法论方面进行复杂的培训即可运用。虽然不能解决整个研究过程，但这些方法对那些不定期进行研究的人会起到“启动”的作用。
这5个行动步骤及相关问题包括：
（1）观察：
发生了什么？这一步旨在运用一种作为参与观察者 而产生的意识。参与观察者是指作为家庭医生的同时，注意到在诊疗环境中发生的事情，将批判性反 思作为这一过程中的关键工具。
（2）询问：会存在问题吗？
（或者相反，能适应问题吗？）这一步依靠的是好奇心。好奇心是人类在智力和情感上对事 件发生的原因感到好奇的特质，可以通过提炼和磨炼对实际问题的关注来跟进。
（3）反思：它重要吗？
它会改变我的诊疗吗？提出这些问题将有助于偶尔 做研究的研究者评估其研究工作的重要性，特别是 考虑到其内在兴趣、日常工作中存在的时间限制及对潜在获益的评估。
（4）探索：已经知道答案了吗？
这一步是对现有文献的检索回顾，检查其他人是否已对该假设进行了探索、研究到了什么程度、得出了哪些结论；在这一步中，同样要评估研究是否会继续填补诊疗知识的空白。
（5）定义：是否存在一个可定义的问题？（或者，是否存在多个可能的问题？）
假设的产生是 “开始”的最后步骤，对这个问题进行推测，为何会产生这个问题？
3 下一步
完成家庭医学的研究还有几个关键步骤。这些在 其他地方已经被详细介绍过，而且通常在本质上更具技术性。对于偶尔进行研究的研究者，以下活动可能会在与其他人协商后出现。
3.1 方法 想如何探索这个问题？虽然生物医学的 培训通常认为应优先选择定量研究［13］，但定性研究 可能更符合临床研究者的兴趣［14］。后者包括精密的案例分析、叙事研究和观察民族志等方法（所有这些方法都不同于定量方法）［15］。
3.2 资源 可以使用何种数据收集、管理和分析工具？如何使用它们？在这一步中，研究人员评估现有和预计的利益、所需技能、时间和金钱。
3.3 伦理审查 如何获得研究批准？研究审查委员 会现在在许多国家均很常见，掌握其工作流程和职能非常重要［16］。
3.4 报告结果 如何展示结果？这一步骤包括展示成果的“地点”和“方式”，对口头还是书面形式，在什么地点，以及如何最大限度地实现预期效果进行预估和判断［17］。
3.5 写作和重写作 如果想发表的话，还涉及哪些 其他步骤？理解同行评审的过程对于防止重新写作以及与出版相关的其他问题至关重要［18-19］。
4 案例研究：认识电子病历
随附的研究案例简要说明了上述以问题为导向的5步法过程。其中，第一作者 William Ventres 博士讨论了他在调查电子健康记录（EHR）和检查室计算机（ERCs）影响家庭医生与患者之间沟通方面的经验。
1996 年，在我做全职医生的时候，有人向我介 绍了电子健康记录。有一天我们的检查室里放了一台计算机，我和同事们很是吃惊，没做好充分准备。我们被告知，这些检查室计算机是家庭医学的未来，他们将彻底改变我们为患者提供的医疗服务。在很大程度上，我们能决定使用它们的方式。
几年后，我仍然不太相信我已经成功地将检查室 计算机或电子健康记录纳入我对患者的护理中，我问了个问题：我们如何使用这些东西，以及如何有效地用它们来加强对患者的护理？我知道为什么会有检查室计算机和电子健康记录（机构决定），他们什么时候能使用（5 年前），但当我以一种相对独立的方式与患者进行沟通时，我不知道其他人如何把这些工具纳入日常诊疗流程中。
我查了一下当时所知的情况：当时，检查室计算机或电子健康记录相对来说还比较少。有很多关于电子健康记录的炒作，以及相当程度的恐惧。定量研究显示，人们既没有普遍接受，也没有完全拒绝 电子健康记录的使用：调查对象一半表示满意，一半表示不满意。有几篇理论文章描述了其潜在用途，但作为一个忙碌的家庭医生，几乎没有什么实际的 做法能培养其使用电子健康记录的能力，更不用说缓解我持续的焦虑了。
“那怎么办？”我问自己。我的答案很清楚：我必须做点什么，否则我会因自己无法熟练使用检查室计算机和电子健康记录而越来越沮丧；带着这种沮丧情绪，可以想象到，我对自己作为家庭医生的满意度会越来越低。
从那以后，我偶尔就会想做些调查。我借用人类学的民族志方法来探讨我的问题，主要是通过观察 其他临床医生在门诊时使用检查室计算机的情况，并在之后立即询问他们的使用感受。我还组织了一些专题小组，过程没有那么难。在此过程中，我很幸运地得到了一笔基金资助，使我能够做些调查，并发表了书面结果［20-21］。我不能说这个小小的调查是否改变了其他家庭医生目前使用电子健康记录的流程。自发表“如何做”这一建议以来的13年里，我一直在追寻发现。我仍听到出现了与检查室计算机和电子健康记录有关的同样问题。但我可以说，我偶然的研究之旅在许多方面开阔了我的眼界，包括如何通过家庭医学的研究将问题转化为答案。
5 讨论
临床家庭医生在诊疗中的工作与学术研究者的工作通常不一样。因此，家庭医生进行研究的动机，以及其进行研究的方式也不同。本文重新定义了临床家庭医生采用的研究，即从探索广泛的准则到检验具体的、相关的理解。研究了几个适合家庭医生特殊需求的研究目标，还列举了以问题为导向的5步法，让偶尔做研究的家庭医生能够起步，并通过一个案 例研究说明了这种方法的应用，该案例研究回顾了 进行研究的过程。希望其他期待进行研究的人认为此方法十分有用。
本文认识到要做到这一点，家庭医生需要有动力使用上述的定义，或其他替代方法将研究纳入其工作生活当中。本文认为有以下几个关键的推荐理由：
首先，家庭医生在基于社区的病患照护的一线工作，这为其提供了医学文化中的独特视角，这些视角来自其日常活动中的创造性参与。系统地探索这些以诊疗为导向的观点可能会提升这些观点具有的价值。
第二，在这些环境中的研究可以创造机会，去发现和分享充满学习兴奋感的“顿悟”时刻。这些时刻，以及整个深思熟虑的过程，很可能会成为一种有价值的支持，帮助家庭医生摆脱倦怠的困扰。
第三，这种立足诊疗的研究可能会挑战传统的关于研究、研究地点、研究内容及研究方式的观念。家庭医生可能会开辟一种新的方式，以理解基层保健诊疗的挑战和价值。最后，这种偶然的研究方法可能会鼓励这种反思性的诊疗，在这种诊疗中，家庭医生将每一例患者视为一个成长和学习的机会，从而超越了诊断和治疗的基本职责范围。
这些理由反映了一些社区家庭医生的历史研究活动。通过对诊疗患者和个人生活进行系统性的临床观察，家庭医生的临床活动得到了加强，在医学上也取得了一些重要进展［23-25］。本文推荐的就是这种系统性的观察。相信，那些接受上述建议而采取这种观察的人，不可避免地会被吸引，去对其日常工作中产生的、深层次的重要问题进行探索。相信家庭医生会在学习和分享见解的过程中寻获激情。本文为临床家庭医生，这些偶尔进行研究的人提供一个计划，开启这条重新定义的研究之路。
6 局限性
这种循序渐进的方法源自诊疗研究方面的经验，本文仍存在局限性。例如，很少有数据表明有多少家庭医生在诊疗中已经进行了非正式的研究，或者进行此类研究的人是否会同意上述方法。对这些数据的了解可能会影响此建议。此外，针对偶尔进行研究的方法侧重于研究者个人的态度和行为。这种结构性的变化——执业医生记录、传播和凸显其日常观察结果的正式机制的发展，可能有助于临床家 庭医生的研究发展。最后，正如没有“放之四海而皆准”的准则，没有一种方法是普遍适用的。鼓励有兴趣的读者以此想法为基础，把诊所当作研究室，对患者及其家属的日常互动进行探索。
7 结论
正如本文所定义的，所有家庭医生均可以参与研究。本文提出了5个步骤，通过这5个步骤，偶尔进行研究的研究者可以基于意识、好奇和系统探索的习惯开始研究。建议通过这种方式概念化和实施研究，以帮助家庭医生扩大专业视野，保持对诊疗环境的兴趣，并帮助家庭医生将家庭医学日常诊疗的现实情况留传给下一代的家庭医生。
参考文献
［1］BOWMAN M A，LUCAN S C，ROSENTHAL T C，et al．Family medicine research in the United States［J］．Fam Med，2017，49：289-295.
［2］DEGRUY F V 3RD，EWIGMAN B，DEVOE J E，et al．A plan for useful and timely family medicine and primary care research［J］．Fam Med，2015，47（8）：636-642.
［3］PEEK C J，GLASGOW R E，STANGE K C，et al．The 5 R'S：an emerging bold standard for conducting relevant research in a changing world［J］．Ann Fam Med，2014，12（5）：447-455．DOI：10.1370/afm.1688.
［4］DICKINSON W P，STANGE K C，EBELL M H，et al．Involving all family physicians and family medicine faculty members in the use and generation of new knowledge［J］．Fam Med，2000，32（7）：
480-490. ［5］LAM C L K.The 21st century：the age of family medicine research?［J］．Ann Fam Med，2004，2（suppl 2）：s50-54．DOI：10.1370/afm.191.
［6］VOORHEES J R，XIERALI I M，BAZEMORE A W，et al． A small percentage of family physicians report time devoted to research［J］．J Am Board Fam Med，2013，26（1）：7-8．DOI：10.3122/jabfm.2013.01.120125.
［7］GRAHAM D G，SPANO M S，STEWART T V，et al．Strategies for planning and launching PBRN research studies：a project of the Academy of Family Physicians National Research Network（AAFP
NRN）［J］．J Am Board Fam Med，2007，20（2）：220-228．DOI：10.3122/jabfm.2007.02.060103.
［8］MACAULAY A C.Promoting participatory research by family physicians［J］．Ann Fam Med，2007，5（6）：557-560．DOI：10.1370/afm.755.
［9］DELANEY B，MOXHAM J，LECHLER R.Academic health sciences centres：an opportunity to improve services，teaching，and research［J］．Br J Gen Pract，2010，60（579）：719-720．DOI：10.3399/bjgp10X532620.
［10］HUESTON W J，MAINOUS A G 3RD.Family medicine research in the community setting：what can we learn from successful researchers?［J］．J Fam Pract，1996，43（2）：171-176．
［11］PHILLIPS W R.Pursuing personal passion：learner-centered research mentoring［J］．Fam Med，2018，50（1）：41-46．DOI：10.22454/FamMed.2018.952474
［12］Accreditation Council for Graduate Medical Education.ACGME
END