尽管现今医患关系紧张，但从根本上说，两者之间的想法是一致的：患者盼望能遇到再世华佗般的圣手，最好是有着神奇力量的神医，能够手到病除（用药治好病都不是最高水平，因为“药皆三分毒”）。医生虽不会幻想着这种神奇的事发生在自己身上，但兢兢业业、孜孜以求的也是华佗再世、扁鹊重生之效果——把患者治好。

     遗憾的是，以我们目前医学科学的进步状况，还不能满足患者、医生的这个善良的愿望。患者的情况每天都可能突然变化。患者病情好转自然皆大欢喜，医患双方可以相谈甚欢。但若病情突然恶化，或患者自以为“小毛病”来就诊，结果却发现是严重的问题，如恶性肿瘤，又或者患者的情况已经很不乐观，此时医生应该如何与患者及其家属谈话呢？这实在是一件不容易做的事，特别是患者的前景已经非常糟糕的时候。这是引发医患纠纷的高风险领域，以致让许多医生想方设法避免做这种事。医生不愿做的另外一个原因可能是感情上的，带给别人痛苦也使自己感到痛苦。因此，我们中的许多医生在医患交流的重要领域方面做得不好。在这方面医生常犯的错误有以下几个方面。

◆回避。只希望别人替自己完成这个过程。这个“别人”可以是自己同班组的医生，也可以是自己的上级医生。方法有避开患者或其家属、决不单独见患者，或者显出一副有很多事情等着自己去做的样子，来去匆匆。多数医院里实行的床位医生负责制可以减少这种情况的发生。但在急诊或观察室里由于实行的是轮班制，这种情况发生率就比较高。

◆拖延。这种情况常发生在患者突发病情恶化时，有些医生不愿面对这种尴尬的局面，“我想我们应该进一步检査一下”是常用的托词。这就造成心急如焚的、想要知道具体情况的患者及其家属与不愿和盘托出的医生的对立局面。一旦医患双方以后发生争执，“医生没有及时告知我们病情”常常是患者家属抱怨的理由。

◆撒谎或尽量简化事实。 “我们已把整个肿瘤都切下来了。我确信手术把肿癌清扫千净了。”“化疗后你很快就会好的。”“不，它不太严重，我们可以把它治愈。”中国的文化传统与西方国家不同，病情的告知往往是医生与家属谈的。有些医生害怕日后出现医患纠纷时，家属抓住谈话过程的某句话为把柄，因此在与家属告知病情时语言尽量简化。“病人的情况很不好，需要家属签字（指病危通知书）。”“医生，患者情况怎么样了？”“很严重，我们会尽力的。”

◆巧妙地不接患者的话题。“是不是我快不行了，医生。”“真的？你睡得怎样？”“这种治疗没有效果，是吗？医生。”“啊！你可能有点便秘”等等。

◆还有的医生为了表示对患者的重视和同情，在一种过于庄严肃穆和一片愁云惨雾的氛围中，用殡仪业人员的方式与家属谈话。撒谎是一回事，但过于客观没有缓和同样很糟糕。

◆ 避免社交和感情问题。肿瘤学家在1996年的一项研究发现，医生用一个紧接一个问题的方式使患者很少有插入一些讨论的空隙。尽管患者这时一定已被各种恐惧感吓坏了，但医生与他们之间的谈话中仅有1%是属于他们所关心的。为了使用一些术语，做到以患者为中心的程度是很少的。在这项研究中，医生向患者详细通报了关于他们的诊断、预后和治疗方案但很少探索患者的感情问题。研究人员发现医生几乎不会有什么社会学方面的问题，同时医生同情心的水平很低，只有1%。

    诚实是告诉患者坏消息的最佳方针。不要告诉患者任何你知道的不真实的东西。过一段时间真相被揭穿，不仅会导致患者有被骗和被误导的感觉，还会破坏医生和患者及其家属之同的关系。注意，千万不要告诉患者他不想知道的内容。

    慎言预后。患者或其家属经常会问医生：“（患者）还有多久”的问题，此时医生决不要给出一个特别的时间期限，它将只会使你困扰，也无疑将使患者悲观。用这种宣布时间的方法会使他们希望减少、焦虑上升。不要让全部的希望破灭，找一些乐观的理由。患者的状况或许快要不行了，但医生应该鼓励患者盼望某一特殊事情，如生日或周年纪念。或许他们正希望一个病痛缓解期或是一种平静的没有痛苦的死亡。

    记住为患者保密的职责。当怀疑患者的病情严重时，这种职责便会显现出来。医生已经习惯引导患者的家属到一黑暗角落低声交谈关于他们亲人可怕状況的详尽细节，而忽略了在那里的可怜的患者。这样做常被认为是为患者的健康状况着想。1996年在《英格兰医学杂志》上登载的一项研究结认为：几乎所有的患者，无论病得多么严重，都想要知道他们的诊断，而多数患者想知道他们的预后、治疗方案和副作用。另一项研究显示，患者表示没有他们的同意拒绝无条件抛暴露他们的病情，因为他们更看重对自己自主权的尊重，而不是医疗上的益处。他们认为，自己的需要优先于他们家庭的需要。中国缺乏类似的研究，但患者内心的需求应该相差不多。考虑到东西方文化背景的差异，在向患者本人告知坏消息前，应该先把要告知的内容与患者家属进行协商，取得患者家属的理解。

     每个人的文化程度不同，对疾病的理解、对应激的反应是不同的。医生在告知坏消息时，应根据每个患者的不同情况，进行有针对性的谈话。谈话中医生需要运用一些技巧探究患者对自身疾病以及对生死的看法，这些技巧包括使用开放式的问题：“你是怎么考虑自己腹痛的问题的？”在患者叙述的时候，给患者以鼓励。直接问患者关于“坏消息”知道多少。

     例如，李先生因最近1个月胃部不适加重，在医院做了胃镜检查，发现可能是胃癌，并且活检报告予以证实。他回到你这儿询问胃镜及病理报告的情况，以及你的进一步治疗意见。你如何处理这件事？试着用下面的方法：“医生，我非常担心，胃镜的结果怎么样？”“你知道我们为什么做胃镜并做病理检查吗？”“我知道，是为了看一下它是否是癌。医生，它是癌吗？“是的，它的确是癌。我知道这听起来挺糟糕，但前景并不像你想的那么坏。你对胃癌了解吗？”“是不是说它可能全身扩散，我会死吗?”“事实上，得胃癌并不意味着转移、不可挽回。对那些早期发现的胃癌，我们能彻底切除肿瘤达到治愈的效果，也就是说手术后不需要其他治疗，随访就可以了。”“我的胃癌是属于早期的吗？”“肿瘤属于什么期，要根据手术及手术后的病理报告才能确定，现在下结论还太早。但即使不是早期的，也并不意味着我们对它一等莫，有很多方法可以很有效地控制它的生长。你愿意与其他专家讨论你的病情吗？“最好不在今天讨论。我可以和我的家人再来找您或者您刚才提到的别的专家一起讨论吗？”上述“以患者为中心”的方法能使患者接受在这一刻他所能承受的、令人不快的暗示信息。有更多的信息是你可以告诉他的，但你只要告诉那些他想要知道的内容即可。在告知患者这类信息的时候，要注意几个原则。

 ◆鼓励患者。同情患者。

◆教育患者。

◆使你的治疗计划得到患者的支持。

     要特别富有同情心。粗鲁、残忍的诚实在现代医学中是没有一席之地的。还是以李先生为例，下面这种方法是不可取的。“你的胃镜检查病理报告证实它是胃癌，我们准备明天上午给你手术切除它，让你的家属今天下午过来签个字。”用这种方式对待患者的家属同样是不可取的。

     一位晚期肺癌的患者，气急，情况已经相当糟糕。他的家属完全理解患者的情况不好，只是感情上还是很难坦然面对这样的情况，因此提出能否给患者进行气管切开并插管，以便患者呼吸顺畅些，看起来不那么难过。客观上，这个患者的确不宜进行这样的方法，会增加患者的痛苦，而且不会缓解患者的气急。

医生不给患者进行这样的操作是为了患者着想，患者家属应该理 解医生。可是这位医生的回答激怒了患者家属。“你觉得给患者进行这样的治疗有意义吗？”医生在自己的职业生涯中会经常旁观患者的生死，已经练就一副非常冷静、客观的心态。正如前面提到过的，研究表明医生的同情心水平只有1%。对医生而言，冷静、客观是需要的，但并不表示这需要放弃自己的同情心。

     同情、理解患者及其家属在任何时候都是重要的。不仅理解，还应该把你的理解表现出来。要给他们时间考虑问题，然后你必须回答他们的这些问题，并使他们相信他们正在得到支持在一种持续的支持性的环境下，让患者接受坏消息会更容易。不要告诉患者坏消息后马上走开，花一点时间陪你的患者坐下来谈一谈。经过患者的许可，你还需要和他的配偶或好朋友联系。 

    在讨论预后的时候，患者会问“我还可以活多久？”住往说明他们已经形成了自己的答案。你可以这样说：“我知道您的健康欠佳，我认为您还有一些时间。你自己怎么看这个问题呢？”他们的回答可能会帮助你更进一步地讨论下去学会认识和处理否认。 我们用不同的方式处理过非常不幸的消息，而许多人则用不同程度的否定来处理。在你的职业生涯中，将会体会到这样的处境。你认为你已经敏锐地、诚实地与患者交谈了，并提供了好多信息，但在下一次谈话时，患者却全然否认曾经有过交谈：“在医院他们从没有告诉过我任何事情。”太粗鲁地推翻这个否认不是一个好策略，因为这样做一定有他的目的。应理解这是患者自我保护的方法，并不意味着我们要支持这种否认，并鼓励不真实的期望。而且，我们必须真诚地回答任何问题，也意味着我们必须接受患者的暗示。例如，“这家医院的医生说它仅仅是一个小肿瘤，多轻松啊，医生，它不是癌吧？”家庭的否认是全科医学中另外一种更常见的问题。“医生，千万不要告诉他，那会杀了他。”这样会形成一种悲剧式的保持缄默的约定。患者清楚地知道身体状况正在走向终点；但是害怕会给他们的亲人带来烦恼而不能跟他们谈论这个问题。反过来，他们的亲人也非常害怕在最后的几星期让患者痛苦，以致任何关于疾病、死亡、离别等所有不利于气氛的，但又是大家所关心的话题都不能讨论。配偶故意欺骗，是因为他们爱他们的另一半，不想伤害他们。但是，欺骗常常是双向的。

    有位46岁的男性患者，肝癌复发，肺转移，情况很不乐观，他的太太和姐姐都很担心他承受不了肿瘤复发转移的消息，一直瞒着他。医生在与他的太太和姐姐认真探讨了关于病痛、患者对自己生命安排的权利等话题后，家属接受了医生的建议，同意由医生告诉患者这个坏消息。下面就是告知的过程：医生搬了把椅子坐在忠者的床边，仲手握住患者的手，用平和的眼神望着患者，然后开始了下列的谈话“你今天感觉怎么样？气急好些了吗？”患者点了点头，没有说话。“生病躺在床上的感觉一定很不好。但你很不容易，一直都非常配合我们的治疗。你对自己的病是怎么看的？”（非常平静地）“是肿瘤复发了吧，这个我已经猜到了。”医生用力握了一下患者的手，“是的，原来你已经感觉到了。你很坚强，一个人承受这个压力。我们会尽力帮助你的，你的家人也会尽力帮助你的。”（患者笑了笑）“我早已想通了。”这里存在一个突破点，从这点入手医生可以用同情理解的方式干预，并试图打破这一恶性循环。

    我坚持相信，医生的责任首先应该是对患者负责，其次才是对患者家属负责。在这种情况下，应该告诉患者家属我们不会把真相强加给患者，但如果患者问到，也不会撒谎。我们常常运用经验和技巧能从各方面合理而公开地谈论将来，并有助于取得更令人满意的结局，随后形成一种正常的、不过度悲哀的氛围。这种家庭动力的促进，可能是医生能够参与的更为满意的方式。慎重使用激发感情的语言。无论是癌、肿瘤、生长、转移、恶性的血栓形成等等，对医生来说的意义肯定不同于它们对患者的意义。记住，要经常检查患者的理解情况，对一些人来说，他们的文化程度和社会背景中对与“癌”有关的词汇有禁忌，千万小心给你的患者以接受坏消息的时间，可采取暂停、抚模、同感、怜惜、沉默等方式。记住，对你的患者来说这是一个重要的时刻。患者能非常清楚地回忆出当时怎么样、什么地方、什么时刻，还有你，作为一个医生，正在运用手中巨大的权力。一个年轻女患者告诉我，当个年轻的医生告诉她关于癌症的消息比她预计的要好时，“我真是太高兴了，我几乎想嫁给他。”同样真实的是，对一个人是坏的消息，对另一个人可能不是。我正在同情、安慰一个刚刚失去丈夫的老年患者，她却突然说：“別为我担心，医生，这个老混蛋多年来一直让我痛苦不堪，他死得越早越好。”

作者简介

主审：杨秉辉

彼得·泰特，1968年毕业于纽卡索大学。作为一名全科医 生，在阿宾顿工作了30年。1976年至2003年期间，他还担任全科医学的教师，其中有8年时间担任全科医师培训项目课程负责人，在医患交流方面有着丰 富的教学经验。自1981年起，他被任命为皇家全科医学院会员资格考试考官，并自1996年起负责就诊录像部分的考试。2006年3月退休后被委任为考官 小组召集人。他曾主编《医患交流》和《新交流》（均由牛津出版社出版）。

本文经译者许可后转载！