《妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南(2024版)》发布!

Wednesday, March 6, 2024

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3/6/2024 7:30:00 AM

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中晚期的重要并发症,可导致死胎、早产等围产儿严重并发症。《妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南(2024版)》,围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分级、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题提出相应的推荐意见,以指导ICP的临床诊治和管理。


临床问题1:与ICP 相关的高危因素有哪些?


【推荐意见1?1】ICP 的高危因素包括孕妇年龄(<25 岁或>35 岁)、孕前BMI(过低和过高)、多胎妊娠、体外受精、剖宫产史、≥2 次流产史、乙型肝炎表面抗原阳性、妊娠期高血压疾病、血小板减少症、高脂血症、GDM 以及既往有肝胆疾病史等。(强推荐,证据等级中)


【推荐意见1?2】建议临床医师排查ICP 的高危因素,尤其是在ICP 高发地区;做好妊娠期宣教、妊娠期保健与评估,监测妊娠期血压、血糖、体重增长出现异常等情况,及时发现和控制高危因素。(强推荐,证据等级中)


临床问题2:ICP 有何临床表现?


【推荐意见2】如果孕妇于妊娠中晚期出现皮肤瘙痒,伴有抓痕、黄疸或消化道症状,推荐临床医师关注上述症状并对孕妇进行ICP 筛查。(强推荐,证据等级高)


临床问题3:ICP 对围产结局有何影响?


【推荐意见3?1】产前检查时应告知ICP 孕妇相关围产结局,ICP 主要不良结局包括死胎、早产(包括自发性和医源性)、羊水胎粪污染、新生儿呼吸窘迫综合征、子痫前期等。(强推荐,证据等级高)


【推荐意见3?2】死胎和早产的发生风险与血清TBA 水平有关,当孕妇血清TBA≥100 μmol//L时,死胎和早产的发生风险显著升高。(强推荐,证据等级中)


临床问题4:如何诊断ICP?


【推荐意见4?1】妊娠期间出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒,应警惕ICP。(强推荐,证据等级高)


【推荐意见4?2】孕妇空腹TBA≥10 μmol/L或餐后TBA≥19 μmol/L 可诊断为ICP。(强推荐,证据等级高)


【推荐意见4?3】血清转氨酶可作为ICP 诊断的生化参考指标,但不是诊断ICP 的必要标准。(弱推荐,证据等级低)


【推荐意见4?4】确立ICP 的诊断必须排除其他原因引起的皮肤瘙痒或者血清TBA 水平升高等实验室指标异常。建议常规行超声检查以排除孕妇的肝胆疾病。(强推荐,证据等级高)


临床问题5:如何对ICP 的严重程度进行分度?


【推荐意见5?1】轻度ICP 诊断标准:(1)孕妇空腹血清TBA 水平10~39 μmol/L 或餐后血清TBA 水平19~39 μmol/L;(2)临床症状以皮肤瘙痒为主,无明显其他症状。(强推荐,证据等级高)


【推荐意见5?2】重度ICP 诊断标准:(1)孕妇血清TBA 水平40~99 μmol/L;(2)血清胆红素水平高于正常值;(3)伴有其他情况,如多胎妊娠、子痫前期、复发性ICP、曾因ICP 致围产儿死亡者等情况之一者;(4)早发型ICP。(强推荐,证据等级中)


【推荐意见5?3】极重度ICP诊断标准:孕妇血清TBA水平≥100 μmol/L。(强推荐,证据等级中)


临床问题6:如何进行ICP 孕妇的妊娠期母胎监测?


【推荐意见6?1】轻度ICP 每1~2 周复查1 次孕妇血清TBA 水平直至分娩;重度和极重度ICP推荐每周复查1 次TBA 水平直至分娩。(弱推荐,证据等级低)


【推荐意见6?2】建议通过胎动、电子胎心监护及超声检查监测胎儿宫内情况,但胎儿监测并不能减少死胎的发生。(弱推荐,证据等级低)


临床问题7:ICP 可否进行药物治疗?


【推荐意见7】推荐将UDCA 作为ICP 治疗的首选用药。SAMe 可作为ICP 治疗的二线用药或联合治疗用药。(弱推荐,证据等级低)


临床问题8:如何确定ICP 孕妇的终止妊娠时机?


【推荐意见8?1】ICP 孕妇的终止妊娠时机应综合考虑孕妇TBA 水平、孕周、生育史、既往ICP病史和死胎史、产前检查结果、发病孕周等因素。(强推荐,证据等级低)


【推荐意见8?2】轻度ICP 孕妇于妊娠38~40 周告知孕妇继续妊娠或终止妊娠的风险,孕妇权衡利弊后尽可能于妊娠39 周后终止妊娠。(强推荐,证据等级中)


【推荐意见8?3】建议重度ICP 孕妇于妊娠36~38 周终止妊娠。(强推荐,证据等级低)


【推荐意见8?4】建议极重度ICP 孕妇于妊娠36 周终止妊娠。当存在以下情况时,可考虑妊娠35~36 周终止妊娠:(1)剧烈瘙痒且药物治疗无效;(2)肝功能持续恶化;(3)既往有ICP 导致妊娠36 周前死胎史。(强推荐,证据等级低)


【推荐意见8?5】妊娠37 周前终止妊娠者,应给予促进胎肺成熟治疗。(强推荐,证据等级高)


临床问题9:ICP 孕妇如何选择终止妊娠方式?


【推荐意见9?1】ICP 不是剖宫产术指征,建议计划性催引产和阴道分娩终止妊娠。(弱推荐,证据等级低)


推荐意见9?2】重度和极重度ICP,阴道分娩时应密切胎儿监护,必要时持续电子胎心监护。当电子胎心监护反复出现异常时,可放宽剖宫产术指征。(弱推荐,证据等级低)


【推荐意见9?3】ICP 孕妇阴道分娩和分娩镇痛均按照相应指南执行。(强推荐,证据等级低)


临床问题10:ICP 孕妇产后如何随访?


【推荐意见10?1】ICP 孕妇分娩后应检测血清TBA 水平和肝功能指标,确定瘙痒症状和实验室指标是否恢复正常。如产后6 周未恢复正常,应转诊肝脏专科医师,以评估是否合并潜在肝胆疾病。(强推荐,证据等级中)


【推荐意见10?2】既往有ICP 病史者再次妊娠需警惕ICP 复发,妊娠早期应检测TBA、肝功能等指标。一旦确诊,应尽早进行妊娠期监测和管理。(强推荐,证据等级中)


以上内容来源:中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会. 妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南(2024版)[J]. 中华妇产科杂志, 2024, 59(2): 97-107.

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