（摘录自《健康生活处方——生活方式医学指南》 作者Emma Short）

Lorna Jeng Anjaly Mirchandani 著 

一、概述

皮肤是人体最大的器官，是抵御外环境的主要屏障。皮肤是先天性免疫系统的基本组成部分，起着物理屏障的作用。皮肤还有许多其他重要作用，包括控制身体水分流失、预防感染、温度调节、触觉和维生素D的产生。

皮肤和所有器官一样，会老化，容易患某些疾病，包括恶性肿瘤。皮肤癌分为黑色素瘤癌和非黑色素瘤癌，后者包括基底细胞癌、鳞状细胞癌和罕见的附属器肿瘤。皮肤癌的发病率每年都在增加。但据报道，多达86%的黑色素瘤是可以预防的。

本章将回顾基本的皮肤解剖学和生理学，并探讨衰老和肿瘤发生的病理生理学；讨论可以改变的生活方式因素，以降低皮肤癌的发病率。

二、皮肤的解剖学和生理学

皮肤主要由三层组成，即表皮、真皮和皮下组织，每一层都有其重要的生理功能（图20-1）。表皮充当物理屏障，调节水分流失，产生角蛋白，使皮肤防水，黑色素细胞的作用是黑色素合成，有助于保护皮肤免受紫外线辐射的影响，并赋予皮肤颜色。真皮主要由结缔组织和弹性纤维组成，结缔组织中含有胶原蛋白，以提供皮肤的拉伸强度，弹性纤维有助于拉伸和反冲。真皮内还有皮肤附属器-皮脂腺、汗腺和毛囊，以及皮肤神经、血管和淋巴管。皮下脂肪有助于将皮肤固定在下面的筋膜上，也有助于隔离身体。

每层中的特定细胞类型由复杂的分子基质细胞外基质（extracellular matrix，ECM）连接在一起，ECM作为支架支撑细胞，赋予细胞结构并保持水分。ECM中的重要分子包括胶原蛋白、弹性蛋白和低聚糖，它们有助于保持水分，为皮肤提供水分和 “饱满度”。

三、与衰老相关的内在因素和外在因素

生物老化是指随着时间的推移，由于分子和细胞损伤，组织逐渐退化。皮肤老化是内在和外在因素共同作用的结果。

内在因素是生理衰老过程，主要由个体的基因构成所决定。内在衰老往往因萎缩、弹性降低、代谢活动减少和细胞更新减少而导致皮肤变薄、细纹和皮肤干燥。随着皮肤老化，其保护屏障功能受损，变得更脆弱，更容易受到机械损伤。

外在老化是由环境因素如紫外线辐射、污染、吸烟和营养加速的正常内在老化。紫外线(ultraviolet, UV）辐射对老化的影响最大，占老化的80%。

与内在和外在衰老有关的细胞内和组织水平通路如下所述。

（一）端粒缩短

染色体末端覆盖着额外的核苷酸，即端粒，其功能是保护染色体在细胞分裂过程中不被降解。细胞复制不可避免地导致端粒缩短。当端粒变得太短时，细胞停止分裂。紫外线辐射会损伤端粒，导致细胞过早衰老。这是紫外线介导的老化过程导致皮肤外观变化的一种机制：随着时间的推移，细胞更新减少，皮肤变薄。

（二）氧化应激

活性氧(reactive oxygen species, ROS）是不稳定的含氧分子，与其他分子发生反应，这种现象称为氧化应激。活性氧是许多正常细胞过程中的副产物，是正常细胞功能所必需的。然而，污染、紫外线辐射和吸烟会显著增加细胞内的活性氧水平。

ROS具有一系列致病作用，包括DNA损伤和触发慢性炎症，导致ECM降解和胶原蛋白结构完整性降低B。此外，胶原酶的激活也有助于ECM的溶解。这些效应导致皱纹的出现以及异常ECM分子的沉积，这是光照老化的典型特征。

（三）激素

性激素会随着时间的推移而下降，特别是绝经后的妇女。这在皮肤固有的老化过程中起着重要作用。雌激素在皮肤水合作用以及胶原蛋白和ECM其他成分的生成中起着重要作用。因此，雌激素水平降低与皮肤干燥、变薄和起皱有关。雌激素还具有重要的抗炎特性，低水平可导致任何先前存在的炎症性皮肤状况恶化，如痤疮和酒渣鼻。

四、保持皮肤健康的生活方式因素

下文详细介绍了维持皮肤健康的主要生活方式行为，但未讨论化妆品的作用。

（一）紫外线防护

截至目前，紫外线损伤是导致外源性衰老和皮肤癌发展的最大因素。因此，限制暴露于紫外线辐射是保护皮肤的最佳方法之一。这可以通过减少在明亮阳光下的时间、避免暴露在人工紫外线辐射下（如日光床）、用防晒服覆盖皮肤或在皮肤上涂抹防晒屏障以吸收有害射线来实现。研究表明，使用防晒霜可以防止DNA损伤，并预防恶性黑色素瘤和鳞状细胞癌。

紫外线是太阳发射的电磁光谱的一部分，人眼看不见。UVA波长较长，能够导致皮肤老化，UVB波长较短会导致皮肤灼伤。UVA和UVB辐射都会导致DNA损伤，增加患皮肤癌的风险。防晒霜可以防止UVA和UVB辐射。针对UVB辐射的防护等级为防晒霜的防晒系数（sun protection factor, SPF）,UVA 防护等级为星级。含有二氧化钛等反光物质的防晒霜能够提供额外的保护。

由于皮肤每天都暴露在紫外线辐射下（即使在较冷的冬季），一些人也提倡在面部使用保湿霜或粉底液以提供紫外线防护，帮助减缓衰老。2016年进行的一项研究报告称，全年每天使用SPF30防晒霜可降低老化过程的速度，并扭转老化迹象。然而，其他研究的结果却与之矛盾。研究结果不一致的一个潜在原因是，防晒霜通常在早上只涂一次；因此，如果不重新涂防晒霜，SPF保护在一天中会下降。其他研究表明，一些宣传SPF防护的化妆品可能不如专用SPF防晒霜的防护效果。

尽管限制暴露于UVA和UVB对皮肤衰老和预防皮肤癌有好处，但一定量的阳光对维生素D的产生至关重要。维生素D对调节体内钙和磷的含量和骨代谢至关重要，维生素D缺乏会导致儿童佝偻病和成人骨软化症。此外，最近的证据表明，维生素D在预防心血管疾病、糖尿病、高血压病和某些自身免疫疾病方面也很重要。虽然有些维生素D是从食物中获得的，但人体的大部分维生素D是从皮肤暴露在含有紫外线的阳光下后合成的。目前，约1/4的英国人口和高达37%的美国人口缺乏维生素D；因此，在考虑防晒和维生素D缺乏的风险时，需要达到一个良好的平衡。

（二）避免吸烟

如前文所述，吸烟是各种不良健康结果的重要风险因素。吸烟还会在面部皮肤，特别是口腔周围产生高水平的活性氧。这会加速出现衰老的迹象，尤其是皱纹。

（三）水合作用

皮肤水合作用由最浅的皮肤角质层调节。水化是通过角质细胞内的吸湿分子将水吸引到角质层和防止水分子经表皮流失的细胞间脂质分子的组合来维持的。水化不足会导致脱皮受损，从而导致皮肤干燥、片状。一般认为，人类每天需要一定量的水，通常建议每天喝6~8杯水。然而，支持特定值以及增加该值是否对身体有任何有益影响的证据有限。最近一篇关于饮食中液体的增加是否会影响皮肤水合作用的文献综述报道，水的消耗量增加与皮肤深层水合作用的增加和干燥皮肤外观的减少有关，尤其是在那些先前水摄入量减少的人群中。

（四）睡觉

睡眠对皮肤健康很重要，因为在睡眠期间，皮肤的新陈代谢最快。皮质醇水平在夜间也会降低：过量的应激激素会对皮肤产生不利影响，增加皮肤的敏感性，恶化湿疹等先前存在的炎症状况，并导致胶原蛋白和其他ECM分子的分解。在睡眠期间，皮肤会重新平衡水分。这可以减少眼袋的出现，减少干燥，帮助保持皮肤“丰满”，减少细皱纹的出现。

（五）运动

运动对健康有很多好处，可能包括减缓皮肤老化。据报道，耐力运动可以通过调节IL-15水平来减少与年龄相关的皮肤变化。运动还有助于保持健康的体重，降低患肥胖症和糖尿病的风险，这两种情况会影响皮肤的完整性。

（六）抗氧化剂

抗氧化剂有助于缓冲活性氧的致病作用，因此有助于减少氧化应激引起的外在衰老效应。抗氧化剂包括维生素C和E，以及绿茶和芦荟中的某些分子。均衡健康的饮食，而不是使用补充剂，是获得所有必要抗氧化剂的最佳途径问。

五、皮肤癌

非黑色素瘤皮肤癌是全球第五大常见癌症，黑色素瘤是第十九大常见癌症。英国每年诊断出约147000例非黑色素瘤皮肤癌18，由于报道不足，其发病率甚至可能更高。美国每100000人中黑色素瘤的年龄标准化比例为12.7，英国每年约有13000例黑色素瘤被诊断。皮肤癌的发病机制和危险因素是多样的，但紫外线辐射是主要因素。

尽管黑色素瘤仅占皮肤癌的4%，但它却造成了约75%的皮肤癌死亡，大多数病例发生在30岁以上的白种成年人（图20-2）。在过去20年中，黑色素瘤的发病率增加了三倍。据报道，澳大利亚、新西兰和赤道附近其他国家的发病率最高。这些国家全年都暴露在高强度紫外线下。除紫外线辐射外，黑色素瘤的危险因素还包括晒伤、家族史、浅肤色和大量痣的存在。恶性黑色素瘤最常见的部位是男性的躯干和女性的腿部，这是高水平阳光照射的部位。

恶性黑色素瘤有几种亚型，包括浅表扩散型、结节型和肢端型。应使用检查表评估所有色素性病变，例如，国家临床规范研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)建议使用加权7分检查表（21。如果达到3分或3分以上，应按照快速通道疑似癌症途径进行紧急转诊。

? 病变的主要特征（各得2分）-尺寸变化。

-不规则形状。-不规则颜色。

? 病变的次要特征(各得1分)-最大直径7mm或以上。-炎症。-渗出或结壳。-感觉或症状的变化，如瘙痒。

? 有助于评估病变的有用首字母缩略词-不对称性(asymmetry）：一半的痣与另一半的痣不同。-边缘(border)：不规则、不均匀、扇形或边界不清晰的边缘。-颜色(colour)：痣内的颜色变化或颜色不均。-直径(diameter)：任何增大的病变。-进化(evolving)：痣的大小、形状或颜色随时间而变化。

与所有癌症一样，组织学评估对诊断至关重要。治疗方案将取决于疾病的阶段，包括手术、淋巴结取样、化疗、放射治疗和生物疗法。在美国，黑色素瘤患者的总体5年和10年生存率分别为92%和89%。

非黑色素瘤皮肤癌

尽管非黑色素瘤皮肤癌通常是良性的，但早期识别和治疗对于避免后期大量治疗至关重要，后者可能会对患者造成严重的生理和心理不良后果。基底细胞癌（basal cell carcinomas, BCC）占非黑色素瘤癌的80%～85%，对患者的发病率和医疗服务的经济负担都有很大影响（图20-3）P4。它们主要发生在头部和颈部等阳光照射区域。发生基底细胞癌的危险因素包括皮肤白皙、年龄增长、紫外线照射、基底细胞癌既往史和某些先天性综合征，如Gorlin综合征。在组织学确诊后，根据病变的大小和部位进行治疗选择，包括切除、刮除和烧灼、冷冻治疗、局部和光动力治疗。

鳞状细胞癌（squamous cell carcinomas, SCC）占非黑色素瘤癌的15%～25%,在过去20年中英国的发病率一直在上升（图20-4）。它有转移的可能性，男性的发生率是女性的两倍。鳞状细胞癌发生的危险因素与基底细胞癌相似，但鳞状细胞癌也可在慢性伤口中发生。免疫抑制患者患鳞状细胞癌的风险也增加。

SCC通常发生在头部、颈部和手背。病变通常生长迅速，硬化，并可角化过度。它们也可能引起患者痛苦。治疗方案包括手术切除和放射治疗。

六、为患者提供的临床建议

重要的是要教育患者，使患者知道如何预防皮肤癌的发展。让患者了解皮肤恶性肿瘤的知识也很重要，这样他们就知道什么时候寻求医疗帮助。据报道，只有少数患者接受过与皮肤癌预防相关的适当教育。

给患者的关键信息是避免过度阳光照射和晒伤，以帮助预防皮肤癌。必须穿上合适的衣服(包括帽子和太阳镜）保护皮肤，并经常大量使用合适的防晒霜，除了建议患者在阴凉处待上一段时间，尤其是在上午11时到下午3时。教育患者帮助识别皮肤损伤的任何变化，以便使用“ABCDE”首写字母缩写等工具及时提醒他们的医生。告知患者早期诊断和治疗的重要性，因为这将显著影响和改善预后。

七、结论

皮肤是人体最大的器官，具有许多重要作用，包括环境防御和免疫防御。由于内在和外在因素，皮肤会老化和受损。外部皮肤损伤的主要原因是紫外线辐射，这会增加事皮肤癌的风险，并加速衰老迹象。

为了保持皮肤健康，每个人都可以改变自己的生活方式，包括减少紫外线照射、避免吸烟、定期锻炼、健康饮食和充足睡眠。这些行为不仅会对皮肤健康产生积极影响还会影响个人的身心健康。

总结

? 皮肤是人体最大的器官，是人体抵御外界环境伤害的主要防御器官。

? 皮肤老化是由内在和外在因素引起的。

? 生活方式行为在减缓衰老迹象方面很重要，更重要的是在降低罹患恶性肿瘤的风险方面。

? 皮肤癌很常见。

? 紫外线暴露是发生皮肤癌的重要风险因素，适当的紫外线防护至关重要。

?  “ABCDE”是评估黑素细胞性皮肤病变的有用首字母缩写。

? 皮肤癌的早期发现对于改善预后至关重要。