现有的共同决定的做法源自知情同意原则早期概念的进展，知情同意是一个相对较新的舶来语，最早由加利福尼亚最高法院于1957年提出。毫无疑问，在当代社会，知情同意是非常重要和必需的，是医疗工作中具备与患者良好交流工作能力的基础。

    简要地回顾医患交流的历史，可以说明这个新概念的意义。在过去的3000年中，在描述医患关系方面最有影响力的人物可能就是希波克拉底。他著名的誓言中，丝毫没有提及医生有与患者交谈的责任。相反，他在誓言中忠告医生要“冷静、机敏地履行对患者隐瞒多数病情的职责……不要告诉患者将来以及目前的状况。” 柏拉图在他的一些著作中，则明确提出医生有权为了美好而崇高的目的使用谎言。这个希腊的伦理观源于最佳的动机：因为人们相信失去了对医学权威的崇敬之心，疾病也就无法医治了，患者参与决定治疗方案过程的想法被视作是有负面作用的，而只有医生知道对患者来说什么是最好的治疗。希腊一罗马医学中，最主要的信条是患者必须尊敬医生，因为他们的权力来自上帝，患者必须信任医生并绝对服从。这样的思想流传了很久，因此也不会很快消失。在18、19世纪，有一些受到孤立的杰出人士曾提出教育患者，并使其参与治疗的建议。约翰?格里高利，爱丁堡医学院的教授，就是一个著名的例子；本杰明?拉什，一位与格里高利同时期的著名美国人，亦持有相同的观点。只是，他同格里高利一样，每当这些开明观点无法在工作中很好实施的时候，就转向使用欺骗患者的方法。他们本质上都是务实者，寻找着最有利于治疗效果的医患关系模式。在19世纪中期，一些患者开始有点不安分。约輸?斯塔特?米尔，一位著名的自由主义者，于1859年相当简明地提出，“每个个体都是他身体和意识的君主”。这个概念用了100多年后才在医疗领域中渗透到相当的程度。 

    今天，知情同意是一个仍在发展的领域，但它的产品还经常是劣质、差强人意的。许多医生仍然认为，告诉患者太多情况是有害的，尽管许多证据显示恰好相反。事实上，与许多医生的信念相反，当将手术的主要过程、令人厌恶的侵人性检查、令人不愉快的治疗方式和药物的危险性充分告知患者时，他们实际上会变得不那么忧虑了。美国的研究人员格林菲尔德和卡帕兰公开地提出了这个问题。他们自问，如果医生没有很好地告知患者病情，或者，如果我们指导患者在医生那儿如何多问一些问题，以及如何与医生协商共同作决定，结果将会怎样？他们将加利福尼亚一所医院的患者分成3组：溃疡病组、高血压病组、糖尿病组，然后再随机将每组患者分为两个亚组，每个亚组接受如下培训：如何适当地询问医生问题，以及如何与医生协商共同作决定，然后测定效果，你猜怎么样？结果发现，在实验小组中，患者的血糖得到明显控制，血压明显下降，溃疡的愈合亦较快。患者的情绪更好，并乐于这样的参与。如果这些结果是由新的降糖药物、新的降压药物或新的制酸剂取得，制药公司将会欣喜若狂。而实际上所有这一切所需的只是增加医患双方的互相交流。1994年，组卡斯特尔-泰尼的弗瑞曼医院的麻醉科，针对应用自动注射泵减轻术后疼痛的情况开展了一个研究项目。结果，那些几乎未被告知有关信息的患者使用注射泵之后，疼痛的减轻相当有限，仅比常规药物的止痛效果稍好些。而另外一组患者，经由工作人员解释，然后使用了含有吗啡类药物的自动注射泵以后，获得了惊人的、几乎是完全的止痛效果。这再次显示，互相交流可使患者得到控制疾患的满意效果。

    目前，关于知情同意以及共同决定还存在很多争议。这样的局面对患者而言是有益的，因为他们获得了比以前更多的信息。在社区卫生服务中心或服务站随处可见各种宣传单，许多医院的门诊部也有许多关于常见疾病的宣传单或小册子。书店里关于健康和疾病的书籍、杂志越来越多，电视台节目、电话热线均给予越来越多的健康相关话题。此外，还有光盘和因特网。我本人就参加过广播电台的健康咨询节目，我的同事们有的参加过电视台的健康节目，还有的应某家网络公司邀请，参加了健康教育节目的录像。在互联网上只要键入关键词，不论是症状还是疾病的名称，搜索引擎会把密切相关的以及相关性不太强的各种信息呈现在你面前，供你筛选。不管医生是否喜欢，患者知道的越来越多。尽管个别患者倾向于被动的角色，但社会的态度已有所改变。整个社会期望医务界能够教育患者、告知患者，并让患者参与诊疗过程。

   英国著名的专栏作家约輸?伊尔曼提出了“专家型患者”的概念，并列出了相应的9条准则。 

   下面就是9条准则的缩写版。

   看病前先做好准备。写下自己的症状和担心的问题，并把这个字条带在身上。

   诚实，不自欺欺人。不要寄希望于这些症状会突然消失，延误就医是危险的。

    以礼待人。医生不是超人，他们只是努力把工作做好的普通人，愿意为那些以礼相待的人多做点事。

    尊重你的医生。没有人喜欢别人对自己的工作指手画脚。越来越多的患者想要医生按照他们从网上或大众传媒上所看到的信息给他们治疗。你可以用各种方法讨论所收集到的任何信息，但是，你要咨询你的医生，看他或她认为哪种治疗是适合你的情况。

    认真听。带一个笔记本，把医生说的要点记录下来。由于国情不同，在我国这么做的时候，最好先解释你的目的，并征求医生同意与否。

    不要害怕问问题。如果你对某些信息不太明白，你可以通过问问题来帮助医生提高交流技巧。

    寻求获得团队支持。可以询问医生与你有关的支持性团队的详细信息。在中国大陆地区，在三级医院这是难以做到的，只有在社区才可能提供这样的服务，如家庭康复指导、社区护士上门访视。

    询问第二个专家的意见。由于医生对疾病的理解程度不同，因此诊疗方案也会有差异。不要因为专家意见不同而“恨一个，爱一个”，没有一个医生会在主观上故意伤害患者。

    不要害怕去投诉，这是你的权利，但要注意礼貌。大多数针对医生的投诉，都是因为医生粗鲁的态度及与患者的沟通不畅造成的。

   就诊时间的长短是影响患者满意度的一个重要因素。但在有些地区，医院里基本上是人满为想，每位者的就诊时间大大缩短，医生没有时间与患者详细讨论病情，患者没有办法知情，而只有同意。这为医患矛盾埋下了种子。因此，有些患者就转向寻求私立医疗机构或特需医疗服务，在这些地方，就诊时间被患者“买下来”了。 

   越来越多的人认为，真正的知情同意是一种权利。如果这个权利被否认或被忽视，医疗诉讼就会发生。在中国大陆的法律中，除了《消费者权益保护法》中提到消费者有知情权外，没有专门的法律对知情同意作出具体规定。但患者不同于普通消费者，是否适用《消费者权益保护法》还有争议。英国的法律也有些不明确，但英格兰的 Sidaway案例和苏格兰的 Moyes案例是最近发生的。英国的法律还没有规定要实施完全的知情同意，但要求披露重要的危险性及对患者的问题要据实相告。泰姆珀曼爵士曾强调，提供给患者的医疗信息量不可能是统一一致的。当医生对患者隐瞒情况时，就可能会作出错误判断。但如果当患者获得过多信息，而医生由于缺乏医疗知识、偏见、个性使其没有能力正确评估各种可能性时，则同样会作出错误判断，欧洲关于人权新的立法的影响还有待进一步观察。自从“布里斯托尔案例”以来，大家的态度和看法有了很大的转变。这个案例讲的是两个心脏外科医生遭受了来自一位儿童患者家属的辱骂及羞辱的情况。尽管造成这种情况的部分原因是，由于他们在给孩子施行某种难度比较高的手术时其专业表现欠佳，但孩子父母的主要投诉原因则是医生在手术成功率方面不够公开和诚实。公众对于医生应诚实告知患者有关治疗的危险与益处的期望从来没有比这次高。令医生感到难堪的事实在于，这种没告诉布里斯托尔父母关于手术成功率方面信息的情况，在英国各地的许多医疗单位都存在。这些糟糕的经历突显了一个问题：要获得真正的知情同意困难重重。多数的同意远未经过知情。多数的宣传单或小册子都不行，有些很差，还有些根本毫无意义。数年前，英国北方的一家医院印制了很详尽的说明，包括各项已知的危险性、并发症和进行检查准备的细节等，但很快发现患者仍间着老问题。有人对此进行了研究，发现人群中只有1%智商比较高的人才能读懂这些宣传单。这说明，即使是有用的信息，如果不能以一种能够被人所接受的通俗方式表达，就是无用的信息。最近，英国另外一个北方医院在检查供白内障手术患者签署的同意书时发现，同意书的字体太小，以至于有1/3以上的患者看不清楚。医院获得知情同意的标准做法是把信息抛给患者，问题是这样的信息是统一不变的，而患者是各不相同的。基于每个患者对健康疾病的认知程度不同，同样的信息对不同患者的含义可能不同。对一位患者来说很容易理解的信息，而对另一位可能就难以明白。同意书的签字仅仅说明了患者对医生的信任，而不是他们真正明白将要对他们做什么及可能会发生哪些危险。

    在这方面，临床试验是真正令人担忧的领域，因为患者认为他们参与进行的试验都是安全的。最近，哈斯汀中心在美国的项调查显示，临床试验参加者并没有认真阅读同意书，因为他们认为另外会有人替他们细审其中的利弊。患者参加试验的主要动机在于试验比现有的其他方法好，个人可获益。许多接受询问的患者说，在看到同意书之前就已决定参加试验，因而也就不耐烦再去阅读它。可见，医生仍旧是具有相当影响力的人物，因此必须谨慎地运用这种影响力。

主审：杨秉辉

彼得·泰特，1968年毕业于纽卡索大学。作为一名全科医 生，在阿宾顿工作了30年。1976年至2003年期间，他还担任全科医学的教师，其中有8年时间担任全科医师培训项目课程负责人，在医患交流方面有着丰 富的教学经验。自1981年起，他被任命为皇家全科医学院会员资格考试考官，并自1996年起负责就诊录像部分的考试。2006年3月退休后被委任为考官 小组召集人。他曾主编《医患交流》和《新交流》（均由牛津出版社出版）。

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