由于患者人群基数大，病程长，治疗达标率低，致残比例高，给患者、家庭、社会造成了严重影响。《类风湿关节炎慢病管理专家指导建议》涉及RA不同管理阶段的10个关键问题，形成16条专家建议，旨在改善患者的诊疗状况，优化诊疗资源的分配，减少社会、家庭及患者的医疗负担。

一、RA高风险人群的筛查与预防

建议1：关注RA 的临床前阶段，早期识别具有RA 风险的人群

建议2：强化风险因素控制，减少RA 发生风险

二、RA的诊断

建议3：针对存在CSA 临床表现的患者，建议转诊至风湿免疫科专科进行确诊。

建议4：RA 的诊断标准可参考1987 年美国风湿病学会（ACR）发布的RA 分类诊断标准、2010 年ACR 和EULAR 联合发布的RA 分类诊断标准及2012 年国内简化版早期类RA（ERA）分类诊断标准。

三、建立RA患者的健康档案

建议5：首诊时应建立RA 患者健康信息档案，纳入基本信息及健康相关信息等。

建议6：复诊时应动态评估RA 患者的特征性项目。

四、随访与评估

建议7：制定RA 患者个体化的监测与随访计划。

建议8：建议互联网与线下相结合的方式开展随访。

对初始治疗及病情处于中/高疾病活动度的RA患者，应加强监测，建议随访频率为每月1次~每3个月1次；对治疗达标者，建议每3~6个月随访1次。

五、患者教育与心理支持

建议9：积极开展覆盖RA 诊疗全程的多学科协作的患者教育与心理支持。

建议10：采用灵活多样的教育形式，制定有针对性的个体化教育方案。

六、患者的自我管理

建议11：推动患者自我管理，提高患者主动参与自身疾病管理的能力和积极性。

建议12：重点关注特殊人群的自我管理，发挥多学科协作的价值。

七、RA患者的达标治疗与评估

建议13：临床医师与患者共同设定合适的治疗目标。

八、RA患者的分级诊疗与转诊

建议14：建立基层医院、社区医院与二级、三级医疗机构RA 患者诊断与随访的双向转诊机制。

九、RA患者慢病管理的信息化与智慧化

建议15：开展互联网+的RA 信息化与智慧化的慢病管理。

十、专科人员主导下的多学科诊疗模式

建议16：完善专科人员主导的多学科诊疗模式。