1月11日卫生计生委官网发布消息，国家卫生计生委、国务院医改办、国家发改委等部门日前联合发布《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，医生教育话题又被推到风口浪尖。本期特邀和睦家医疗的方玉婷，以家庭医生的视角，基于自身丰富的全科医疗经验，提出了发展我国全科医学教育、培养合格全科医生的想法和思路，期望与大家共享。
作为家庭医生和内科医生，方玉婷医师习惯以如下步骤解决问题：
了解历史。了解问题的形成过程，以利于问题的解决。
创建问题清单。该清单通常列出全面的内容，不但包括“主诉症状”，也包括其他可能相关或者即将发生的问题。例如，患上呼吸道感染的高血压患者的用药选择范围将会受限。
重点放在可解决的项目上，制定计划并进行重新评估，观察是否奏效。
以下是方玉婷医师对全科医学教育及全科医生培养的见解：
主诉症状：如何培养训练有素的合格全科医生
在中国，看病难、看病贵的新闻频见诸报端。据统计，中国2012年每千人医生数量为1.9。比较之下，英国为2.5，美国为2.8，新加坡为2.0（2013 年），韩国为2.1。由于中国在这一数字上与其他国家的差别不大，可见问题并非出在此处，而很可能是医生的过度专科化和全科医生数量的不足。针对这个问题，中国将培养合格的全科医生作为医疗改革成功的关键，并采取一系列措施增强基础医疗的职业吸引力。
根据已经公布的政策内容，中国在全科医生培训方面的改革重点包括以下：
●加强公共卫生服务中心建设，建立标准的社区卫生服务中心和诊所点系统。
●增加全科医生和社区卫生服务中心收入，吸引更多医生投身全科医疗事业。
●设置全科医疗患者报销机制，比如降低药物费用和增强专科医生的可及性，
提高患者问诊全科医生的意愿。
●培养专科医生全科医疗理念以便增加全科师资数量。
●提高全科住院医生数量和质量。
●通过教学法和社区医疗诊所轮岗，将全科医疗教育纳入医学院课程大纲。
目前，培养训练有素的合格全科医生的问题包括：
重点问题清单
（1）最优秀的医学院学生一般不参与全科住院医生实习项目。
向来自农村地区的全科住院医生提供奖学金，可能会留住人才，但是同样重要的是吸引中国最优秀的医学院学生参与竞争最佳全科住院医生的实习机会。
（2）全科住院医生实习项目培养的全科毕业生不全具备全科医生行医能力
产生问题的原因如下：
●缺少参与全科医疗实践的全科教员。
●住院医生实习期的评估授权有限，难以对住院医生的表现进行严格评估。
●轮转时看到的患者疾病种类不够广。
●全科住院医生实习期培训的全科诊所经验连续性有限。
●在全科医生培训项目较为完善的国家，全科教员通常作为全科实习生的提倡者、导师和评估员。中国缺少这样的全科教员，也因此难以提供能提倡全科的导师。既然如此，北医附属的全科培训中心显示，其实有雄厚教学基础与全科理念的专科教师们可以是好的临时方案。
●在大多数的教学医院，很难找到任何科室的“普科”，甚至于专科里还分专科。在英国，全科住院医生在心内科轮转时，会接触到心力衰竭、心肌梗死及心房颤动患者。曾经一位中国三甲医院的全科住院医生对我说，他在心内科轮转时，全部的时间都在心电生理室，没有管理过心力衰竭患者。
●杭州邵逸夫医院的住院医生项目的经验显示，在中国，3年的住院医生实习可以进行持续的全科诊所实习。
（3）全科住院医生和社区医生发展的无意阻碍。
产生问题的原因如下：
●教学医院在成立全科方面根深蒂固的错误观念，即“全科医生只能看小病”，全科被视为非学术科。
●在现有全科医生做好准备之前，全科医生的作用被过度扩展。
●原本为医院制定的医疗设施规章条例被用于诊所和辅助机构。
●对海外教育资源网站利用较少。
●医疗服务的区分。
●例如，卫生机构认为全科医生应进行公共健康管理。虽然公共卫生技能很重要，但国外的全科医生的标准评级显示，在临床实践中纳入公共卫生问题是一种高级技能，不是每位全科医生都能胜任。在中国全科医生项目发展阶段，可能更有效率的方式是着重培养全科医生对最常见问诊内容的处理能力，例如患儿护理和基础产前护理。一旦全科医生掌握广泛医疗能力，他们将更易进行社区与公共卫生的医疗活动。
●用药和检查限制阻碍社区卫生服务中心满足社区基础医疗需求。
难以设立和维持为医院制定的感染控制措施。许多社区不看发热患者，因为当地卫生部门规定发热患者就诊需要有特备诊室。一位见解深刻的上海社区卫生服务中心主任曾对我和同行的参观医生说，“没有理由不让社区卫生服务中心为发热的患者看病。非典患者可不是天天都有的”。如果全科医生没有机会诊断“普通”发热患者，那么异常疾病的早期诊断和协助发展公共卫生的任务对他们来说就更加困难。
要求未被证实有医疗效率。例如要求私人诊所雇佣高级全科医生或者有公共卫生资质的全科医生。
●台湾和香港具有更加完善的基础医疗设施与经验，来自这两个地区的信息有益于中国全科发展。有丰富资讯的国外网站，如美国国家医学图书馆网站Pubmed或疾控中心通常进不去或速度缓慢。
●许多城市会把结核、乙肝与自杀患者转到专科医院，导致全科住院医生对这些“常见病”不了解。实习经验的缺乏，使全科医生在促进公共卫生方面难以发挥有效的辅助作用。另外一个例子是疫苗。疫苗站因为有效地提供全民疫苗，导致大医院的医生很少给孩子下疫苗医嘱，导致连某些儿科医生都不了解国家疫苗计划，内科医生更没有接触过疫苗，也几乎没有给适当风险人群建议疫苗。同时疫苗站因为脱离主流医疗，只给“正常”儿童接种疫苗，早产儿与患慢性病儿童的接种通常被疏忽，给这些本来身体弱的儿童更大的负担。卫生部门可以考虑试点给有参与全科培训的社区卫生服务中心与三甲医院机会留住某些患者，设立全科门诊与床位，以便全科住院医生有效力地学习常见病处理。
可以尝试解决问题的方案
大多数复杂医学问题的解决方法是将问题分解为更小的问题，使之更易处理。
最优秀的医学院学生一般不参与全科住院医生实习项目。
解决方案：
●为优质医学院毕业的成为全科住院医生的学生提供经济资助。
●在中国顶尖医学院建立全科医学系，提高全科医学的地位。
全科住院医生实习项目培养的住院医生一般还不具备全科医生行医能力；存在全科住院医生和社区医生发展阻碍。
解决方案：
●鼓励教学医院成立基础医疗/全科医学科室，并配备专门的教师。
●试点强制性规定社区卫生服务中心解决90%的问诊，包括儿童疾病和慢性病问诊。刚开始可以有专科医生带全科医生接诊儿童与孕妇，而1～2年后让全科医生胜任。
●考虑将原本为医院制定的医疗设施规章条例在部分社区与私人诊所应用3年，以便汲取经验，从而对规章条例的影响进行再次审核。
总结
中国政府正着力提高基础医疗质量，鼓励全科医学的发展。然而，这其中存在很多复杂的问题。解决复杂问题的一种方法是将问题分解为更小的问题，然后逐个解决。在本文中，我列出了3个可能阻碍全科发展的原因，并提出了可能的解决方案。最后，如果敢于设想，通过完善的基础医疗原则和合理的规章制度建立有效的医疗体系，那么中国终将建立全世界所瞩目的医疗系统。