全科医学的蹒跚20年:当时业界大部分人并不认可

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源文件发表时间:2011年06月30日 16:35:19
经典必须反复读
  全科医学的蹒跚20
  理想的全科(家庭)医生,是真的能够陪着家人走到底、能够给全家人做守门人的。连保险业都得认可。但是中国全科医生还远没有走到那一步
  “为促进学科发展和学系建设,经2011年5月9日医学部第11次部务办公会讨论,决定成立北京大学医学部全科医学学系。”5月11日上午,北京大学医学部副主任王宪在北京大学医学部全科医学学系成立大会上如此宣告。这个致力于创造世界一流医学教育事业的高等医学院校,已经开始以系的规格组建全科医学学科。
  自从首都医科大学1989年成立全科医学培训中心到现在,全科医学的概念引进中国大陆已经有20多年了,然而进展并不如意。在5月11日上午举行的北京大学医学部全科医学学系成立大会上,北京市卫生局副局长于鲁明就认为“全科医生现在非常模糊”,在他看来还需要进一步探讨的问题包括:全科医生应该培养到什么程度,哪些是全科医生应该承担的,全科医生该在哪个岗位参加工作,等等。现年50岁的于鲁明已在卫生系统工作了20多年,他对全科医生定位的困惑,正是全科医学曲折发展的真实写照。
  不过,全科医学的理念已经广为接受,北京大学医学部全科医学学系的成立就打破了“北医不做全科医学”的成见。“我们现在认识到(全科医学)确实不是一个高低贵贱的区别,而是一个分工,是专科分工里面另外一个重要的专科。”在5月11日上午的北京大学医学部全科医学学系成立仪式上,北京大学常务副校长、医学部常务副主任柯杨表示,“我们不是只定位于所谓的精英教育。”
  此种转变并非易事,与会者皆称“意义重大”。而全科医生的教育和培训工作,也已启动20多年,眼下各地纷纷提出要探索家庭医生式服务模式和双向转诊。这期间,全科医学走过了怎样的20年?
  通科医生,家庭医生,全科医生
  “全科医生的名字是从香港来的,我们跟着香港走。”62岁的首都医科大学教授顾湲是最早将全科医学引进大陆的学者,她在接受《中国新闻周刊》采访时认为:“所谓全科医生就是能够代表医生的原始状态,生活在老百姓中间,他是老百姓的一分子,并在别人有病痛的时候,能够帮助别人。”
  这种能够从事多种医疗服务的医生,被英国著名的医学杂志《柳叶刀》(Lancet)称之为general practitioner,即通科医生,简称为GP。上个世纪五六十年代,英国、美国、加拿大、澳大利亚等国又相继成立了通科医生的全国性组织。美国与加拿大,则希望通科医生能以一个新的面貌出现于公众的视野之中,遂将通科医生更名为“家庭医生”(family physician)。1969年,美国成立了全美家庭医学学会(ABFP),并成为美国医学会的第20个专业委员会,全科医学学科正式建立。
  地理位置优越而且医生收入特别高的香港,吸引了世界各地的优秀医生来此开业,因而竞争非常激烈。顾湲说,这些来开业的通科医生大都是在大学毕业后训练了7年的医生,水平很高,当时香港人想,既然英国不改GP的名称,香港也不能改,那就把中文名称翻译得更好听一些,改成“全科医生”了,“这意思是只要病人需要,我们都做,我们不做医院做的事情,那些高精尖的我们不做。”顾湲说。
  1986年起,香港全科医学院的李仲贤和时任世界家庭医生组织(WONCA)主席的拉惹古玛(Rajakumar)等人,先后访问北京并介绍全科医学,顾湲一路陪同。“他们觉得世界卫生组织推进的基层医疗发源地是中国,是受了中国合作医疗和赤脚医生启发,但是中国后来反而落后了,这样国外的同行觉得很遗憾,所以他们希望把这个专业学科引进到中国,而且认为对20世纪后半叶21世纪的人口谱系更合适。”回忆起当初引进全科概念时,顾湲承认当时医学界的大部分人和行政领导人并不认可,“觉得太超前了,国外的家庭医生是很贵的,只有富人才请得起家庭医生,他们认为30年之后再说吧,我们的GDP还那么落后。”
  不过,来京推广全科医学的人们最终在首都医科大学遇到了知音,1989年首都医科大学全科医学培训中心成立,并于当年11月在WONCA支持下举办了北京第一届全科医学国际会议。
1993年11月,中华医学会全科医学分会成立,标志着我国全科医学学科的诞生。
    家庭医生是方向
    1997年香港回归后,香港全科医学院更名为香港家庭医学院。“当时我们被问到改不改名,我们说不改名。”顾湲解释说:“一个原因是政府刚刚接受全科的概念马上改名不太好,还有一个原因就是我们也还没有做到家庭医生的高度,家庭医生真的是能够陪着家人走到底,能够给全家人做守门人的,保险业都得认可,我们还没有走到那一步。”
然而,顾湲在接受《中国新闻周刊》采访时认为,“全科”这个概念很容易引起误解,全科医生不是万金油,而是要能够解决很多问题,要在临床之外还得根据需要做预防、康复、社会、心理,“这个概念比‘全科’要宽得多,所以我想这个名字早晚都得改。”
    在顾湲以及当年一起投身于全科医学的人们看来,家庭医生的档次非常高,要求非常严格。比如,他们要学习刻苦并且终生不断地接受教育,每隔五六年就得重新考试,要跟上医学发展做合格的守门人,要能真正跟专科医生平起平坐,对各个专科都要懂,能够回答居民的各种问题,还得在需要的时候知道往哪里的专科转诊,还要能够监督别人的服务。
曾经在文革时期做过赤脚医生的顾湲相信,老百姓永远都需要这种贴近的服务。引进全科医学概念后,她和同事们利用一切机会普及全科理念,还做了许多试点。“我们每周有4天在下面,结果两三年之内我们培养的那些试点都火得不得了。”顾湲说:“那些试点的医生收入很快提高,他们特别高兴、特别愿意学习,我也很欣慰,给老百姓做了好事也给医护人员做了好事。”全科医疗和全科医学教育的试点,到1996年时已经在20多个省市地区相继开启,部分省市还分别成立了全科医学分会。
来自学界和基层的努力,终于在1997年获得中央层面的支持,这一年,中央政府提出“加快发展全科医学,培养全科医生”,一系列政策和文件相继出台。2009年3月17日通过的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出,要通过发展社区卫生服务和全科医学,解决老龄化社会带来的严峻的中国老年人口的保健和医护照顾问题。
    为此,国家发展改革委、卫生部、中央编办、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》,明确要在“到2020年,通过多种途径培养30万名全科医生,逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍”。
    “30万其实还是远远不够。”在引进全科医学20多年后,顾湲对全科医学的发展并不满意,她认为现在的政策并没有充分调动全科医生的主观能动性,真正对病人进行从生到死的家庭医生式的管理,也难以吸引更多的从业者,“也许五六年之后,随着医疗保险的推进,就能够真正下来一批高素质的主治医一级的医生,他们很容易把自己转变成家庭医生。”
    美国的家庭医学(全科医学)
    1969年2月8日,美国医学专业委员会和美国医学会医学教育委员会批准家庭医学为一个主要的资格证书委员会, 以此为标志,家庭医学在美国正式被确认为一个专业。
在此前10年,美国的不少医学院及社区中心设立了家庭和社区医学系。在美国家庭医生协会成立10年后,他们共颁发了2.8万张毕业证书。到上世纪80年代, 全美国136所医学院中83%以上设有家庭医学系,全美有317所医院作为家庭医师进修基地。医学生毕业后有21%选择并接受了家庭医疗住院医师训练。现在,家庭医学已成为美国第二大的医学分支。
美国家庭医学委员会是一个民间组织, 像其他所有的医学专业委员会一样, 其目的是组织专业考试以考评从业者在家庭医学这个领域的专业能力, 并根据考试成绩颁发专业资格证书。作为标准, 一个家庭医师应该经过3 年标准化的家庭医学实习后,掌握标准的专业知识和专业技能。由ABFP认证的医师被称为“有资格证书的医师”。
    按照美国家庭医学委员会(ABFP)的解释,家庭医学是对个人和家庭提供持续性和综合性卫生保健的医学专业。它整合了生物医学、临床医学和心理行为科学等多个专业, 其范围涵盖了所有年龄、性别、各个器官系统, 以及各种疾病。
    同一件事物在不同的社会历史条件下有不同的名称。全科医生、全科医疗和全科医学这些名称在一些欧洲国家被认可, 这是因为这些名称可以清楚地与当地的专科医生、专科医疗区分。而在美国、加拿大和澳大利亚等国,之所以称全科医生为家庭医生、全科医学为家庭医学, 则是强调其不仅对患者本人,而且还要对患者家庭负责。1991年,世界家庭医学会组织称,全科医生一词与家庭医生完全同义, 只是顾及欧洲国家的习惯而使用“全科”的概念, 同时也由于在这些欧洲发达国家解决环境卫生、传染病防治等社会共同性的问题已获成效, 医疗卫生保健已经明显转为以身心健康和个人、家庭及社区保健为中心的卫生服务。(安然)
    温家宝主持国务院常务会议决定建立全科医生制度审议并原则通过《戒毒条例(草案)》
    新华网北京6月22日电 国务院总理温家宝22日主持召开国务院常务会议,决定建立全科医生制度,审议并原则通过《戒毒条例(草案)》。
    会议指出,全科医生是综合程度较高的医学人才,主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务,被称为居民健康的“守门人”。目前,我国全科医生的培养和使用尚处于起步阶段,全科医生数量严重不足。建立全科医生制度,逐步形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍,是医药卫生体制改革的重要内容,对于提高基层医疗卫生服务水平,缓解人民群众“看病难、看病贵”,具有重要意义。
会议要求,到2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生;再经过几年努力,基本形成统一规范的全科医生培养模式和首诊在基层的服务模式,基本实现城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生,更好地为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。
    一要建立统一规范的全科医生培养制度。将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式,先接受5年的临床医学本科教育,再接受3年的全科医生规范化培养。
    二要着力解决当前急需与规范化培养周期较长之间的矛盾,近期采取多种措施培养合格的全科医生。对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师,按需进行1至2年的转岗培训。严格执行城市医院医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到基层累计服务1年的规定。
    三要改革全科医生执业方式。全科医生可根据需要多点注册执业,可以在基层医疗卫生机构全职或兼职工作,也可以开办诊所。推行全科医生与居民建立契约服务关系。加强全科医生服务质量监管,并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付挂钩。
    四要创新全科医生激励政策和方式。建立以按签约居民数获得服务费为基础的新激励机制,完善到艰苦边远地区工作的津补贴政策。拓宽全科医生职业发展路径,完善职称晋升办法。
    会议要求各地区、各有关部门加强组织领导,制定和完善配套政策,认真开展试点,逐步推广,积极稳妥地推进全科医生制度建设。
 
    会议审议并原则通过的《戒毒条例(草案)》对禁毒法规定的自愿戒毒、社区戒毒、强制隔离戒毒和社区康复等戒毒措施作了具体规定,以规范戒毒工作,帮助吸毒成瘾人员戒除毒瘾,维护社会秩序。
    不同于专科医生
    全科医生不同于平常我们称呼的专科医生,如内科、儿科、妇科等。
    通常所说的专科医生一般在综合性或专业大医院里执业,主要专注于专科疑难杂症的治疗和研究,有点像“医学科学家”。
    而全科医生一般在提供基本医疗卫生保健服务的机构执业,提供给老百姓的是基本医疗、公共卫生服务,即帮助老百姓看好大多数小病、常见病,并做好防病的服务,是老百姓身边的“医学服务者”。
    中国医学科学院(北京协和医学院)党委书记李立明指出,两者的培养模式不一样。我国专科医生的培养模式是临床医学本科教育,经过住院医师培训后,成为普通专科医生。
    全科医生制度要求,对医学人才实行“5+3”的培养模式,即5年的临床医学本科教育,加上3年的全科医生规范化培训,然后通过资格考试,才能作为全科医生执业。
    胡善联指出,这需要一种专门的学科培养模式,其培养过程比普通专科更加繁琐、严谨。目前,我国仅有少数院校开展了该学科的人才培养,处于起步和摸索阶段。
    全科医生不同于乡村医生,也不是过去的“赤脚医生”。他要了解的专业知识更综合,临床的技能要更加全面,管理的知识要更加丰富,善于利用少量的资源治好病。
    全科医生和专科医生应该互相协作。小病由全科医生在基层解决,大病由全科医生转给大医院专科医生解决。康复期病人回到社区,由全科医生提供康复服务。
    数量严重不足
    在不少国家和地区,居民已经享受着全科医生提供的医疗服务。据统计,目前,全科医生制度已在50多个国家和地区实施,数量占医生总数的30%60%
    随着城镇化、人口老龄化进程加快,我国农村、城市社区需要医疗服务的人口快速增加。同时,面对传染病和慢性非传染病并存的双重压力,心脑血管疾病、高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群数量的激增,全科医生制度的建立也已成为我国一项重要而紧迫的任务。
    但全科医生的发展现状和服务能力,却与迅速增加的需求和日渐重要的地位并不匹配。
    按照规划,我国全科医生的发展要实现“每万名居民有2至3名合格的全科医生”的目标。但记者从卫生部了解到,目前,我国社区卫生机构注册的全科医生人数只有0.73名/万人,也就是总数不到10万名,数量严重不足。
    同时,全科医生的发展还面临着教育和培养制度较落后、人才培养能力不足,待遇普遍较低、难以留住人才等瓶颈。受服务能力所限,目前尚难形成与大医院转诊、分诊的协作机制,也难以发挥分流看病人群的作用。

 

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