2017年全科团队长论坛-第五期
通讯稿一：社区全科带教的实践与探讨（上）-来自潍坊社区的经验分享
由上海市医学会全科医学分会主办，潍坊社区卫生服务中心与全科推动社区健康行业发展促进平台承办的第四期全科团队长高峰论坛于2017年8月24日顺利召开，本次论坛的主题为“社区全科带教的实践与探讨”，共有来自我市13家社区卫生服务中心的17名全科团队长参与了本次论坛。
本次论坛由来自潍坊社区卫生服务中心的团队长封玉琴医生担任主持人，并作为潍坊社区卫生服务中心的代表，首先向其余同道介绍了潍坊社区的全科带教经验。封医生从潍坊社区的基本情况谈起，在组织管理、教学条件、师资队伍、教学管理以及带教特色等几个方面，跟大家做了介绍。本篇通讯稿带来详细报道，与未能参会的各位共同分享！
（以下整理来自现场记录，小全进行重新编辑整理）
潍坊社区的基本情况
中心是建立于1987年，同时是红十字老年护理医院（成立于1992年）。辖区面积3.89平方公里，户籍人口9.16万人，常驻人口10.3万人。辖区目前一共有27个居委会。潍坊社区卫生服务中心有5个卫生服务站点，平均年服务人次是54万。
目前的职工188人，在编146人，中高级职称90人。全科医生一共有55人，其中中医全科11人，硕士及以上学历是21人。医院人才优势比较明显，规培生比较多（有近20名全科规培生），人才力量较为雄厚。
2000年，潍坊社区成为首批示范社区卫生服务中心，2007成为首批全科医师规范化培养教学基地，2011年被评为全国示范社区卫生服务中心，2013年与复旦大学上海学院共建附属潍坊社区服务中心，因此，潍坊社区卫生服务中心承担了大量的医学院校社区实习、全科医生规范化培训的社区带教任务。
1、 组织管理
中心与复旦大学联合建立复旦大学上海医学院附属潍坊社区卫生服务中心后，由杜兆辉院长作为中心主任，直接管理中心的教学工作，同时聘请中山医院寿绢主任作为主管教学与科研质量的中心副主任。中心的全科教学管理体系实行三级管理：（1）中心的教学体系由中心主任直接管理，负责执行医学院同学社区实习、住院医师规范化培训的社区轮转教学任务；（2）下设教学管理部门，由2013级别优秀的规培住院医师毕业生担任科室主任，主要负责制定教学制度、轮转表和教学质量反馈表；（3）教学办公室下成立教学小组，分属五个板块，分别是全科门诊、家庭诊疗、老年护理院、中医和预防保健，每个管理小组都有专人负责管理社区实习，各教学小组都会制定教学计划、业务讲课、技能操作等带教内容。
2、 教学条件
在教学的硬件条件方面，中心后花园专门设有教学中心和实训中心。一楼的教学中心有一个150平方米的专用教学中心，包括示教诊疗区的三间示教室（两间诊室和一间观察室）和授课讨论区的一间小会议室（探讨区、阅览室和全科医生咖啡吧）；教学中心还有一间200平方米的大型会议室，可容纳120座。二楼的实训中心包括实训中心和三间综合全科诊室。
具体来看，示教诊疗区的三间示教室是按照标准化诊室来建立的，配备较齐全，每间面积为30平方米，平时作为门诊用途使用。标准化诊室有桌面诊疗系统，可以记录心率、血压等等，数据录入后同步导入到医生的电脑和患者的档案里。比如中心所有的血压测量都是通过诊室的电子血压计完成，数据直接导入到患者的病史以及医生的随访卡里，而医生手工输入的随访记录会在后台被剔除。在医生每年的考核中，随访率和控制率等指标都是按照电子血压计导入的数据计算。在示教室开展带教工作时，诊室内的大摄像头可以把带教时整个系统的消息传送到教学中心的两个会议室，包括医生的处方都可以很清楚地看到。此外示教室还有一个单面镜片，医生考核时可以透过单向玻璃来看诊室内诊疗的情况。

教学中心示教室

示教室内部

教学中心授课讨论区

教学中心大会议室

实训中心承担了整个浦东新区全科医生的技能考试，主要功能包括全科医生的技能培训、模拟、考核、实际操作等。全科医生考试时使用iPad从题库随机抽取一百道题目进行测试，题库的三万道题由中心所有规培生事先作答一遍，按照错误率将题目划分为难、中、易三等，考试时在三个难度等级中随机抽取，以保证每一次考试的难易程度相同。每次实际操作考试都是从中心的所有模型中抽选四个项目，模型较为齐全，包括腹部听诊、心肺听诊、眼底片、导尿等等。
这个是实训中心，有接待区和候考区，理论考试配置了20台IPAD供考试使用，另外还有很多标准化的操作考试区域，考试的配置比较齐全。所有考试的通过指纹来识别全科考生。2014年开始，实训中心承担浦东新区全部的全科医师技能考试工作，每位考生完成100道题目（包括理论题和操作题），并核算分数，用以评判全科理论及技能的掌握情况。

实训中心侯考区

3、 师资队伍
中心教学的师资队伍共有36名人员，其中有31名是全科医生（包括5名中医），还有3名公卫人员和2名护理人员。其中有4位是副主任医师、27位是全科主治医师、3位全科医生是浦东新区优秀青年医生人才项目获得者，8位承担区级以上课题，近三年来有9位师资在核心期刊发表论文共12篇。中心师资队伍的公卫医生和社区护士的讲课也非常精彩，说明教师是非常用功和认真地对待教学工作的，期间也付出了很多。中心编有《全科医师入职管理制度》对师资队伍进行管理。中心会为所有师资人员提供各种级别的培训，比如卫生部的“全科医学教学基地师资培训”、上海市全科师资培训中心举办的“全科医学教学基地师资培训”、中山医院全科医学科的培训等。同时中心也会将师资人员送往国外或者上级医院进行学术交流，把学习经验带回中心以便更好地开展教学工作。过往的学术交流包括去加拿大进行访问、去法国进行全科培训、中心杜院长承办的全科沙龙上选派本中心全科医生进行病历分享等，以提高师资自身的业务水平和能力。中心在安排师资人员到外部学习前，需要培训人员填写相应申报材料，培训结束后需要向科教科上交一份心得体会，将所学内容带回中心。

全科医师入职管理

4、 教学管理
    没有规矩不成方圆。中心建立了健全的全科带教管理制度。包括社区全科教学管理制度、全科医师社区实习管理制度、师资教学政策倾斜相关制度，教学质量管理制度等。
2013年到2014年，规范化培训的住院医师在社区轮转时间是7个月，主要轮转是全科的门诊，家庭的一些病床，老年护理院，预防保健科。时间分配是门诊8周，家庭病床6周，老年护理院4周，预防保健科9周。我们制定了相对详细的计划表。
2015年开始，规培生的社区轮转延长为12个月，并逐年分配，第一年是3个月，按照社区的具体状况分配实习时间，第二年是7个月，按照刚刚介绍的社区轮转计划表实施。第三年规培生需要再回社区卫生服务中心两个月，这就是规培生的规范化带教，
我们建立了社区实习管理的制度，实习同学来到社区，会给他们发放社区实习的总计划书。带教模式，我们目前主要是采取一对一的带教，实习同学会同时会在全科门诊、家庭病床进行轮转（每一批次的同学大概有十人左右）。每位带教老师负责一名学员的全程轮转，实行面对面的带教。根据制定的教学计划和教学进度执行实习。每位师资教学前，都要根据大纲的要求带进行教案的撰写，然后选择典型的案例进行教学。
带教质量考核也很重要。为人师表，医院也要对老师进行考核。学员实习结束以后，由学生对教师的教学态度、表达能力、教学的内容、教学的方法，以及效果等各方面进行评分。年末我们对所有的反馈表和评分表进行汇总，汇总结果纳入年末考核。所有相关的奖励，都会放在我们潍坊社区卫生服务中心的的“春晚”上进行的，每年的师资平分奖励总额。
教学管理小组在每个学期组织检查教学实践的情况，对于师资实行绩效考核。每学年由教学小组牵头进行教学的评优，评选优秀师资，进行奖励。虽然钱比较少，但是我们每年会对优秀一些医生进行一些奖励。
5、 社区带教特色
刚才我们把大概的教学简单的介绍一下，现在讲讲我们比较有特色的东西。大家可能也听说过中山、潍坊全科门诊的探索，我来具体介绍一下。
联合门诊是采用预约式的，采用综合医院的医生+社区全科医生联合门诊的形式，综合医院的的医生主要是中山全科医学科的老师。例如顾杰老师、杨华老师（音）、还有寿娟老师。社区这边，我们首先是安排全科的新入职的规培医生参与联合门诊，以后将逐步扩大到全部的全科医生。
因为目前潍坊社区还保留了一些小科，包括儿科、妇产科、皮肤科都会有。我们会告知参与联合门诊的全科医生说，如果你们在这些小科室的门诊过程中遇到诊断治疗有困难的病人，那么就把他优先预约到我们的教学门诊来来。一方面是可以起到带教的作用，另外一个方面让患者觉得：“今天是中山的医生过来看门诊”，这样患者的内心会比较愉悦，不会觉得是“被你们在做试验品”。一般是预约的总量（每半天）是10个以内的病人，都是按时间点来预约的，所以病人等待的时间不长。
在当天的预约门诊结束后，中山的老师和中心科教科、中心的全科医生，就会对今天的病例进行病例的分析以及相关知识的拓展。最后附加PPT的小讲课，这个PPT小讲课将上周的预约门诊患者中，挑选值得分享的案例，进行汇报总结，能够逐步累积。
我觉得不断的温故知新，是非常有好处的。因为很多的时候，某些病例其实碰到过，但是时间一长就遗忘了，通过这种形式不断强调和提醒，是有好处的。
在考核上，我们是一个季度作为一个周期，什么意思呢？所有的全科医生以三个月为周期在联合门诊上轮转，轮转结束接受专家考核。考核没有通过的，再轮三个月，直到考核出关为止。
我们的病历涉及到了内、外、妇、儿、心理、皮肤科等等等。为什么一定要保留这些“小科”呢？，它的初衷是什么？我们始终认为全科医生不应该只会简简单单看一些慢性病，应该能管理“从生到死的所有疾病”，这一段的生命周期都应该是全科医生来管。这里会涉及到儿科、妇科等内容，包括一些心理科的内容。所以我们都鼓励我们的全科医生预约一些小科室的疾病到全专联合门诊来进行讨论分析。
我们到目前为止一共有16位医生进行了带教轮转，考核和被考核的压力真的非常大，但是我们一致觉得对提高我们的临床能力大有好处。
    我们同时也邀请儿科医院和妇产科的教授，每隔一周到潍坊社区这边进行专家门诊，全科医生在门诊上进行学习。科教科负责把预约的病人罗列出来，后面会根据这个病例对带教的全科医生进行考核。
总体来看，其实病人是非常乐意参与这样的预约联合门诊的，病人不会觉得你拿我做试验，而是乐意参与其中，接受联合门诊更细致的管理。对社区来说，这样的诊疗是示范性的，教学门诊、教学评估、教学反馈、教学管理，都可以在这个过程中实行。我们院内的一些课题，或者是科研项目，都可以参与到这个教学门诊当中，独立完成或者在专家的指导下一起完成。
新民晚报对中山、潍坊联合门诊进行了报道，联合门诊不断磨炼我们的社区医生，也是确实为我们的社区居民提供了很好的服务。同时，资金有保障，并且建立完善的内部的教学保障制度是这个机制能够延续的重要保障。我们确保师资每周有半天是从事教学工作的，并且建立很多奖励制度，给予师资很多的荣誉，所以大家都做得很起劲。
再介绍一下，我们规范化培养的全科医生的入职培训问题。5+3的全科规培模式好不好？好，真的挺好的。但是到了社区如何对他们进行再培训？很多人培训的挺好，按照落到社区以后，觉得三年功夫也就这么废了。既然招了人才过来，一定要把他们当人才去培养。我们所有的新入职全科医生都是3+2的模式：3天是全科团队，全科团队包括门诊、家床、老年护理院；再加2天是专科门诊，我们会安排医生，到妇科、儿科、五官科、眼科、外科去轮转。趁着这批热血青年深怀很多绝技的时候，就应该让他们到小科轮转一下。轮转完成以后，再跟这个医生商量，让他自己选择一个全科里的发展方向，继续深造钻研。比如，我们会派送我们的全科医生会到眼科去进修，这样才能让我们这些医生处理少见病、不常见疾病的技能不会退化。我觉得10年以后，我们的全科医生还是有能力可以接得上这些活的。
   我们还会承办和参加很多继续教育项目，比如，中山医院全科医学科在每周二的上午有PBL教学，我们会委派我们的医生参与讨论，他们教案写的非常好，基本上都是用英文在进行交流，对提升病情分析和英文能力非常有帮助。
潍坊社区内部来了一个香港的儿科医生（坐诊），每周四在我们医院看门诊，我们为了提高英语口语能力，周四下午的4点15分到5点半左右，我们的全科医生就会围着这个香港医生学习医学英语口语，大家热情很高，都是自愿学习。下个月开始，我们也会派我们的医生到香港医生在新天地的诊所去，跟他进行学习。这样对于医生的英语口语提升的非常快。
基本上全科社区教学挂牌（教学基地挂牌），不是一个结束，而是新的开始。因为对于社区而言，由于原先不是教学医院，所以我们的带教方面的经验不是非常足。虽然挂牌，离开教学医院还是有一定距离，长路漫漫，我们一起努力。
这是介绍了我们医院的一些做法，包括我们有优势的，和可以进一步改进的，可以跟大家一起交流沟通。欢迎大家踊跃发言！

敬请期待下半部分：社区全科带教的问题与对策——17位团队长的思考与建议
（整理时间：2017-08-26）