秦燕，周永祥，周云庆，密一恺，张幸娜，吴建平

200437上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心科教科(秦燕)，康复科(周永祥)，院长办公室(周云庆)；

200000上海交通大学社区医学与健康管理研究所健康动力学与政策转化实验室(密一恺、张幸娜)；

200081上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心院长办公室(吴建平)；

中华全科医师 2017年3月第16卷第3期

社区康复中心实践与探索

以上海市曲阳路街道社区卫生服务中心的居家康复实践经验为基础，引入精益六西格玛理论，对社区脑卒中患者居家康复模式进行研制，并借鉴效度理论，通过专家评议等对研制过程和结果进行效度评价，最终形成了效度良好的《社区脑卒中患者居家康复工作手册》。研究结果可为同行开展脑卒中患者居家康复提供指导，研究过程可为同行开发临床产品提供借鉴。

脑卒中；康复；社区卫生服务；精益六西格玛

研究显示，居家康复对于脑卒中患者日常生活活动能力、生命质量等的改善有显著疗效。且98．3％的脑卒中患者及家属希望获得正规而系统的医疗健康服务以支持患者出院后的居家康复。目前，国内外关于居家康复的内涵尚未形成统一认知，脑卒中居家康复中，康复对象、准入退出标准、服务流程等内涵均未得到充分解决，严重影响了脑卒中患者居家康复的有效开展和推广。因此，有必要探讨一种适用于基层医疗机构的脑卒中患者居家康复模式。医疗服务技术的开发是社区卫生服务落地的必由之路。不同于医疗技术的开发，医疗服务技术的开发过程，是将已经成熟的医疗技术进行整合，根据患者的需求集成为对应的服务包落地的方式。对于基层医疗卫生服务而言，从识别患者开始，到选择社区适宜的技术、形成合适的服务路径与模式、利用合适的评价指标进行质量控制与服务优化，对于建立符合区域患者需求的医疗服务具有重要的启示意义。

精益六西格玛是一种应对复杂问题、控制质量的有效方法，它是精益生产与六西格玛管理的结合，本质是消除浪费，经典的实施流程是“定义_测量一分析-÷改进_控制”，且在实施流程中融人了精益的哲理、方法和工具。精益六西格玛理论在质量管理、流程改造、服务模式研建等方面有较多应用。

本研究组以上海市曲阳路街道社区卫生服务中心的居家康复服务开发过程为基础，引入精益六西格玛理论，对社区脑卒中患者居家康复模式进行研制，并借鉴效度理论，通过专家评议等对研制过程和结果进行效度评价。向同行介绍一种可推广的医疗服务开发实施路径。

1．社区脑卒中患者居家康复模式研建结果：对脑卒中患者居家康复模式的结构包括What、Who、How 3个要素进行了剖析：①在脑卒中、居家康复概念明晰的基础上，进一步明确了社区脑卒中患者居家康复模式的内涵；②在确认服务对象的准人和退出界定不清的基础上，基于社区卫生服务中心与三级医院的共识，明确服务对象的准入和退出标准；③在确认现有工作流程不清晰的基础上，对机构内工作流程进行细化和改良，机构间服务对接流程进行梳理，并在解决上述问题的基础上，按照表2框架进行了《社区脑卒中患者居家康复工作手册》的编制。

2．脑卒中患者居家康复模式研建效果评价：《社区脑卒中患者居家康复工作手册》的研制过程和结果，从结构效度、内容效度、表面效度的平均评分均高于4分。见表3、4。

本研究组在精益六西格玛理论指导下，通过焦点小组讨论、头脑风暴等方式，对上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心在脑卒中患者居家康复实践现况进行剖析，并通过文献回顾、专家访谈、德尔菲(Delphi)专家咨询等方法，对实践中的不足之处进行改良在上述内容完成的基础上，对该机构的脑卒中患者居家康复相关资料进行系统的归纳汇总，充分综合了二、三级医疗机构和基层医疗机构的经验，最终制订了《社区脑卒中患者居家康复工作手册》。手册的制订过程符合

基层版指南制定的基本要求，在指导基层工作、固化服务路径方面有重要作用。其次，本研究组通过设计手册评价工具，邀请相关专家进行手册评估，对服务手册研制过程和结果进行
评价与修缮。本项目提供了一种适用于基层医疗卫生机构开发医疗卫生服务产品的思路与实施路径。与成熟的医疗技术产品(如药品)开发路径不同，在医疗卫生服务产品开发过程中，所采用的医疗技术(如康复技术，随访技术等)都是成熟、稳健的医疗技术，本项目则是通过六西格玛过程，以区域人群的服务需求为导向，结合本社区的医疗卫生服务资源和供方供给能力，通过医疗技术的有机整合，构建了一种可实施的医疗服务产品包。根据《社区脑卒中患者居家康复工作手册》，本社区内的康复工作人员能够清楚明确患者处于何种状态，应提供什么服务，评价与质量控制措施为何，康复业务管理人员则能够根据服务供给情况，测算服务成本。

1．组建研究组：研究组成员包括曲阳路街道社区卫生服务中心管理人员、康复科负责人、全科医生、护理人员共12人，年龄27—54岁，平均(41±9)岁；工作年限4—34年，平均(19±10)年；硕士1人，本科8人，大专3人；专业分布：康复4人，全科医学4人，卫生管理、流行病学、全科医学、预防医学、护理学专业各1人；副主任医师2人，主治医师／主管医师／主管护师6人，康复师3人，康复医师1人，均来自社区卫生服务中心。焦点访谈小组由三级医院康复专家、曲阳街道社会科负责人和研究组成员共11人参与。参与人员年龄27～54岁，平均(42±10)岁；工作年限4～34年，平均(21±11)年；本科及以上8人，大专3人；专业分布：康复5人，卫生管理1人，流行病学1人，全科医学1人，预防医学1人，护理学1人，其他1人；副主任医师2人，主治医师／主管医师／主管护师4人，康复师3入，医师1入，其他1人；三级医院1人，一级医院9人，街道管理人员1人。于2014年6月至2016年8月，研究组以上海市虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心脑卒中患者居家康复实践经验为基础，对社区脑卒中患者居家康复服务模式进行剖析。

2．脑卒中患者居家康复模式研建阶段的研究程序和决策方法：对脑卒中患者居家康复模式的研建经历了“结构判定—模式内涵界定(what)_服务对象界定(who)_÷服务提供办法剖析(how)”4个阶段，具体各阶段所采用的研究程序和决策方法见表1。

3．研建过程的质量控制：脑卒中患者居家康复模式，涉及机构内和机构问的信息对接，多种医疗技术的应用，以及多类医务人员的参与，是现实情境中的综合服务模式。由于该模式研建耗时长，待解决的问题复杂，故引入精益六西格玛理论。在项目启动前和各阶段任务启动前，对研究组成员进行精益六西格玛理论培；并由中心质控负责人担任项目关键联络人，对研建过程进行监控，以保证研建目标不偏倚。
于2016年6_月，邀请综合医院心脑血管及中西医康复专家，上海市虹口区已开展居家康复的曲阳路街道社区卫生服务中心康复科主要负责人和执行人，待开展居家康复的江湾镇街道社区卫生服务中心、欧阳路街道社区卫生服务中心全科医师代表共10名专家基于效度理论，对脑卒中患者居家康复模式的研建过程和研建结果《社区脑卒中患者居家康复工作手册》进行评价。10名专家中，男性8名，女性2名；平均年龄为(43．4 4-8．6)岁；本科学历3人，硕士学历3人，博士学历3人；6人为高级职称；专业领域：康复6人，中医5人，部分专家还同时涉及多个专业领域；康复领域平均工作年限(14．5±6．7)年，中医领域平均工作年限(16．2 4-6．3)年，全科领域平均工作年限(18．0 4-2．7)年，心脑血管(13．0 4-9．5)年，此外还有1名专家从事中西医结合领域工作12年。该评价采用李克特5级量表评价分级办法，对研建过程和结果的赞同程度进行采集：非常同意记为5，同意记为4，一般(不确定)记为3，不同意记为2，非常不同意记为1。

4．数据资料的收集处理：数据资料的收集、录入都由专人负责，由第三方进行审核。问卷调查类数据资料在Excel 2010中完成数据分析，主要采用描述性分析方法，计数资料采用频率表示，计量资料采用x?±s表示。

本项目提供的医疗卫生服务产品的开发思路和实施路径不仅可用于社区居家脑卒中服务的产品研建和优化中，也可以为其他的具体区域卫生服务需求满足提供服务包开发思路。本研究组后续也将继续利用精益六西格玛等相关理论，开展《社区脑卒中患者居家康复工作手册》的实践与评价，并基于精益六西格玛理论，对该模式进行持续优化。