另一种常见的困难是患者常反复出现身体不适，医生不断地增加检查也不能将病因分类。解释不清的气急、一过性胸痛、不寻常的针刺样感觉等等，所有可能的令人讨厌的疾病的前奏。

    我们一定要记住；普通的事就是普通，多数疾病是不严重的，而且多数症状不是疾病。他们是生活问题，只不过被焦虑不安的病态心理转为症状，并被受过生物学训练的医生转为疾病。把内心的焦虑转化为症状倾向的患者，被称为躯体化者。把这样的症状转化为疾病的医生，被称为医学化者。

    正如我在前面一章中所说，医学化的医生和一个躯体化的患者是一对糟糕的组合。我们发现，特别难应付的是那种“关于我的…（包罗万象）你准备要怎么办”的患者。在全科医学中，他们被称为“令人沮丧的患者”。在医院里，他们在不同的专科门诊之间游走，做过几乎所有的检查，但毫无特别发现，医生看到他们也头痛。这些患者对各种检查记录都进行了详尽的分析。

    出现这种可悲的、恼人的、花费大量时间的状况，是由医生的医疗和健康工业，包括现代医学的医学化长期过程造成的结果。在这种情况下，如果患者不断施压，医生最后不得不做些什么。这可能是一个化验、一个手术…这些反过来又增强了患者不恰当求医的行为 “医生，看，我是有病吧。3次动脉造影检查后我好多了。现在我的头痛。。。。。。”据我所知，一组经过冠状动脉手术的患者不是因为他们的动脉比大多数人的情况糟，而是因为他们不断地向不同的医生说不同的症状，导致模棱两可的化验被引向所希望的结果，这种要求做些什么的压力促使医生最终还是做了。这些病人以前一本厚厚的笔记本，并且从此以后会更厚。所以，作为一个医生，我们对此该怎样处理？

    减少患者躯体依赖和医疗依赖倾向的策略

 ◆使用前面讲过的交流方式，重点放在共同理解、共同制订治疗计划上。应鼓励患者为自己的健康承担责任。

◆小心使用以疾病为基础的传统医疗模式。尽管我们都要成为一个医学诊断高手，良好、有效的临床实践仍然需要平衡——大多数的头痛并不是进行MRI（核磁共振扫描）的依据。根据患者的要求进行的检查是糟糕的，而根据患者的要求进行治疗可能更糟。传统医学模式常常把患者视为疾病的载体，心理学家则把患者的问题分为功能性疾患和器质性疾病。现代医学更强调心理因素对患者的影响，我们要充分认识到这一点。

◆小心患者的操纵性行为，这在躯体化患者中很常见。

◆   尽可能避免转送患者。只有当所有合理的途径和可能的诊断都被否定时，才可以转送患者。全科医生的主要职责是保护他的患者远离医院医学，因为医院医学几乎是绝对地以疾病为基础的。患者的病情必须被明确诊断，并排除其他可能。一旦一个焦虑的好反省的患者去看病，似乎死亡的阴影就要笼罩下来，接着会进行所有可能相关的检査，这使不健康的自认为有病的想法被强化，并且可能鼓励自我增强的恶性循环。仅仅为以下原因才能转诊：1、诊断的原因。例如，对某一特别的假设进行进一步检查，你没有资料。2、治疗的目的。如果你不想或不能治疗某一状态。为消除疑虑，恢复信心。这一点的确需要技巧。即使没有传统上的疾病，现代医院挖掘的小毛病，并过度治疗也是可怕的，结果当然是导致进一步转送患者。你可能忽略了某些事而没有结果，但你和你的主管不合理地要求患者退回原处同样是危险的。两种情况都可导致患者得出结论：他是对的，他的健康出了问题。例如，一位42岁的女患者有不典型的胸痛，因在心电图的几个导联上有并不特异的轻度异常，而她坚决要求转诊。进一步检査超声心动图基本上是正常的，运动平板试验也是正常的，但结果较接近正常范围的低限而不是上限，于是给基本正常的血管插上导管。但要知道，没有一个人的动脉是完全正常的。当听到关于她的基本正常的变异的讨论时，她更加烦躁，随后儿茶酚胺的释放和先前未被导管接触的部位产生轻微心律失常这需要你迅速作出反应，而且在她眼中这是挺可怕的。她最害怕的事情被证实了，而心脏严重损害的种子就真的被种下了。

◆尽量让少数医生涉及一位患者，医生越多越容易产生躯体化者。

◆做好记录。SOAP（主观原因、客观原因、评价和计划）系统有很多优点。

◆与同事常交流你怀疑过度躯体化患者的情况。过度躯体化者会产生“医生商店”，如为了得到不同医生的意见，轮流看每一位医生或经常向专家咨询。

作者简介

主审：杨秉辉

彼得·泰特，1968年毕业于纽卡索大学。作为一名全科医 生，在阿宾顿工作了30年。1976年至2003年期间，他还担任全科医学的教师，其中有8年时间担任全科医师培训项目课程负责人，在医患交流方面有着丰 富的教学经验。自1981年起，他被任命为皇家全科医学院会员资格考试考官，并自1996年起负责就诊录像部分的考试。2006年3月退休后被委任为考官 小组召集人。他曾主编《医患交流》和《新交流》（均由牛津出版社出版）。

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