为什么社区医生也要懂心理学？

社区全科医生除了需要对内外科知识有所了解外，对于心理学也要略通一二，甚至要做到能够基本运用，大致评估，了解该如何应对，有时需要转介病人，有时需要形成临时团队给予病人帮助。与病人接触互动的过程中，通过了解病人心理，运用更科学人性的沟通方式，有利于形成好的医患关系，给予病人更有效的帮助，也获得医生自身的职业满足感。

社区全科医生的转型在两个大背景下显出独特的重要性，一个是从医疗体制改革角度看，家庭医生制的推动，另一个是从大健康视角升级医疗救治目标和提升全民健康素质来看，生物-心理-社会评估和治疗模式的推进。 

因此，社区全科医生懂一点心理学，是大环境的要求、提升医疗水平的要求，也是社区医生个人成长的要求。

（一） 交流的需要。

社区一线接触应对的个体各种各样，很多是“原生态”病人，需要社区医生进行“筛选”，这一环节，需要大量沟通交流。

交流的前提，是理解病人，理解需求。到医院看病的人，除了看病、康复的需求，还有非常重要的——尊严的需求。这是我们临床人员有时会忽略的。我们知道美国心理学家亚伯拉罕?马斯洛于1943年在《人类激励理论》论文中所提出，马斯洛需求层次理论（Maslow's hierarchy of needs）。将需求分为五种，像阶梯一样从低到高，按层次逐级递升，分别为：生理上的需求，安全上的需求，情感和归属的需求，尊重的需求，自我实现的需求。另外两种特殊的需要：求知需要和审美需要，居于尊重需求与自我实现需求之间。然而，五个需求层次，除生理需求主要靠物质满足外，随着层次的提高，更多的是靠心理、社会实现来满足。

除了以上共性部分之外，每个人的需求也有不同，且在生病、就医、住院后这种需求仍然不同程度地保留或延续，不同的社会阶段、不同的生活水平、不同的社会阶层，以及任何一个人在不同的年龄、不同的生活环境、不同的生活阶段，人的需求是不同的、也是变化的，甚至一个人在疾病的不同阶段都是变化的。例如危重昏迷和清醒的病人的需求、卧床的病人和大拇指截指病人的需求、深山农民和大学教授的需求都处在不同的层次。

比如，老年患者，老年人常常患有一种甚至是多种慢性病。慢性病是经过多年逐渐发展形成的，症状出现相对缓慢且隐匿，诊断后又没有根除的好办法，所以，这类患者由于“久病成医”，对医生的信任往往是相对的，在对待治疗的态度上也常会与医生“讨价还价”。对于慢性病，社区医生不能指望患者会被动接受，应该用一种邀请患者主动参与，对自己的病情进行管理的方式来交流。由于很多慢性病的干预往往要涉及到生活方式、饮食习惯、人际关系等很多方面，所以，不仅是患者本人，如果能争取到患者家属的参与就能取得更好的效果。老年人由于听力和记忆力的减退，医生在与其交流时需要更加耐心，花更多的时间，有时还要提高音量，治疗要点要不断地重复，并且条理清晰，必要时逐条写在纸上，以方便老人随时查看。老年人除了慢性病的困扰，还会面临诸如家庭冲突、丧失亲人、退休后的心理失落、经济能力下降、空巢或孤寡等很多影响健康的问题，这些都是社区医生在诊治过程中需要综合考虑的问题。

再比如儿童和青少年患者。儿童大多活泼、好动，好奇心强，如果能在候诊时为他们准备一些玩具或是图画、故事书，就可以减少他们对陌生环境以及“白大褂”的恐惧。病史的叙述多由父母代劳，但此时也要留心孩子的反应，不要让他们有受到冷落的感觉。和孩子的交流应该用简单的词汇，用他们熟悉的事情做比喻。有时症状出现在孩子身上，但问题其实在家长身上，社区医生应及时发现问题，与家长沟通，指导家长如何做才能避免这类问题的发生。在做一些特殊的处置，比如打针、输液、换药等处置之前，也应向小朋友做个交代，让他们了解这种治疗的必要性和益处，争取他们的配合，在处置的过程中也要及时地给予鼓励和表扬。

处于青春期的青少年，不愿意再被当成是孩子，希望得到和成人同等的待遇，所以，这类患者来就诊时，应该先让他自己叙述病情，必要的时候甚至可以让家长先回避一下。这时期的孩子会有很多与生活、成长相关的问题，比如学业压力、叛逆的心理和行为、对异性的好奇和交往等，他如果愿意把这些问题向你倾诉，说明是对医生的一种信任，对于这类问题在没有得到本人的许可时，不要随便告诉他的父母。

还有残疾人与贫困居民患者，以及“高压”人群患者。

对于不同的人群，必须加强理解，把握其内心需求，才能顺利交流，成功实现对病人的帮助。  

（二） 转介的需要。

社区全科医生面临对个体最初的评估，是单纯的躯体疾病，还是心理疾病躯体化？或是混合型的疾病？不同情况需要不同的处理方式，如果评估的确有一定程度的精神心理疾病，有必要提醒病人去看精神科，或进行心理咨询；如果只是伴随躯体疾病的偶发性心理问题，可以在进行躯体疾病治疗的同时进行一定的心理护理。

比如疼痛，七八年前中国出现了“疼痛门诊”，这是身心融合得非常紧密的症状表现，需要医生很好地理解、诊断和转介。

（三） 职业发展的需要：心理诊断知识+与患者交流技巧的训练

生物-心理-社会的医学模式，要求社区医生掌握心理知识，进行交流训练；对病人进行全方位评估，必要时给予转介。这一切都是通往“成熟的医生”理想目标的必由之路，是个人职业发展的必经阶段。

1、与病人交流时的技巧

用语

语气

表情

动作

表达关心

及时反馈

避免伤害

2、心理护理中的支持方法

①心理支持护理法：病人住院后最关心的是自己的病会不会好，对有些检查和治疗又不了解，顾虑很多，心神不定，对这种病人护士要向他们解释清楚，消除其顾虑及恐惧心理，给予心理上的支持。

②良性刺激护理法:通过疗效满意的病人现身说法，对没有治疗信心的朋友给予良性刺激以增强其治疗信心。

③通过亲属做好病人工作：通过做好病人家属、亲友、单位同志等的工作而间接影响病人，使病人能安心住院治疗。

④建立良好的护患关系：通过良好的护患关系，使病人改变自己不正确的态度安心治病。

⑤改善环境，稳定病人情绪：对危重病人及时采取隔离，消除恶性刺激，合理调配床位，使危重病人和一般病人隔离，这是心理护理的重要环节。

3、团队，医生，护士，护工，社工，心理咨询师的配合

生理护理与心理护理结合。心理护理的主要目的就在于解除患者对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁的情绪，调动病人的主观能动性，树立战胜疾病的信心，帮助病人适应新的社会角色和生活环境，使患者保持有利于治疗和康复的最佳心理状态。

临床医生不仅要了解患者所患的疾病，而且还应了解病人的心理状态、情绪变化、性格特点等因素，以及这些因素在病人疾病过程中所起的作用。在关心病人的生理变化时，又要注意病人患病后的心理反应和心理需要。总之，心理护理在临床上将扮演一个越来越重要的角色。