一、特色定位：强调社区特征是关键点
以康复医学为例，要想在机构（横向的基层医疗）和学科（纵向的康复医学学科）两个阵列中获得较好的发展，强调和挖掘康复医学与社区卫生的融合与互动，是最优乃至必选的策略。原因在于，在社区卫生服务中心，除了全科医学科和预防保健科是社区所特有的，其余科室往往是早已有的成熟学科，放在社区的限制环境中，成为已有成熟学科的降级版。这样带来的隐患是，如果一开始就沦为综合医院相应科室的降级版，后续想要深度发展，就面临诸多阻碍，比如技能、技术、人才等，都难以发展出自己的特色。因此，为了将社区康复向全科的亚专科方向发展，加速社区卫生机构内涵的聚焦建设，在学科建设的初期，就应当开宗明义地确立社区康复医学科，而不是康复医学的社区级，通过凸显社区康复医学科与综合医院康复医学科的核心区别和优势——拥有社区根基［5］，树立学科发展的信心，加速机构内涵的建设。
具体实践上，枫林的经验表明［6］，拥有社区根基的康复医学科，可以从以下几方面着手：①从筛查开始做起，早期借助筛查可以帮助居民更好地认识疾病，同时可在未来帮助全科医师控费；②对患者建立专病专科健康档案，进行长周期的管理，直至患者搬离本社区；③将随访环节落到实处，确保患者正确服用药物、执行非药物处方，包括生活方式纠正、运动执行和物理作业执行；④将健康教育落到实处，不断提高患者离开社区卫生机构后与疾病相处和应对疾病的能力。这些都是没有社区根基的综合医院康复医学科无法开展的。
远期发展上，定位“社区康复医学”将拥有更大的发展潜力。因身处社区，并长期跟随全科医生和家庭医生而具备了全科的属性，可对患者进行全生命周期的管理，同时因有稳定的服务对象，并可获得及时的、不间断的反馈，有助于研究如何将康复的技术和理念服务于更多的病种和患者，甚至如何服务于健康人群和高危人群，而不只限于病后康复，这些条件都有利于社区康复医学的长足发展。因此，建设初期，将学科的特色定位和聚焦在用足、用好“社区”优势上，是最佳策略。
二、核心内容：厘清七个要素，有序开展建设
枫林社区康复医学科历时 12 年建设取得一定成绩和进展，但回顾和总结整个发展历程，其本质如同开立一个对外提供服务的单元，只要提前规划、有序推进，就有望在较短时间完成优质的建设。基于枫林经验，总结如下。
建设过程上，特色专科建设的初期，应与综合医院专家和康复技术厂家保持联络，当出现新的技术能解决新的问题或者更好地解决旧问题，社区康复医学科经判断可行后，开始进行场所、工具的筹备，康复技能的学习，掌握专家教授的应用该技术的标准操作规程（SOP）。在社区实践过程中将原有的 SOP 不断结合社区实情进行改善，形成符合社区康复医学科自身实际情况的 SOP，之后进行社区动员和患者康复治疗阶段，此过程中，我们将全科医师、专科医师、患者作为除了社区康复医学科之外的其三方业务协作人员，做好与三方的协作准备。与专科医师主要是转诊机制的建立和分工的明确，与全科医师主要是确保他们对疾病诊疗储备足够的知识和技能，与患者主要是确保让他们了解疾病的发生发展知识及自身防护知识。随后，启动患者的康复治疗，在过程中需要建立科学的诊疗效果评价指标，并建立相应的专病数据库。最后，在指标的持续跟踪和反馈中，不断跟进和改善对患者的康复管理。建设要点上，应把握好 7 个要素的建设，分别是服务体系建设 SOP、专科专病医师协作细节宣贯、全科医师防控知识宣贯、社区居民防控知识教育、服务清单、临床疗效评价、临床数据库。
1. 服务体系建设 SOP：服务体系建设 SOP 包括特定病种或人群的临床服务 SOP 和高效开发出临床服务 SOP 的流程与方法。在开展特色专科建设时，往往缺乏相关疾病临床诊疗指南的基层版，或者即使已有基层版，但离直接指导社区实际工作的开展还有一定距离。因此，必须参照各类可用的最新指南，进一步结合所在社区和科室的实情，对指南进行社区层面的改良和科室层面的改良，以形成临床服务输出的质控标准和后期特色专科人才培养的教学内容，如团队制订的社区骨质疏松症防治路径［6］。社区特色专科临床服务 SOP 的建立是一个不断优化的过程，但通过科学的研究和规范的开发，可以在很短时间内开发出优质可用的、某特定疾病或人群的社区特色专科临床服务 SOP。结合枫林经验，应成立专项项目小组，依据稳健的业务阶段（筛查‐诊断‐治疗‐转诊‐康复‐随访），采用文献检索、现场观察、定性访谈和专家咨询相结合的方式，进行各阶段每个细节的深入挖掘，并对所得到的结论进行可视化的绘制、张贴和内部宣贯，这一实施过程可参见枫林社区骨质疏松防治路径的开发介绍［6］。
2. 专科专病医师协作细节宣贯：特色专科建设过程中，必须协调好专科医师进入特色专科的患者诊疗网络，既包括转上去，也包括请下来和转下来。枫林社区康复医学科因在建设历程中与辖区内综合医院骨科、康复科建立了较稳定的合作关系，因此在开展新的单病种诊疗服务体系建设时，能快速地围绕业务分工、协作流程、转诊细节、学术合作、数据共享、技术下沉等确定与综合医院专科合作的方案，将专病专科医师资源有机、快速地协调到整个社区康复服务网络中。
3. 全科医师防控知识宣贯：特色专科建设过程中，还必须对全科医师同伴进行专科专病知识的系统和足量补充。特色专科的患者都是全科医师的签约居民或待签约居民，因此，特色专科最好的传播者和业务合作者就是全科医师。但全科医师往往对新的专病（如骨质疏松、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、骨关节炎）治疗方案，特别是非药物治疗方案欠熟悉，因此，必须对其进行相应知识的补充，且不只是仅仅告知有什么业务开展，而是需要足量的信息，才能触发他们向居民传播诊疗相关信息和做出高危人群的识别；同时，只有让他们见识到效果，才更加有积极性和信心向其签约居民传递特色专科的业务信息。仅仅通知而非专科专病知识的教授，是当前社区特色专科与全科协作时常犯的问题。枫林的实践经验表明，只有全科医师达到“能接诊单病种患者”所需的诊疗知识和技能储备时，其推介和机构内转诊行为才会发生。
4. 社区居民防控知识教育：传统的患者教育多分散在基本公共卫生条线，执行人对教育的成效没有直接责任，也缺乏及时的效果反馈。而在普及和推广单病种的疾病知识时，执行人目标明确，即动员筛查以找到需要进入不同程度干预的居民和吩咐管理对象谨遵医嘱，以确保居民或患者正确服用药物和自我管理以达到预期疗效。
因此，特色专科建设中的社区居民或患者防控知识教育在动机上更充分，更关注效果，此时，必须改良和升级健康教育内容及教育形式，有用、有效是关键。同时可以考虑使用一些专业的视频教育，提高效率，节约人力。如枫林社区在管理骨质疏松人群时，建立了枫骨俱乐部，并创建了线上健康教育平台。
5. 服务清单：特色专科中最终提供给居民的服务是来自多方面的，包括社区特色专科、综合医院专科、全科、居民自身，这几方在患者接受各阶段不同干预中均发挥作用。因此，应关注该流程中各方的劳动付出，并给予相应的劳务回报，其中所付出的精力，有些可体现在医疗收费目录中，有些则不能，目前社区采用标化工作量［7］这一间接的劳务计量工具来计算各个业务人员在服务时的时间和精力投入。作为科室主任和学科建设者要注意与社区自有的绩效考核方式保持一致，并将各方的时间投入转化为有价值的技术环节进行测量和估算，给予相应的回报，甚至包括居民或患者本人。以枫林社区为例，在建设专病服务体系过程中，对于必需的、新增的、无收费的服务，暂时不向患者收费，但依托各类项目经费，需向负责执行的医务人员支付一定劳务补贴，以确保项目可推进。
6. 临床疗效评价：特色专科建设后期，需要明确在单病种诊疗全过程中应收集的居民/患者数据和具体的数据采集办法，这其中，应收集哪些临床指标、特别是疗效指标以体现社区特色专科的优势、助推社区特色专科的发展是难点。以社区康复医学科为例，必须学习全科的精髓，即以患者为中心［8］，全面关注患者生存和生命质量的改善，加强人文关怀，引导患者关注每一个改善的小细节，进而鼓励患者不断树立对抗病痛的信心，获得更大的进步。这些都是在社区进行诊疗时应该关注和补充的临床指标，既能够增进医患关系，也能够促进患者病情和生命质量的持续改善。
7. 临床数据库：最后，在已经明确了病种、服务范围、服务清单、临床症状改善指标的基础上，应该为患者建立全面的数据库［9‐11］，可以从整个医院信息系统（HIS）中按照单个患者、各类医疗行为、时间轴进行严密且完整地记录，便于今后信息的应用、数据的挖掘和辅助临床决策。此时，社区建设专病数据库最大的困难是，除了 HIS 系统之中具有收费代码的信息及医生登记的病历信息和医嘱，社区康复医学科自己开发的康复服务内容，无法灵活地添加和记录，在这种情况下，枫林社区康复医学科围绕骨质疏松症防治开发了独立的单病种临床数据库，能够记录发生在社区康复医学科的骨质疏松患者全程管理方案，但信息无法与基本医疗的 HIS 系统和公共卫生的作业系统联通，在调取患者综合信息时，需要在 HIS、公共卫生及专病数据库之上建立新的层级获取来自各个条线和管道的信息。这种局面，可能长时间内无法改善，学科建设者可以以此为基础，为明确的服务对象建设综合的临床数据库，并可以随时增加新的指标、条目或信息，而不只是限于专病信息，否则，依然会陷入信息模块或信息系统之间的割据问题。