3.1 患者纳入环节的实施结果分析从以上 3.1 和 3.2 结果可看出,体检老年人的参与积极性随着项目推进逐步提高,由最初 5 月份的 7 个人到 7 月份的1029 人。造成这种现象的原因可能是本次体检项目宣传不到位,部分体检人群没有及时覆盖到,也有可能是部分体检人群有一定的拖延性,直接影响到骨质疏松风险人群“患者纳入”环节的均衡性;在正式问卷调查阶段,由于被调查者的年龄和身体状态不同,每份问卷耗费的时间也不同,但平均仍在供需双方可接受范围内;具体项目采用“原发性骨质疏松症诊疗指南”中推荐的风险评估方案[7],比如:OSTA、一分钟测试题等,在诊疗方法上具备科学性,但在问卷登记过程中,存在填表人员粗心,漏填、错填等情况,导致所采集信息的有效性不佳;整个实施过程中,参与各方反馈尚可。能达到如此成效,关键在于有社区 60 岁以上老人免费体检项目作为依托,而患者信息的错漏不全,则主要归咎于医生供方及机构管理者对项目的执行经验不足和重视度不够。
3.2 患者纳入环节,供方实际举措中“覆盖度”原则的实施情况分析早期流行病学调查显示:我国 50 岁以 上 人 群 骨 质 疏 松 症 患 病 率 女 性 为20.7%,男性为14.4%;60 岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高,女性尤为突出。本次研究借助社区老年人体检项目,基本全面覆盖 65 岁及以上人群且实施顺利,但下一步如何完成对 50~65 岁之间人群的覆盖,其难度不小,需要社区制定应对策略。
3.3 患者纳入环节,需方获取医疗服务时“可及”原则的实施情况分析如果将患者方反馈定义本次项目实施成功,则主要归功于,借体检项目实现了患者方的方便可及,通过本次老年人集体免费体检活动,老年人在享受例行体检的基础上,还检测了自己在骨质疏松方面是否存在高危因素与是否患有骨质疏松,不需要专门到医院进行骨质疏松检查,尤其对于身体患疾,不能自由行走的老年人,既节省了时间,又提高了便利度。另外问卷中开展的需要付费的项目已全部纳入了医疗保险,被调查者不需要额外费。综上,本次调查符合需方获得医疗服务时的“可及”原则,取得较好回应。
3.4 患者纳入环节,医疗服务技术提供时“科学性”原则的实施情况分析本次研究采集了体检对象的基本信息、病史、用药史及骨质疏松的患病风险、骨折风险、临床诊断和用药指导检测指标四个维度指标,其结构符合“原发性骨质疏松症诊疗指南(2017 版)”。(1)患病风险维度:与指南完全一致;(2)骨折风险维度:考虑到握力测试、起立行走测试(TUG)[8] 是肌少症筛查的部分指标,而肌少症是骨折的独立危险因素。站起测
试(CRT)、走直线步态测试(TGT)[9, 10]是跌倒风险的评估指标,因老年人跌倒易发骨折,本研究共采用 FRAX 工具的部分指标,握力测试、TUG、CRT、TGT 补充和替代了指南中 FRAX 工具,用于进行骨质疏松的骨折风险评估;(3)临床诊断维度:用跟骨超声骨密度检查完成诊断,替代了指南中的“DXA 法”,具体指:使用韩国 Osteosys 公司生产的 SO?NOST 3000 超声骨密度仪。每天开机校零后,由专业操作人员测量每位受试者的右足跟骨骨密度,记录 T 值[11];(4)用药指导检测维度:根据社区实际情况,测量了 2017 年度指南 8 个指标中的 5个。就问卷的数据质量情况而言,漏填、错填严重,其中可能的原因是老年人的身体原因不适合进行某些项目检测及工作人员的疏忽造成。这些指标,可基本提供对体检人群患病风险和初步临床诊断的评估,进一步定量的性能评价,依赖于数据的实际分析结果,具体将在后续报告中详述。
3.5 将“覆盖度、可及、科学性”列为“患者纳入”环节指导原则的可行性分析所谓“患者纳入”是指,让责任医生以最低成本、最快速度认识自己的管理对象,并获得管理对象的被管理许可(其等同于自由市场中的市场推广环节)。“覆盖度”是从医疗服务的供方角度出发,以效率为前提,通过一定的准备工作,尽量让每个家庭,每类人群都了解社区卫生服务中心所提供的医疗服务,新增了哪些医疗服务。现行的医疗体系中,每个社区卫生服务中心都有自己的辖区人群,长期服务沉淀下来居民与社区的相互熟悉,覆盖辖区范围也并非难事,关键在于成本控制。“可及”是从社区居民的需方角度出发,在每个居民或患者“身边的”照护,在地理位置上,社区卫生服务中心就在辖区之内,距离适中;在时间安排上,居民随时可以问诊、初步治疗;在交通出行上,居民有多种交通工具可选择;医疗服务上,大多数都是比较常规的、容易理解和配合的医疗服务;费用上,基本都纳入医疗保险范围。各方面的便利,方方面面都体现了“可及”原则,便于每位居民及时响应。未来的挑战在于,面对新的 65 岁以下人群,如何更好加入人性化和顺应需方的生活方式,在无扰中,完成相关工作。另外一个重要原则即为“科学性”,诊疗技术的科学性,骨质疏松症的临床诊疗已有指南明确界定,在社区骨质疏松患者纳入环节,可完全依据“指南”中推荐的方法,挑战在于,缺医少药时,社区如何做好替代策略又不损失医疗的核心效果。因此,诊疗技术达到科学性也并不是困难的。综上所述,将“覆盖度、可及、科学性”列为患者纳入环节的指导原则,不仅充分考虑了各方利益,也指明了各个环节的努力目标,在综合协同中,实现健康和费用双守。