随着社会的进步和医疗事业的发展，老龄化趋势严重，随之心血管疾病和神经性疾病发病率上升，致残率升高，进而对康复的需求日益增大。社区康复作为居民“家门口”服务的重要一环，对转入社区和家庭的患者在康复的可持续性上，有着非常重要的意义。社区康复中心亟需打造多元化康复服务新模式，致力服务于不同人群的康复需求，帮助患者进行功能康复，使其日常生活能力得到改善。
01 机构介绍
上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心创建于1986年，是全国示范社区卫生服务中心、上海市示范社区卫生服务中心、上海市中医药大学附属社区卫生服务中心、上海市中医药特色示范社区卫生服务中心、中国社区卫生协会培训基地、上海市全科医师规范化培训、上海中医药大学国际教育等多家社区实践基地，连续九届获上海市文明单位称号，是一家医教研全面发展的社区卫生服务中心。辖1个中心，1个分中心，7个社区卫生服务站所组成。中心总服务面积7.5平方公里，服务人口约10.43万，年门诊量60余万人次。中心始终秉持“以人为本，为民服务”的理念，不断提高医疗质量，打造服务品牌，尽职尽责为居民提供“六位一体”的社区卫生服务。
02 方案设计
中心全面打造社区康复中心，以“儿童脑瘫康复＋成人骨关节康复＋老年神经康复”三大板块为主，坚守“牵小手，扶大手，一起走”的服务宗旨，建立社区多元化康复服务新模式。通过医联体分级诊疗模式、专家团队下沉社区、爱心慈善机构交流合作等形式，不断优化康复服务内容，提高康复服务质量，让患者满意与放心。
03 项目内容
（一）牵线搭桥，推进“三大板块”发展
1.推进成人骨关节康复板块发展
为满足疼痛疾病患者的诊疗需求，提高社区医护人员对疼痛性疾病的认识和诊疗水平，带动基层疼痛门诊的发展，来自上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科的马柯主任专家团队下沉社区，在上钢社区卫生服务中心定期提供疼痛门诊专家服务，开展适宜社区的疼痛治疗技术，指导社区医务人员技能提升，争取在社区疼痛康复领域树立标杆。
2.推进老年神经康复板块发展
医院成立华山医院吴毅主任专家工作室，有效推动了优质医疗资源下沉，带动社区康复医疗服务能力与技术水平全面提高，通过医联体分级诊疗模式，让有需求的老年患者转入社区及家庭，通过社区门诊康复、住院康复、家庭指导等形式，使他们后续的康复治疗及指导具有延续性。
3.推进儿童脑瘫康复板块发展
作为复旦大学附属儿科医院儿童康复基地，通过基于目标达成管理的双向转诊流程，让辖区儿童可以就近享受康复治疗，也可通过绿色通道定期到三级医院复诊，保证康复疗效的同质化。
（二）抓住机遇，创建上海市示范性社区康复中心
为全面提升社区康复服务能力，让居民在“家门口”就可以获得适宜康复服务，促进康复功能全面融入社区卫生基本服务，中心经过多方面论证和经验学习，以骨关节康复和儿童康复为发展特色，从服务功能、场地设置、人员配置、设备配置、信息化建设、医联体对接、管理制度、经费保障、中医融合九个方面对照标准，顺利完成了上海市示范性社区康复中心的建设，并通过市级验收。上钢示范性社区康复中心建成具有里程碑式的意义，标志着上钢康复迈向一个新天地，同时也是发展新起点。建成后的示范康复中心更注重服务内涵建设，服务能级全面提升，能够满足社区居民多样化、多层次的康复需求，使更多患者获得“家门口”便捷、连续、智能化的康复服务。
（三）走进居民，讲科普知健康树新风
积极走进社区居民区，开展“讲科普、知健康、树新风”的活动。定期举办多学科联合开展的“健康大篷车进社区”“居民区义诊服务”“职场人健康宣教”“社区健康大讲堂”“公众号健康推送”等多种形式活动，向社区居民普及健康知识，增强健康意识，使人们养成良好的生活习惯，做自己健康的守门人。
04 效果评估
“儿童脑瘫康复”项目先后获得上海市“创新医疗服务品牌”和上海市“社区卫生特殊服务项目”荣誉称号。“成人骨关节康复”和“老年神经康复”在示范性社区康复中心创建后，蓬勃发展，康复服务人次大幅度提升，康复工作多次受到患者及家属的表扬和认可。康复三大板块，齐头并进，呈现多元化发展新趋势。
05 思考与讨论
（一）上下联动，打造品牌效应。建立与上级医疗机构合作的模式，通过专家下沉、新技术下沉，帮助社区医院制定标准化服务规范。充分发挥上级医疗机构的优势，带动社区医院开展新项目新服务，打造属于社区本身的服务品牌效应。
（二）变碎为整，注重长远发展。从点到线，再形成网格化服务，需要多方资源整合。社区康复需脚踏实地，稳扎稳打，不断提高医疗服务质量，让患者满意和放心。居民口口相传，才是硬实力。
（三）与时俱进，创新康复模式。随着信息化和智能化的飞速发展，康复模式由传统人力模式逐渐发展为康复智能化模式。智能化训练、趣味性游戏、多样性选择，不仅延续了康复治疗的可持续性，而且增强了患者对疾病恢复的自信心和能动性。紧跟时代发展，不断优化与创新康复模式，发挥引领作用，促进社区康复高质量发展。