知情同意或许是一个已经落伍的概念。现在应鼓励患者主动要求在若干治疗方案中享有充分的选择权，这项要求将治疗中的部分责任转移至患者一医疗服务的消费者要对自己的选择负责。这种情况已经在一些医疗机构发生，各种来源的可用信息，如互联网，也许能加速这种情况的转变一一医生的作用将由信息提供者变为信息翻译者，我们应该习惯这种改变。

    在医疗的许多领域，“同意”被认为是理所当然的，因为医疗干预的明显益处排除了谈话的必要性。许多咨询或预防领域的工作以此为前提。事实上，它充其量是谎言和半真实信息的循环，即同意也是敷衍的同意，因为对医生来说甚至都不能做到真正的理解，更不用说患者了。

    以常见的胸部自我检查为例，先看看患者的观点：

    “常规的乳房检查是个好建议，因它能避免我因患乳腺癌而死去。” 但糟糕的是它不能，至少目前尚无证据证实。

    “如果我发现了一个肿块，意味着因我的及时发现，我仍能保持健康”。情况并非如此。即使是真的，区别也不会很大。过早地对肿块采取手术是否可能比预期的更糟糕，因为一些肿块会很早转移。目前，我们尚不能作出分析。

    “这一定是有用的，因为医生、护士、杂志都告诉我要这么做。”真的吗？其实主治医生几年前就改变了想法，却因为受到许多质问，最终屈服压力而鼓励乳房自我检查，不再理会这样做的结果如何。

    “显而易见这是个好建议。”可它不是。

    “它使我担忧患癌症，但预防要比治疗好，不是吗？”但现实情况并非如此。

     现在，看一看医生的观点：

    “显而易见这是个好建议。”你最近是否认真研读 Wilson's普查标准？

    “这不会有害。”它会的，特别由此导致了错误的期待，而且造成对医疗能力的过高评估。

    “我不能完全告诉她实情，否则她就不会信任我了。”她可能会原谅你的，但这需要时间。诚实是最好的原则。

    试分析一下子宮颈健康筛査、胆固醇测定、定期个人健康体检、乳房X线检查常规阴道镜检査、前列腺癌筛查等，有多少人是真正征得同意的？患者到医生这儿来听取医生的见解并希望能帮助安排检查，与把医生的安排强加于他们身上，在伦理学上的差别是很大的。如果医生想采取类似的检查步骤，需要有令人信服的证据表明此检查可能有利于改变患者的情况，且不会引起患者生理和心理的损害。诚实地面对这点，并鼓励你的患者询问问题。对大多数患者而言，健康体检是必要的，因为它能够带来健康方面的好处。患者很少考虑体检可能带来有害的或者负面影响的可能性。但是，当面对医生去讨论健康体检结果时，患者却感到有些疑惑。澳大利亚的一项研究显示，当收到宫颈涂片的结果时，女性患者会仔细观察医生的非语言行为来确认医生说的结论是否是真的。这一现象提示，患者不相信医生会告诉她们全部实情。要获得宫颈健康筛查的知情同意，医生应该这样做： 

◆    告诉患者这个检查的局限性和不利之处。

◆    告知患者对她们个人而言，参加这项检查项目的绝对益处是很小的。

◆    告知患者这个检查会为医院或诊所增加部分收入，可能与患者的利益相冲突。

◆    确认患者对这些问题都已经理解了。

    医生角度的伦理问题在过去很少受到关注。这个领域关乎医患之间含蓄的合同关系，而且其中的各种难题会在讨论生活方式建议和健康体检的话题时很容易爆发出来。 许多医生相信主动提供有关健康和生活方式方面的建议是医患关系的天然属性。有益原则在这里起了作用——如果这个建议是对患者有益的，我们这样做在伦理上就是正确的。强烈赞同这种观念的医生会认为，对患者保留这些健康信息是不道德的。并不是所有的医生都赞同这个概念，有些医生对此有自己的评估标准。这些有关健康建议的本质被形容为“强制的健康主义”。医生容易滑入到仲裁者的角色，觉得只有自己才能判断什么对患者是有好处的，不听从我的就意味着不健康。由此，在一种想当然的极端健康的社会里创造了没道理的恐惧气氛。这种情形的发展（目前似乎还不可阻挡），是患者的自主权能否实现以及过去那种仁慈的家长制能否继续下去的主要障得。 此外，对医生而言，这样做还有一个危险：当与健康利益矛盾的情况出现时，医生会作出负面评估。因此，谴责文化开始兴起，特别是当医生认为患者应该对自己的健康负更多责任的时候。例如，吸烟和肥胖常常会引起医生强烈地谴责这些患者，导致没有同情和被打断的交流方式，有些医生甚至宣称不再看这类患者。此时也给我们的医疗机构提出了一个严肃的伦理学问题。在获益、自主权以及公平性方面获得平衡是困难的。对医生而言，医患沟通是一种理解患者以及对患者个人自主权尊重的方式。

    体检工业的发展更加突显医生方面伦理问题的困境。健康被视为一种商品，这样就把患者转换为消费者，而把医生置于健康的中间管理者的位置，医患关系中的伦理问题也随之发生巨大转变。在患者得到了充分信息的情况下，能够对接下来所要做的事情的危险性和益处进行恰当判定。如果处理得当，可以获得患者真正的知情同意，以及一份符合伦理要求的协议。但是，现在的许多体检项目都存在削减有关信息获得同意的情况。更有甚者，为了自身的经济利益，过分强调其中益处，而淡化体检项目结果的不确定性、危险性及有害性。

    所有有关知情同意争议的核心在于要取得真正的知情同意，首先要获得共同理解和一份共同的治疗计划。这意味着，既需要了解患者的信念，又需充分地了解患者对事情的理解。共同理解所蕴含的道德要素就是尊重个体。完成这些任务需要医生持有一种“与患者分享信息是值得的”信念。多数医生不是这种信念的绝对持有者，也不是以患者为中心方式的支持者，他们会采用仁慈的、家长制的方式操控患者。有种说法，之所以同意从来都不是真正知情的观点，主要是认为医生能够替患者决定什么是对患者最有利的。但是，健康是个体的主观感觉，与个人的信念、情感以及经历有关。当患者在医生的帮助下对各种治疗的危险及益处有了充分了解以后，是患者，也仅能是患者自己才能决定哪种治疗会帮助他们获得重要的健康目标。