近日 Medscape儿科频道总结了2014 年 Medscape上点击率最高的 5 篇文章。这5篇文章为什么最受欢迎？他们分别讲了哪些内容？下面我们将一一道来。
Top5：脑震荡后让大脑休息一下
“认知休息”是否能够加快恢复脑震荡？目前随机对照研究的结果并不能回答上述问题，现有的脑震荡治疗指南建议也只是根据观察性实验研究结果制定的。
近日，为研究儿童脑震荡后认知活动水平，Brown 教授等对 2009-2011 年间运动与脑震荡诊所接诊的脑震荡患儿开展了一项前瞻性观察研究，这些患儿脑震荡的起因大多是摩托车摔伤或高处跌落所致的损伤。文章对脑震荡恢复的定义如 下：休息时无脑震荡症状、撤药后无脑震荡症状、平衡评分和神经认知测试评分恢复基线值。
研究者通过随访调查了患儿脑震荡症状的持续时间，并将其作为主要观察终点。在随访前，研究者使用认知活动量表对患儿自述的认知情况进行评分（量表等级从“认知停滞”到“认知活跃”），并根据患儿认知活动的四分位数对症状持续时间进行分组研究。
研究结果显示 335 名就诊患儿中 39% 曾经患过脑震荡，19% 的患儿脑震荡后有一过性的意识丧失，37% 发生近事遗忘，脑震荡症状平均持续时间为 43 天。症状持续时间 K-M 曲线差异显著：认知活动处于后 3/4 区间的患儿，其 K-M 曲线基本重叠，这些患儿脑震荡恢复时间最长需要 100 天，50% 患儿需要 50-60 天。
然而，认知活动处于前 1/4 区间的患儿中有 50% 恢复时间少于 100 天，75% 的患儿至少需要 300 天，这些数据表明脑震荡后认知活跃的患儿反而需要更长的时间恢复。
评论：脑震荡是 Medscape 儿科频道最近几年的热门话题。这些研究为儿科医生诊治儿童脑震荡提供了指导性意见。尽管都是观察性研究，但是有充分证据表明，快速恢复认知活动反而会延长 脑震荡恢复时间。文章还强调了脑震荡后神经认知测试的重要性——电脑认知障碍测试使用官方诊断标准，检测手段精准而复杂，是检测认知活动的重要方法。
Top4：嘿，研究有益菌朝这儿看
为研究学龄前儿童服用乳酸杆菌对腹泻的治疗作用，研究者在墨西哥的4个日托中心对 6-36 个月的儿童展开一项双盲随机对照研究。研究的主要终点为实验组和安慰机组的腹泻天数，次要终点为呼吸道感染症状持续时间、生病导致的缺课次数、抗生素使用 情况以及医疗服务使用情况。实验共持续12个星期，随后研究者对受试者又进行了12个星期的随访。
干预组患儿每天早餐时服用5滴油状冷冻乳酸杆菌，安慰剂组服用同样外观和味道的油状药物。患儿父母则需要记录患儿症状日记供研究者分析，并接受每月随访一次。
研究结果显示：实验组腹泻持续时间为0.32 天，明显少于安慰剂组的 0.96 天。尽管随访时患儿已不再使用乳酸菌，但其作用仍显著：实验组随访时平均腹泻持续时间为 0.5 天，而安慰剂组平均腹泻持续时间为 1.1 天。实验组腹泻发作的时间间隔也要比安慰剂组短，分别为 1.4 天和 2.5 天。
治疗期间，实验组发热的次数为 0.4 次，安慰剂组为 1.1 次。乳酸菌对发热的疗效一直持续到 13-24 周。次要终点包括患儿缺课次数、患儿父母工作请假次数、就医次数等，结果都是实验组比安慰剂组要好。
评论：今年似乎是儿科领域对有益菌研究成果最为丰硕的一年。另有一项研究表明，每天服用有益菌能够缓解胃肠道症状， 包括腹痛。尽管这两项双盲随机对照研究的结果还需要在不同的人群中进行重复，但它们都表明服用有益菌能够有效减少患儿的就医次数、改善健康状况。目前有益 菌的治疗效果受到充分的肯定，我们期待来年有更多高质量的相关文章。
Top3：常规血脂筛查其实并不那么常规
过去有研究表明，依据是否有家族史来决定是否进行血脂筛查会遗漏将近 50% 的高血脂患儿。于是，2011 年美国颁布了儿童血脂筛查指南，旨在指导美国 9-11 岁和 17-21 岁儿童大规模血脂筛查。为调查医生是否遵循了该项建议，研究者调查了明尼苏达州 548 名医生对指南和血脂筛查的认识。
纳入的研究对象中 36.7% 是儿科医生、37% 为家庭医生、11% 为全科医生、5.5% 为护士、1.6% 为医师助理，另外 5.3% 为儿童专科医生，其中有 16% 的人在大学或者学院机构工作。
结果发现，16% 的医生开展过大规模血脂筛查，其中 50% 会根据家族史和危险因素来决定是否筛查，而另外 34% 的医生不对儿童进行血脂筛查。大约 2/3 的研究对象不知道儿童脂蛋白的标准范围，31% 的人不清楚指南内容，而有 42% 的医生不惯于处理脂代谢类的疾病，因而这也成为在全国范围内进行大规模血脂筛查最大的障碍。
评论：很难想象目前有如此多的医生在是否进行大规模血脂筛查这个问题上举棋不定。文章作者失望地表示，根据他们的研究结果，大规模血脂筛查情况与 1988-1995 年相比基本没有发生改变。
作者建议重新向医生推广 2011 年的指南，并且将筛查标准改为9-11 岁（不管有无家族史），将未禁食状态下的非高密度脂蛋白胆固醇作为第一项检测内容，以期能够逆转现在的局面。作者还建议对有家族史的幼儿进行心血管、儿童肥胖和儿童高血压的早期靶向筛查。
Top2：害怕误诊儿童晕厥吗？
儿童晕厥常表现为突发的意识丧失，但恢复迅速。这往往是因脑供血不足导致的，而心源性的晕厥发作很少见。为了更好地诊治血管迷走性晕厥儿 童，Tretter 和 Kavey 两位医生对儿童心内科 89 名怀疑血管迷走性晕厥患儿展开调查，并将他们与 17 名心源性晕厥的患儿进行比较，研究内容包括晕厥发作的前驱因素、是否有心脏病家族史。另外研究者还对有晕厥症状的出院患儿以及晕厥患儿的急诊医疗记录和实 验室检查记录进行了调查。
研究结果发现，17 名心源性晕厥患儿中有 10 名患儿晕厥后立即到急诊救治，这些患儿有典型的短暂心脏骤停的表现。下列表格是儿童心源性晕厥和血管神经性晕厥的差异：
尽管心源性晕厥的患儿家族史阳性率比血管迷走性晕厥要高（41% 比 25%），但由于没有显著统计学意义，家族史对于鉴别晕厥诱因没有帮助。同样既往胸痛或者心悸对晕厥发作的影响也没有统计学意义。
心源性晕厥的患儿中有 47% 有长 QT 综合征，18% 有心肌病。血管迷走性晕厥的患儿中 2/3 心电图检查结果正常，但 76% 心源性晕厥患儿的心电图结果异常。体格检查和实验室检查结果表明，29% 的心源性晕厥患儿体格检查结果异常，但血管迷走性晕厥的患儿其检查结果都是正常的。
既往研究表明，劳累、心脏病家族史、体格检查异常和心电图检查异常是晕厥的 4 个危险因素，研究者发现心源性晕厥组每个患儿平均占有2.1个危险因素，而血管迷走性晕厥组每个患儿平均占有 0.4 个危险因素。
评论：目前真性心源性晕厥的临床流行病学研究还是个挑战。该文之所以如此受欢迎，是因为在临床上较为常见的是非心源性晕厥而很少见到真性心源性晕厥，而医生害怕误诊真性心源性晕厥。心源性晕厥的鉴别诊断对全科儿童医生提出了高要求。除此以外，政府应该完善初级保健院和急诊的医疗设施，让医生有足够的把握排除心源性晕厥。更重要的是对晕厥患儿需常规行心电图检查，并让心内科医生读图，确保心电图诊断的准确性。
Top1：细支气管炎的两项研究
一、脉氧仪可不可靠？
动脉血氧饱和度检测的“金标准”是动脉血气分析。为了解脉氧仪对不同年龄、肤色患儿不同范围的动脉血氧饱和度检测的准确性，Ross 等纳入了 ICU 内 0-18 岁患儿，同时记录下患儿脉氧仪和动脉血气的动脉血氧合读数，并将脉氧仪的数值与动脉血气分析的数值进行比较。这些儿童都进行了气管插管和机械通气，研究者 读取一次血氧饱和度数值就算完成一次检测。
因为脉氧仪通常会高估血氧饱和度，于是研究者重点关注了“平均偏倚”即脉氧仪读和实际动脉血氧饱和度读数的平均差异。他们还研究了“局部偏倚”，即特定血氧饱和度范围的测量偏倚，例如 91%-95% 这个区间范围的测量偏倚。测量偏倚变化范围在 3% 以内是可以接受的。除此以外，研究分析的数据还包括疾病类型（呼吸或者心脏疾病）、患儿性别、血红蛋白水平、温度、机械通气设定数值、以及血氧仪和传感器 的品牌。
结果发现，1980 次检测结果中有 2/3 的读数有阳性偏倚，即脉氧仪的读数平均比实际动脉血氧饱和度读数高 3.3%，高动脉血氧饱和度范围 91%-97% 和低动脉血氧饱和度范围 65%-70% 的偏倚很小可以忽略不计。然而，81%-85% 范围内的平均偏倚最高，为6%，也就是说该范围内血氧仪读数比实际动脉血氧饱和度高出了约 6%。
多变量模型中，多种因素与“测量偏倚超过 3%”显著相关，包括紫绀型先天性心脏病、毛细血管再充盈时间延长、氧饱和度低于 96%；黑人、男性和传感器品牌与测量偏倚的相关性小；血红蛋白浓度、体温、吸入氧浓度以及患儿年龄小于2个月与测量偏倚无关。
在对紫绀型先天性心脏病患儿的亚组分析中，测量偏倚也具有相似的模式。作者总结道，脉氧仪与实际动脉血氧饱和度的测量偏倚在不同测量范围内有很大变化，其中脉氧仪读数在 81%-85% 的范围时测量偏倚最大。
二、家庭氧疗可不可行？
有研究表明，缺氧会使得细支气管炎患儿住院时间延长不止1天。美国科罗拉多州的丹佛市地处海拔高的地区，更增加了儿童缺氧的患病率，当地 37% 的细支气管炎患儿需要在急诊室进行吸氧治疗。为了探讨急诊室收治的患儿，他们的哪些症状可以提示患儿能够进行家庭氧疗，研究者对 2 个月至 2 岁的进行家庭氧疗的儿童进行了回顾性研究。
目前研究规定，在细支气管炎高发季节，患儿第一次哮喘发作出院后可以进行家庭氧疗，除了症状重、曾有过生命危险、患慢性疾病或需要氧气维持治疗以及免疫缺陷者。用鼻导管吸氧至少半升后，患儿须在院留观至少4个小时、喂养情况良好、呼吸频率小于 50 次每分以及氧饱和度在 90% 以上，满足以上所有条件的患儿方能出院回家进行家庭氧疗。
研究共纳入了不同种族和民族的 234 名患儿，他们的平均年龄为10个月，其中有 18.4% 的患儿曾患过哮喘或细支气管炎。出院进行家庭氧疗的患儿中有 212 名不再进行任何其他治疗。随访过程中平均每个患儿急诊治疗次数为3次，平均家庭氧疗天数为 6 天。大约有 2/3 的患儿氧疗时间低于 7 天，14 天时 93% 的患儿均已停止氧疗。
从年龄上来看，小于6个月患儿的平均治疗时间为9天，大于6个月的患儿平均治疗时间为 5-6 天。第一次从急诊出院的患儿中有 22 名儿童有过再入院治疗，其中 86% 发生第一次随访之后。研究者对再入院患儿的危险因素进行多变量分析后发现，只有“初诊时发热”是再入院的危险因素，比值比为 4.17。种族、民族等社会学特征以及患儿的呼吸频率与再入院风险无关。研究结果表明，对于轻度细支气管炎的儿童和婴儿，他们从急诊出院后可以在家进行氧疗。
评论：脉氧仪的普及使用后，细支气管炎患儿可以一周去一次医院，特别适于冬季细支气管炎的治疗。Ross 教授等对脉氧仪精确度的研究还表明，目前脉氧仪对动脉氧饱和度大于 90% 范围的测量还比较精确。但是研究结果也提出，临床医生应当对 80%-90% 范围的测量值多加小心。
Flett 医生的这项观察性研究也很有价值。该文的讨论部分还包含了一项问卷调查，内容关于受调查者的社区医院是否对细支气管炎儿童的家庭氧疗进行了指导。87% 的受调查者表示，他们的医院没有提供家庭氧疗指导，而只有 6% 的受访者表示有具体指导。通过调查问卷和研究结果，作者希望在家庭氧疗普及之前，有更多的研究能够充分阐明家庭氧疗的安全性。
提到细支气管炎，目前还有一篇更为有趣的文章，主题是关于“过度医疗”。为了阐述过度医疗对患者是有益的，文中举出这样一个例子：延长细支气管炎患儿的住院时间看似是过度医疗，但实际上对患儿有益。因为即使临床症状缓解或者呼吸困难得到控制，也不能排除患儿“低氧饱和度”的存在。儿科医生们，你怎么看？